肾内科问诊思路

1、肾内科问诊思路问诊要点诱症伴查治诱似易实难不一定很快问出症发生开展性质程度频率加重与缓解因素伴最难的局部按疾病询问难按系统询问易查体格检查辅助检查治治疗经过治疗方案治疗效果水肿组织间隙液体过多全身性局部性问诊要点诱症：部位起始、开展 速度 可凹 程度 问诊要点伴：心脏心悸、胸闷、乏力、活动后 气促、夜间阵发性呼吸困难 肾脏尿量尿色、夜尿增多、腰 疼、头疼、视物不清 肝脏食欲下降、厌油、黄疸、呕 血、便血 内分泌食欲下降、反响迟钝、畏寒、情 绪低落问诊要点查：心脏心界、心率、心律、肝颈回 流征、颈静脉 肾脏血压、肾区叩痛 肝脏黄疸、肝掌、腹壁静脉 内分泌面色、毛发、心率问诊要点查： 肝酶 白蛋白

2、 尿常规 肾功能血色素 甲状腺功能问诊要点治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它水肿心源性肝源性肾源性营养不良内分泌起始部位下垂部位足部胸腹水眼睑或足部足部胫前眶周可凹性是是是是否胸腹水常见很常见可见常见少见发展速度缓缓急缓缓伴随症状心脏增大肝大颈静脉黄疸肝掌腹壁静脉高血压尿量皮下脂肪体重畏寒反应迟钝心动过缓辅助检查肝酶白蛋白尿常规肾功能血色素白蛋白甲状腺功能诊断思路病史、病症、体征、辅助检查哪种临床综合征肾病综合征肾炎综合征遗传性原发性继发性有无并发症病因病理诊断病理诊断急性急进性慢性急性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎()儿童多于成人病因A族溶血性链球菌病理：免疫荧光：、C3颗粒

3、状沿毛细血管壁和/或系膜区沉积光镜：毛细血管内增生性肾小球肾炎电镜：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物临床表现及实验室检查上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后13周起病临床表现急性肾炎综合征重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭实验室检查尿常规：尿增多、尿蛋白+、管型肾功能：一过性升高补体C3下降，8周恢复正常鉴别诊断与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别肾病急进性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾炎又称膜增生性肾小球肾炎狼疮性肾炎 过敏性紫癜治疗及预后一般治疗治疗感染灶对症治疗利尿消肿：利尿剂控制高血压防治心脑合并症透析治疗预后良好 8周内恢复急进性肾小球肾炎 ()定义：肾炎综合征肾功能快速、进展

4、性恶化终末期肾衰早期诊断，积极治疗病理特征：新月体性肾炎 50% 肾小囊面积大新月体 50% 占肾小球比例临床表现急性肾炎综合征50%少尿、无尿；1/3 ；3/4高血压 I型 型 型人群特点青年男性青中年中老年男性多系统受累情况少见取决于原发病多见自身抗体抗抗体可有、循环免疫复合物等预后最差二者之间较好治疗诱导缓解强化免疫抑制治疗甲基强的松龙冲击： 50010003，13个疗程；口服强的松1，逐渐减量细胞毒药物：环磷酰胺口服或静点；霉酚酸酯血浆置换：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次； I型首选、型伴肺出血维持缓解口服强的松1，逐渐减量细胞毒药物：环磷酰胺口服或静点；霉酚酸酯、硫唑嘌呤等慢性

5、肾小球肾炎慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终开展至慢性肾衰竭肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功能损害临床表现的不同形式隐匿起病，慢性进展水肿为主，肾炎综合征伴或不伴高血压突出，下降急性起病，病情迁延慢性进展，急性加重诊断与鉴别诊断诊断肾炎综合征，病程迁延除外继发性及遗传性肾炎鉴别诊断继发性肾小球肾炎遗传性肾炎：综合征高血压肾损害慢性肾小球肾炎高血压肾损害发病年龄青年中老年高血压病史无，或与肾病同时发生，或晚于肾病发生 10-15年临床表现肾炎伴/不伴肾病综合征夜尿增多蛋白尿肾小球性，多为中等量以上肾小管性，少量血尿多见少见肾小管功能多正常浓缩功能受损肾功能进展进行性缓慢治疗

6、控制高血压治疗原那么达标：蛋白尿124h，125/75以下 蛋白尿124h，130/80以下不宜过低：平均动脉压90防止血压波动合理选择药物治疗方法非药物治疗：生活方式及饮食调整药物治疗：首选治疗较少尿蛋白，延缓肾功能进展，双倍剂量限制蛋白质及磷摄入60起优质低蛋白，-酮酸低磷饮食：600800免疫抑制治疗防止肾损害因素感染、劳累、肾毒性药物等其它：他汀类降脂药隐匿性肾小球肾炎无病症性血尿和或蛋白尿 单纯血尿 无病症性蛋白尿：尿蛋白12周6月不缓解主要治疗糖皮质激素糖皮质激素副作用水钠潴留感染高血压类固醇性糖尿病综合征消化性溃疡骨质疏松、股骨头坏死精神兴奋主要治疗细胞毒药物用于“激素依赖型或“

