齐鲁医学ECMO在心脏辅助中的应用

1、ECMO在心脏辅助中的应用 罗新锦 阜外医院心外科ECMO在心脏辅助中的定位保留 不保留 ECMO 心室机械辅助装置 Dr. DeBakey 马修格林 40岁 英国 伦敦 配药师致心律失常性右室心肌病2011年6月9日，在剑桥帕普沃思医院耗资10万英镑安装 The SynCardia temporary Total Artificial Heart 新一代 CardioWest 全人工心脏全人工心脏重量不足0.17千克 控制装置放在体外的一个背包里，与配套的电池连在一起 CardioWest TAH 人工心脏的目标: 5年或更长时间的辅助生存率接近或超过心脏移植!东京女子大学 “Everhea

2、rt”可植入式人工心脏， 植入患者体内后，患者6个月存活率高达89% 一年存活率达83% 成效已经可以与心脏移植相匹敌!ECMO在心脏辅助中的定位ECMO在心脏辅助中的定位目前全世界有30余种机械循环辅助装置: 机械循环辅助装置 终末替代 中长期辅助 短期过渡 Aibcor TAH BVS5000 Thoratec VADAB5000HeartMate I & II BerlinHeart Impella PumpNovacor LVAS CardioWest TAH Jarvik 2000EverheartVentrAssistECMOECMO是其中一种短期心、肺辅助技术！ECMO在心脏辅助

3、中的定位 安装简便相对便宜心、肺辅助可用于婴幼儿优势ECMO的类型两类ECMO均是从静脉系统引出血流(蓝线所示)VA-ECMO 是将氧合血泵回动脉系统(左图红线所示)VV-ECMO 将氧合血仍泵回静脉系统(右图红线所示) ECMO的类型VV-ECMO静脉插管,可一处插管供氧能力中等存在再循环无直接循环辅助作用 -改善心脏氧供,增加心排 -改善肺循环,减低右室后负荷不影响肺循环血量,改善肺循环氧饱和度,有利肺脏功能改善 VA-ECMO动脉,静脉均需插管供氧能力高不存在再循环直接替代心脏做功肺循环血量明显降低,流速减慢,可能引起肺缺血和栓塞 VV-ECMO对心脏功能的影响 -无直接作用 -CVP和

4、脉搏搏动不受影响 -增加冠状动脉氧供 -降低右室负荷 VA-ECMO对心脏功能的影响 -降低前负荷 -增加左室后负荷 -冠脉供血主要靠左室射血 -心肌顿抑发生率高 ECMO的类型与2004年相比，2010年全国开展ECMO的医院数量翻番，ECMO治疗量增加2.5倍ECMO技术的应用与推广阜外医院自2004年起开展ECMO辅助治疗2005-2011年间 VA-ECMO救治 169例患者总的存活出院率 59.2% ECMO技术的应用与推广LUNGPUMP ECMO装置阜外医院ECMO辅助 VA-ECMO的应用范围心脏手术后严重心功能不全 心脏移植后 移植物严重失功急性心原性休克 总体 心脏术后 移

5、植后 急性心原性休克 病例数 63 42 10 11 男性 75% 69% 90% 82% 冠心病 26 19 2 5 心肌病 11 0 6 5 瓣膜病 13 12 1 0 先心病 7 6 1 0 其他 6 5 0 1年龄 (Y) 48.214.8 50.115.2 43.314.9 45.512.8体重 (Kg) 66.413.5 65.212.6 63.711.8 74.416.7辅助时间 (h) 12593.7 129.5108.5 125.739 107.768.5成功撤机 42 (67%) 30 (71%) 8 (80%) 4 (36%)成功过渡到HTX 6 (9%) 1 (2%)

6、1 (10%) 4 (36%)存活出院 40 (63%) 26 (62%) 8 (80%) 6 (55%)医院内死亡 23 (37%) 16 (38%) 2 (20%) 5 (45%)阜外医院ECMO资料 2005年2月至2009年4月 (18岁患者)阜外医院ECMO资料患者分3类： 心脏术后辅助： 42例 心脏移植术后辅助： 10例 急性心原性休克辅助： 11例平均辅助时间：5.0 3.9天 40例患者存活出院 存活出院率：63%院内死亡23例患者 死亡率：37% 主要死亡原因 多脏器功能衰竭（11/23） 心脏手术后不能脱离体外循环支持 可能发生率:0.5%-1.2% 第一次试停机不成功3

7、小时内决定是否辅助!成功脱离体外循环辅助, 但术后早期出现经药物或IABP治疗难以改善的顽固低心排 CI 1.8-2.0 L/(m2min) 动脉收缩压20 mmHg 成人尿量18岁患者 1992-2007E-CPR救治成功率趋势图Ann Thorac Surg 2009; 87: 778-785 成人E-CPR 作者 年代 病人情况 病例数 生存率Younger 1999 急诊室,多病因 25例 36%台大医院 2003 常规CPR不佳的心脏病 57例 32%台大医院 2006 急性心肌梗死后 30例 48%Ruttman 2007 低温创伤 25例 36%Megarbane 2007 IC

