齐鲁医学DM与妊娠

1、糖尿病与妊娠2021/10/23 星期六1要点妊娠糖尿病的定义妊娠糖尿病母体、胎儿的影响妊娠前处理妊娠期处理临产及分娩后处理2021/10/23 星期六2分类妊娠DM：妊娠后半期，BC储备功能不足以平衡胎盘激素引起的IR所致。后果严重，死胎、巨大儿、产伤风险增加妊娠前糖尿病：2021/10/23 星期六3关注风险在胚胎发育和器官形成期，因代谢紊乱引起的自然流产和胎儿先天畸形的危险增加，伴有合并症的DM者，妊娠后期的胎盘血管病变对血流中氧和营养物质的供应会有不良影响。2021/10/23 星期六4妊娠前DM：有受孕愿望，极少数有禁忌症。母体、胎儿都有风险。伴发合并症：DR、DN、神经病变、非感知

2、的低血糖、高血压、高胆固醇危险因素：年龄、肥胖、不良生活习惯、吸烟、血糖控制不良。2021/10/23 星期六5母体风险评估： （和配偶一起讨论）White分级: 血糖控制良好：可以受孕A 单纯饮食控制血糖良好B 起病年龄20岁，病程10年C age1019岁，或病程1019年 D age10岁，或20年或背景性DR、高BP（无先兆子痫） R 增殖性DR，玻璃体出血F DN，尿Pro 500ng/DlR+FH存在动脉硬化、心脏病的证据T肾移植者2021/10/23 星期六6在A级以下，需胰岛素治疗。R、F、RF、H和T不考虑起病年龄和病程，但通常病程较长，出现一种合并症即升至下一个级别2021

3、/10/23 星期六7胎儿危险：先天畸形和流产：围新生儿死亡率占全部死亡率的15；DM母亲分娩的围新生儿死亡率3（普通人群1.5），50由于先天畸形所致，是新生儿死亡率过高的主要原因。最新报告： DM母亲婴儿畸形59（最常发生在妊娠第7周前），普通人群2。多发性畸形提示：“打击”发生在胎儿发育开始前4周的胚胎形成期与器官形成期（45W以后）。胚胎形成期发生的异常更严重，而且发生自然流产的危险增加。2021/10/23 星期六8要点妊娠糖尿病的定义妊娠糖尿病母体、胎儿的影响妊娠前处理妊娠期处理临产及分娩后处理2021/10/23 星期六9先天畸形因此，必须从妊娠前开始，并在妊娠后7周内始终控制好

4、血糖，以降低畸形发生危险。临床数据：最高 DM母亲分娩5个婴儿有3个畸形。15例DM分娩19个死婴HbA1c 8.5 畸形3.49HbA1c 8.5 畸形22.49% 自然流产率高2021/10/23 星期六10畸形分类： 排卵后妊娠尾部退化 3周脊柱裂、脑积水 4周无脑 4周心脏异常 56周肛门直肠闭锁 6周肾脏异常 5周内脏反位 4周2021/10/23 星期六11受孕前咨询：畸形风险23%受孕后咨询：畸形风险610%2021/10/23 星期六122.巨大儿、剖宫产正常W的SD第90分数 发生率28.5，正常组13.1巨大儿、产伤、低血糖、高胆红素血症、呼吸窘迫、RBC增高、肥厚型心肌病

5、几率增高母亲W高，胎儿W高母体的葡萄糖和营养成分通过胎盘传递给胎儿，引起胎儿胰腺增生和BC分泌胰岛素增加，合成代谢增加，脂肪蓄积增加；2021/10/23 星期六133.新生儿低血糖：发生率30妊娠中后期：血糖？母体FBG6.1mmol/L，婴儿中重度低血糖（ 30mg/dl）发生率18.6FBG6.1mmol/L，低血糖发生率40.6分娩后母体GS中断，而婴儿由于BC增生和INS水平升高引起的相对高INS血症依然存在，导致新生儿低血糖2021/10/23 星期六144.早产和围产期生存率早产儿率高，特别合并肾病、伴子痫或新生儿窘迫，有或无宫内生长停滞；F级或RF级，在妊娠34周前为25， 3