7、激素抵抗型的患者，或特殊病理类型者与激素配伍应用一般不作为首选或单独治疗用药种类：环磷酰胺、环孢素A、霉酚酸酯氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱等少尿少尿的定义无尿的定义问诊要点诱症：尿量 夜尿 排尿 速度 缓解问诊要点伴：一般口渴、饮水习惯 皮肤大汗、水肿、腰疼 消化呕吐、腹泻、腹胀、肝区疼 痛 心脏 喘憋、胸闷胸痛 问诊要点查：皮肤干涩、水肿、黄疸 呼吸啰音，胸腔积液 心脏血压、心界增大 消化压痛、反跳痛 肾脏肾区叩痛 问诊要点查： 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能肾小管功能 血常规 问诊要点治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它少尿的诊断思路肾前性肾性肾后性有灌注不良的诱因尿常规大致

8、正常肾小管功能尚可纠正原发病迅速恢复尿常规表现多样肾小管功能异常恢复困难完全无尿罕见突发突止有尿路梗阻表现大量蛋白尿少见恢复时间数日-2周与鉴别诊断肾衰竭病史B超指甲肌酐血色素和钙急性肾衰竭急性肾小管坏死 临床表现-典型分期少尿期( )多尿期( )恢复期( )少尿期-尿量减少尿量减少少尿() 400无尿() 500天常见于肾毒性药物的应用腹部大手术后心脏直视手术后意义合并症感染心血管并发症上消化道出血与肾前性鉴别与其它鉴别与肾后性鉴别与肾小球性鉴别与肾间质性鉴别1.休息、饮食调整、营养支持2.水平衡的维持:量出为入 急性肺水肿,高血钾, 高分解,无尿2天或少尿4天 3-21.4， 442，治疗

9、控制原发病或致病因素少尿期治疗 补液量=尿量2/3治疗控制原发病或致病因素少尿期治疗多尿期治疗 随访 勿用伤肾药物治疗控制原发病或致病因素少尿期治疗多尿期治疗 恢复期治疗预后与以下因素有关原发病根底肾脏病年龄诊治早晚 合并症预防及早去除诱因合理使用抗菌药合理使用造影剂利尿血管扩张剂 其它：、钙拮抗剂等关于慢性肾脏病的定义慢性肾脏病 , 其定义为: 肾脏损伤(肾脏构造或功能异常) 3月，可以有或无 下降。肾损伤指标: 包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常；病理学检查异常； 601.73m23月无论有或无肾损害证据 符合上述两项标准中的任一项即可诊断。的临床分期分期说明(.1.73m2)1肾损害

10、，正常或902肾损害，轻度 60-893中度 30-594重度15-295肾衰竭15慢性肾功能衰竭病因：任何泌尿系统病变能破坏肾的正常构造和功能者均可引起肾衰最常见的原因：国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病 、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾临床表现早期：根底疾病、氮质血症、无临床病症晚期：逐渐出现尿毒症病症，表现为全身各系 统、器官损害病症水、电解质和酸碱平衡失调水、钠平衡失调：常表现为水钠潴留 致水肿、高血压和心力衰竭体液丧失时，易发生血容量缺乏 体位性低血压和残肾功能恶化水、电解质和酸碱平衡失调钾平衡失调：增加肾小管泌尿和肠道

11、钾排泄，保持血钾正常高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停水、电解质和酸碱平衡失调酸中毒：酸性物质潴留肾小管分泌氢功能缺陷小管制造4+能力下降 特点：血3-浓度下降表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、无力、甚至昏迷、血压下降水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调低钙：活性3合成障碍高磷：肾小管排磷减少后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进心血管和肺病症高血压钠水潴留肾素增高心血管和肺病症心力衰竭：与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关临床表现与一般心力衰竭类似对药物治疗效差，但透析有效心血管和肺病症心包炎与尿毒症或透析有关加强透析有效心血管和肺病症动脉粥样

12、硬化与高脂血症和高血压有关冠心病是主要死亡原因全身动脉均可硬化心血管和肺病症呼吸系统酸中毒：呼吸深而长尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼症透析有效血液系统贫血：生产减少造血源料缺乏红细胞寿命降低尿毒症毒素对骨髓抑制作用慢性失血出血倾向出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血胃肠道病症食欲不振恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血肾性骨营养不良原因：1,25()2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症其它神经、肌肉系统

13、异常皮肤瘙痒和色素沉着内分泌功能失调易并发感染代谢功能失调诊断促使肾功能恶化因素血容量缺乏感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压高钙血症治疗治疗应包括三个方面治疗根底疾病和使肾功能恶化因素延缓慢性肾衰措施并发症治疗肾替代治疗治疗根底疾病和使肾功能恶化因素治疗某些活动性根底疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎纠正恶化因素：纠正水、电解质和酸碱失调补充血容量控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停用肾毒性药物延缓肾衰措施明确有效的措施不多饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生营养不良限制蛋白质：轻度早期病人可应用高热量摄入其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水必须氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必须氨基酸 并发症治疗水钠失衡限盐、限水、利尿、加强透析高钾治疗：非常重要寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：10%葡萄糖酸钙20静脉注射5%碳酸氢钠100静推5050-1006-12U静脉滴注透析准备并发症治疗代谢性酸中毒不严重时口服碳酸氢钠严重时静脉补充5%碳酸氢钠需注意酸中毒