8、U, 难复苏病例 17例 24%阜外医院 2010 心因性 11例 36%成人E-CPR 作者 年代 病人情况 病例数 生存率波士顿儿童医院 2010 院内多病因 172例 51%洛杉矶 2011 院内多病因 31例 23%日本 2011 非院内病人 153例 26.7%台大医院 2012 院内多病因 54例 46%亚特兰大 2012 院内多病因 90例 56%儿童E-CPR E-CPR常规ECMO辅助: 力图通过心肺机械辅助来避免重要脏器出现严重的缺血损伤E-CPR 力图通过心肺机械辅助为已经经历缺血损害的患者尽量减少再灌注损伤带来的灾难性后果E-CPR的灌注策略应不同于常规ECMO辅助E-

9、CPR复苏后综合症中的脑损害及心肌顿抑目前均考虑是再灌注损伤的后果缺血再灌注损伤的两大机制 活性氧自由基 - 细胞损伤 钙离子细胞内流 - 线粒体通透性转运孔开放“3C”策略: Cool Clear Calcium free新生儿E-CPR ELSO (extracorporeal life-support organization)2011年 美国74个新生儿医疗中心调查E-CPR技术在53%的中心采用 实施E-CPR技术的新生儿医疗中心 82%的中心 在开始E-CPR时使用晶体预充液 77%的中心 常规采用低温策略 J Extra Corpor Technol 2011; 43(4): 2

10、36-244 VA-ECMO 的几点关注VA-ECMO置管方法的选择VA-ECMO的出血并发症VA-ECMO期间左心功能的保护ECMO时机的掌握ECMO团队的建设 VA-ECMO的置管中心置管法升主动脉-右心房操作复杂,安装及拆除均需要开胸辅助期间无法正常关胸,出血/渗血多顺行供血,上半身血液氧合不受自身肺功能的影响多用于小儿 外周置管法股动脉-股静脉 颈动脉-颈静脉操作简便肢体缺血等并发症逆行供血,上半身血液氧合受自身肺功能的影响常用于成人 VA-ECMO的置管A 引流管,自股静脉引回血液B 泵入管(灌注管),自股动脉泵回血液C 远端灌注管,自泵入管上三叉接出,插入股动脉阻断带远端管腔,保证

11、远端肢体供血 下肢缺血 7.9% 下肢筋膜切开术 4.8% ABC出血并发症VA-ECMO辅助后继发出血/心包压塞 再次开胸 发生率 26.7% 刘某：辅助106小时 5次开胸，1次开腹 痊愈 于某：辅助164小时 因出血开胸5次， 痊愈成人尽量不采用中心置管 小儿尽量闭合皮肤切口ACT控制适度 左心功能保护VA-ECMO辅助期间增置左心引流管IABP的联合运用 生存患者 死亡患者 例数 % 例数 % p值 病例数 26 16 ECMO开始前 有心脏停搏 2 7.7 8 50 0.003 无心脏停搏 24 92.3 8 50ECMO+IABP 有 8 30.8 7 43.8 0.51 无 18

12、 69.2 9 56.2ECMO+CRRT 有 4 15.4 8 50 0.03 无 22 84.6 8 50ECMO的时机与预后预测辅助时机在重要脏器出现不可逆的损害之前及时开始 台湾长庚纪念医院 Renal Failure 2004 10例ECMO， 5例 ECMO+CRRT 均死亡 5例 单独ECMO 1例死亡 本组： 12例 ECMO+CRRT 8例死亡 Is it possible to predict outcome in cardiac ECMO? Analysis of preoperative risk factors. 血乳酸水平 ECMO前：12.8 mmol/l 或 1

13、3.4mmol/l ECMO辅助后48hr：3mmol/l 死亡率 52%每日PRBC（血小板及红细胞）输注量ECMO辅助时胃肠道并发症（出血等）ECMO辅助时间延长 Treatment with VA-ECMO in patients with severe cardiac failure may save lives. It is, however, difficult to predict outcome. ECMO的时机与预后预测一般ECMO辅助72Hr以后才评估能否撤离辅助辅助5-7d仍无法撤离ECMO者评估是否改为VAD或准备HTX严重神经功能损伤，持续7d以上无意识恢复，则考虑中止辅助。每12Hr评估一次意识状态。常规运用床旁超声检查心脏功能的恢复情况ECMO的时机与预后预测E-CPR团队No-ROSCROSC建立ECMO 建立ECMO撤离观察20分钟Lancet 2008; 372: 554-561 台大