肿瘤影像与放疗头颈喉癌

1、肿瘤影像与放疗头颈喉癌从这里开始喉癌的专贴。喉器官太精细了，还得先从解剖入手。先看个大概貌 再来了解一下声带的运动：外环杓肌一拉，声门收紧;后环杓肌一拉，声门展开。这玩意儿太精妙了。 来个活体上鸟瞰图 正常喉部CT：左图为会厌尖部层面，右图为舌骨层面：H为舌骨; SM为下颌下腺; 花号为会厌溪; 曲线箭头为舌会厌韧带; 点号为喉前庭; 长箭头为咽会厌襞。 正常喉部CT：左图为甲状软骨上部层面，右图为甲状软骨层面左图中：黑箭头为甲状软骨; 花号为梨状窝; 小白箭头为会厌; PES为会厌前脂肪间隙，其靠外的间隙为声带旁间隙; 长白箭头为杓会厌皱襞; 曲线箭头为含气的前庭尖。右图中：曲线前头为甲状上

2、切迹; 小黑箭头为甲状软骨; 长黑箭头为甲状软骨上角。 正常喉部CT：左右分别为假声带和真声带层面左图中：三个小黑箭头为甲状软骨钙化;长黑箭头为骨化的甲状软骨; 小白箭头为甲状软骨;在这一层的声带旁间隙可见到一些稍高密度的东西，它们应该是喉内肌和塌陷的喉室部分（长白箭头）。正常喉部CT：左右分别为假声带和真声带层面右图中：声带旁间隙明显小于上层（长白箭头），后方与下咽环后区的前粘膜下脂肪层相连续（小黑箭头）。A为杓状软骨; C为环状软骨板; 长黑箭头为下咽粘膜; 小白箭头为下咽环后区的后粘膜下脂肪层; 曲线箭头为咽缩肌。 声门下层面：C为环状软骨弓，环状软骨部分骨化，长黑箭头为非骨化部分; 小

3、黑箭头为甲状软骨下角;小白箭头为后甲杓肌，它一拉动声门便打开的那块肉。 T3左侧声门癌：左图，真声带层面，左声带增厚并轻度强化，肿瘤达前联合，左声门旁间隙饱满。左杓状软骨明显硬化改变，而左甲状软骨板似乎也有点硬化改变。右图，声门下层面，左侧强化的软组织增厚。注意左侧杓状软骨弓轻度硬化（曲线箭头），注意声门下左前内侧表现有轻度强化，可能有少许喉外侵犯或是瘤周的炎症改变（长白箭头）。 还是上例患者，假声带层面。图示左侧声门旁软组织影，沿着甲状软骨（长白箭头）浸润。小白箭头为非骨化的甲状软骨而并非肿瘤，周围的骨化可能为正常变异改变。这个患者做了半喉切除术，术后病理提示为鳞癌侵及声门上、下区域，但没有

4、明显的喉外侵犯的证据，而杓状软骨只有小的局灶性浸润，其它的软骨改变均为炎症性改变。 左侧声门癌：上图横断增强像见肿瘤破坏左甲状软骨板，喉旁软组织受侵下图为冠位重建，声门和声门上（小白箭头）。喉外受侵（长白箭头），从这个图还可见到肿瘤也可以通过外侧环甲膜外侵（黑箭头）。 右侧T3声门癌：见右侧真声带增厚强化; 右侧杓状软骨硬化; 甲状软骨前端在破坏，代之以强化的组织。这个患者做了根放，并获得了长期的肿瘤控制。 声带前部癌：左图见真声带较下表面和前联合轻度强化增厚影。右图见声门下区软组织增厚; 通过环甲膜喉外侵犯。 左侧T3声门癌：左图见，左侧真声带明显增厚，肿瘤达前联合和后联合。左杓状软骨硬化改