6、7周前50，分娩前宫内生长停滞和分娩后不同程度呼吸窘迫等合并症 发生率20。2021/10/23 星期六15母亲危险1.低血糖：40% 应加强监测，一旦发生低血糖，快速起效15克CHO快速起效，15分钟测血糖，可重复给15克CHO，直至症状消失或血糖水平80mg/dl。如无限制补充CHO可引发反跳性高血糖。 INS种类 基础、类似物缺乏在妊娠期的应用研究2021/10/23 星期六162.高血压慢性高血压先兆子痫子痫 20周后发生慢性高血压基础上，先兆子痫子痫 妊娠高血压140/90mmHg ADA目标:130/80mmHg终点事件： 母亲蛋白尿，剖宫产、胎盘早剥 胎儿围产期死亡、早产、 宫内

7、发育停滞或监护病房2021/10/23 星期六17妊娠期合并症肾病：妊娠状态是一种高通量内环境GFR升高，4060妊娠后几周尿排泄增加，产后周达高峰受孕前6月开始卡托普利治疗，停经和尿检阳性停用，可持续降低整个妊娠期的蛋白尿。2021/10/23 星期六18视网膜病变妊娠使DR加重的危险，HbA1c水平DEPS发现：DR二级阶梯式进展 DM妊娠 10% 发展为DR 轻度非增殖 DR -20%有新进展 中度 55% 有新进展 进展为增殖性DR危险 - 轻度患者 6% 中度患者30%妊娠组进展风险为1.63倍 强化INS常规组2.42倍2021/10/23 星期六19妊娠前糖尿病的处理孕前到专科咨

8、询治疗母亲和胎儿风险评估：血糖值，眼底检查， 肾功，血脂，心功能评估等叶酸减少神经管缺陷风险代谢目标：FBG 80-110mg/dl HbA1c7%2h100-155 mg/dl个体化营养饮食治疗：高血压 蛋白尿 血脂 妊娠前停用ACEI ARB2021/10/23 星期六20妊娠前糖尿病治疗 血糖的检测 至少4次 尿KET 代谢值FBG 70-106mg/dl 1h 100-155 mg/dl 2h 90-103 mg/dl Ket(-) HbA1c6% 762021/10/23 星期六21胎儿的监测1521周 三维扫描评估，N管缺损，先天畸形18周 胎儿径线的测量。2022周筛查心血管的缺

9、损。28周 胎儿生长，羊水量后3个月 胎儿监测36周 每周一次的物理检查, B超通常38周，正常年龄大小可等到40周，肺成熟度，大小，宫径成熟度2021/10/23 星期六22临产和分娩根据产科指征：胎儿W、DR活动，决定分娩方式。大多产科方案，在4041周分娩。 睡前NPH如常注射，待产日晨NPH减量至1/3或停用NPH改为短效。 胰岛素泵。 当产程延长时，5GS100-125ml/h,防止饥饿性酮症。 如有先兆子痫，担心容量负荷过多 10GS 50ml/h，除非纠正母亲严重低血糖，不可给予冲击量GS 。 母亲血糖升高-新生儿低血糖，低氧血症和酸中毒危险2021/10/23 星期六23产后的处理胰岛素剂量减量，1/31/2 产后2周 血糖 胰岛素需要量稳定 2-6周就诊 1. 对血糖精细调整 2.处理并发症 3.复习资料:眼底、尿A、甲功、HbA1c重新评定 哺乳期口服ACEI 是安全的 产后2月OGTT 75gGS2021/10/23 星期六24婴儿:新生儿代谢综合症经历了连续喂养方式的禁食-喂养方式的生理转变，婴儿在出生后第一次哺乳前的几小时内发生低血糖的极大危险 。 大