5、变。右图，杓会厌皱襞层面，可见继发的充液的喉囊肿改变（箭头），右侧声门旁间隙充气的小室。这个患者经历了全喉切除，病理证实为鳞癌侵及前联合并侵及到右侧真声带，左侧杓状软骨受侵。 这个患者就麻烦了。左图见真声带层一巨大肿块，侵及甲状软骨及向右前外侧喉外进展，后方侵及双侧的下咽。右图见声门下区广泛受侵，环状软骨破坏，喉前软组织受侵，双侧甲状腺受侵，右侧下咽环后部受侵。 左侧声带癌喉前进展：声门上层见喉前软组织一巨大含液边缘强化的液腔改变，占据了前侧的带状肌。原发肿瘤在哪，见下贴。 续上贴：上图，真声带层见左真声带肿块，并可见上层液腔扩展到这一层了。下图，可见甲状软骨前端破坏，原来声带肿块是从这儿突破

6、向前的; 左侧杓状软骨硬化改变。 声门上舌骨上会厌：上图为舌骨层面，可见会厌增厚强化，会厌前和旁间隙浸润，左侧杓会厌皱襞受侵。梨状窝上部受侵不能排除。下图为会厌游离缘，左侧会厌顶端截断，前庭和下咽后壁受侵 还是上面的这个患者，稍上一层面：侵及舌根和后外侧下咽，其外面似乎可见受侵的淋巴结。 声门上舌骨下会厌：舌骨下会厌含有小孔，肿瘤由此孔容易进入会厌前间隙，再由此向上侵及前庭和舌根，或向下侵及会厌柄。前联合和舌门下进展很少见，除非到了很晚期。有时会侵及杓会厌襞和假声带，而侵及真声带大多数为晚期了。这是一例声门上-舌骨下会厌鳞癌：左图，舌骨下会厌增厚强化改变。右图为下一层，肿瘤沿着会厌和会厌前间隙

7、（长箭头）向下浸润，左后外侧的杓会厌襞（小箭头）受侵。 续上面的那个病例：左上图示假声带受侵。左中图示喉室入口层面，肿瘤正好进展到前联合和真声带，左侧甲状软骨硬化改变。左下图为真声带层面，除可见左杓状软骨硬化外，无其它异常发现右上图冠状位可见肿瘤侵及整个左侧声门旁间隙，靠近并轻度占位真声带上缘，右侧真声带及喉室正常右下图矢状位可见舌骨下会厌肿瘤正好下达前联合，长箭头所示为真声带。 配上页文字这个患者表现为声嘶，诊断为假声带鳞癌：上图示右侧声门旁间隙受侵，位于假声带层面，肿瘤侵及会厌前间隙下部。下图冠位重建图可见假声带肿块，可见正常真声带。 声门下癌较少见，常常侵及真声带，所以诊断时较难辨别是来

8、源于专门还是声门下。声门下癌常侵及双侧或四周。环状软骨较早受侵。喉外受侵、通过环甲膜向前或向下达气管较常见。这是一例声门下喉癌：上图见声门下软组织增厚，伴双侧、向后沿声门下壁进展。喉外播散达环甲膜（长白箭头），中间低密度结节可能为坏死的喉前淋巴结。下图见上图向上9mm层，可见肿瘤侵及双侧真声带。可见甲状软骨骨化改变，可其左前方缺损区（小箭头）可能为骨化区的溶解破坏。 配上页文字这张图说明了喉癌的原发肿瘤容积与根放局控失败的关系。-From Hermans et al. 前面很有几张片子中可见到喉软骨的改变。影像表现异常最常见的是杓状软骨，其异常多为硬化改变，而这种异常表现与其较差的局控并未发现

9、有什么相关性，可以说这种异常并不能成为重要的预后因素。大多数的杓状软骨硬化在其骨化后的骨髓中并无癌侵润，如此，对于大多数CT表现有孤立的杓状软骨硬化患者，放疗治疗的有效便不难理解了。-The cartilage most often showing abnormalities is the arytenoid cartilage; usually this cartilage appears sclerotic. An abnormal appearance of this cartilage was not found to be associated with poorer local c

10、ontrol, and may be unimportant in terms of prognosis. The majority of sclerotic arytenoid cartilages do not contain tumor within ossified bone marrow, which can help to explain why radiation therapy is efficient in a large percentage of patients with isolated arytenoid sclerosis on CT. 放疗后的结构改变有时很难与

11、复发情况辨别，我们有必要了解影像上这些区别。在开始放疗2周后深部软组织开始有一个急性炎症反应。由于小血管和淋巴管内皮细胞的脱落所致的通透性提高，表现组织间质水肿。这个急性期后随即出现进展的结缔组织增厚。可见内皮细胞增殖，最终导致这些管腔的完全阻塞。静脉和淋巴管引流的下降会进一步加重间质水肿，而这种间质的水肿也可以通侧枝和淋巴隙而有所减轻。这些放疗后改变在CT和MRI上的变化取决于放射剂量、受照容积和疗后的时间长短。这些变化的影像表现包括：1. 皮肤和颈阔肌增厚2. 皮下脂肪层的网格化3. 大腺体体积缩小并强化增加4. 淋巴组织的萎缩5. 咽壁增厚并强化增加6. 喉结构增厚并且会厌前间隙和声门旁

12、间隙中的脂肪组织密度增高。这些改变在放疗后的最初数月表现明显，随着时间而消失。注意的是我们在看片子时要注意其对称性，除非是不对称野的照射。 T3N0声门上喉癌，放疗前和完成放疗后3个月的前后CT对比：图a、b为同一层，为舌扁桃体层。对比a，图b表现有：颈部脂肪组织弥散性密度增高，会厌游离缘增厚，颈阔肌增厚（曲线箭头），并且口咽壁可见，咽后轻度水肿。注意下颌下腺体积减少密度增高。长白箭头所指为舌扁桃体，放疗后体积减小。图c、d为声门上同一层。图c所见巨大声门上肿块，浸润会厌前间隙和右侧声门旁间隙。正常左侧前庭。放疗后的图d可见肿瘤消失。声门旁间隙脂肪密度增高，似乎在前瘤床区更明显一些。下咽壁增厚

13、并强化增强。 声门癌放疗后2年复发，激光手术切除前后对比：左图可见右侧增厚强化肿块。右图为激光手术部分声带切除术后7个月复查，右侧真声带前半部手术缺损区，未见复发征象。 放疗后复发的影像监测：象前述的鼻咽癌一样，放疗结束后3-6个月最好摄基线CT片，其意义自然明白。有研究发现，早期的其线片表现能预测患者的放疗后的长期局控疗效，其采用3分积分法分类，分越高越差：1分=预期的放疗后表现，比如原发肿块的完全消失，喉及下咽组织基本对称性;2分=局块最大径小于1cm，有或无不对称的喉组织改变;3分=局块最大径大于1cm，或肿瘤体积减小低于50%。下面将有一些图示说明。 放疗前后的对比影像：图a：疗前为T

14、2声门上鳞癌。表现左侧杓会厌襞受侵。左侧颈内静脉旁见一肿大淋巴结。图b：放疗后3个月。临床检查发现明显的喉水肿但无肿瘤迹象。摄此CT发现声门上增厚的软组织，左侧杓会厌襞更明显，而且其密度也稍微比周围高些。这种非特异性表现，按上述标准积分为2分，警示要进一步密切随访。图c：放疗后9个月。临床检查尚可，而CT表现有左侧杓会厌襞更明显的强化，报告中提示怀疑复发。再行直接喉镜并未发现粘膜异常，活检也是个阴性结果。图d：放疗后1年。除了增加的普遍性喉部水肿外，杓会厌襞强化灶已进展至左侧声门旁间隙。可见到左侧小淋巴结坏死。CT后行直接喉镜，见杓会厌襞坏死组织结节，活检后提示鳞癌。患者在后来的7个月死于局部区域进展。接上页这一例放疗后6个月，临床检查怀疑复发上图CT示会厌前间隙一低密度结节物，报告为肿瘤坏死灶。做了活检也是阴性。下图PET示轻微浓聚。病人最后还是做了全喉切除术，术后病理证实为鳞癌复发。这说明，有时候活检难以取到粘膜下的复发灶;PET有时