肺血管炎诊断和治疗进展

1、肺血管炎诊断和治疗进展血管炎性疾病血管壁炎症和坏死可以累及动脉、静脉和毛细血管分类： 原发性血管炎（原因不明的血管炎） 继发性血管炎肺脏是最常累及的器官之一 肺血管炎病因 1988年Strauss病因不明具有明显临床、形态学的综合征肺部受累Wegener肉芽肿 变应性肉芽肿性血管炎(CSS)结节病Goodpastures综合征原发性肺动脉高压病因不明具有明显临床综合征和非特异性动脉炎肺部受累类风湿性关节炎系统性红斑狼疮干燥综合征外源性过敏性肺泡炎感染所致血管炎重叠性疾病特发性肺小血管炎 1994年Jennette抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎 包括：韦格纳肉芽肿 （Wegener granul

2、omatosis）显微镜下多血管炎 （MPA）变应性肉芽肿性血管炎 （Churg-Strauss syndrome）ANCA相关性肺小血管炎诊断困难多方面以及易变的临床主诉和一些常见疾病的症状体征的重叠，如感染、肿瘤、肺栓塞以及结缔组织疾病血管炎发病率低(20100/1.010e6）警惕！弥漫性肺泡出血急性肾小球肾炎肺肾综合征上呼吸道变形或溃疡影响学上的空洞以及结节影隆起性紫癜性病灶 多发性单神经炎 多系统病变 Update in the Diagnosis and Management of Pulmonary Vasculitis* Chest 2006;129;452-4651.弥漫性肺

3、泡出血咯血缺铁性贫血影响学暂时性弥漫肺泡浸润CO弥散增加灌洗液中大量红细胞和含铁血黄素巨嗜细胞1.弥漫性肺泡出血（DHA） 伴有毛细血管炎的DHA ANCA相关性肺小血管炎 不伴有毛细血管炎的DHA单独的肺毛细血管炎无系统性血管炎孤立性寡免疫肺血管炎ANCA阴性的肺小血管炎 2.急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（占肾功能不全5）鉴别诊断ANCA相关性小血管炎孤立性寡免疫肺血管炎SLEGoodpasture综合征IgA肾病3.肺肾综合征伴有毛细血管炎的DHA 急性肾小球肾炎需鉴别： ANCA相关性血管炎 Goodpasture综合征 SLE4.上呼吸道变形或溃疡反复鼻窦炎排除感染、变态反应以及解剖

4、结构异常合并鼻窦溃疡、软组织和骨破坏 需排除ANCA相关性小血管炎5.空洞以及结节影大多数ANCA相关性血管炎胸部影像学无特异性结节和空洞需引起注意韦格纳肉芽肿55 70%结节35 50%空洞5.空洞以及结节影6. 隆起性紫癜性通常预示着小血管性皮肤血管炎常见于：药疹ANCA相关性小血管炎结缔组织性疾病肿瘤感染混合性冷球蛋白血症 6.多发性单神经炎ANCA相关性血管炎累及中枢神经较少见 外周神经病变最为常见的是多发性单神经炎 临床表现随受累神经的走行而异 突发的足下垂以及腕下垂引起注意8.多系统病变眼、耳病变皮疹关节炎鼻窦病变急进性肾炎肺部病变单神经炎ANCA相关性肺小血管炎 定义韦格纳肉芽肿

5、 （WG）病因不明的中、小血管坏死性肉芽性炎性疾病。具有三联征：上和（或）呼吸道坏死性肉芽肿血管炎、肾小球局灶或弥漫性肾炎和广泛性坏死性血管炎显微镜下多血管炎 （MPA）系统性坏死性血管炎，临床和组织学上影响小血管，而与肉芽肿无关，多累及肾脏、肺脏。变应性肉芽肿性血管炎 （CSS）重度哮喘、肺与肺外脏器中、小动静脉炎以及坏死性肉芽肿和外周血嗜酸性粒细胞数增高三联征，多见中年男性。A.低倍镜表现坏死性血管炎以及肉芽肿性炎B.高倍镜表现肉芽肿性炎WG的病理表现坏死性动脉炎累及中小动脉，嗜酸浸润CSS的病理表现WGMPACSS肺常见，7095咳嗽、胸痛、咯血、气急支气管、气管内膜病变多见，1050相

6、对常见，50肺泡出血为主哮喘为主要表现肺部浸润影或嗜酸粒细胞性肺炎肾急进性肾炎，5090累及肾脏，100急进性肾炎为主急进性肾炎，1050上呼吸道常见，7095溃疡或变形多变鼻窦炎，2070一般无破坏性全身症状乏力发热体重减轻多见多在急进性肾炎之前多见ANCA相关性肺小血管炎临床特征（1）WGMPACSS肌肉骨骼大约50关节痛、关节炎、肌痛至少50关节痛、肌痛将近50关节痛、肌痛眼睛常见，2550葡萄膜炎、眼溃疡相对少见，1030少见心脏5151020常见，3050主要死因之一传导阻滞常见消化道罕见常见，3545出血常见，3060主要死因之一出血、梗死、穿孔等ANCA相关性肺小血管炎临床特征（

7、2）WGMPACSS皮肤常见隆起性紫癜结节、溃疡、囊泡常见常见神经中枢以及外周病变多发性单神经炎1050多发性单神经炎50胸部影像异常多见，80肺泡或/和间质渗出、结节、空洞肺部浸润病变，1030病变多见，4075非固定性浸润影，变化和哮喘病程相关ANCAANCA(+)90%活动性病变时，C-ANCA/PR3(+)85%ANCA(+) 5070%P-ANCA/MPO(+)ANCA(+) 4570%P-ANCA/MPO(+)ANCA相关性肺小血管炎临床特征（3）诊断临床表现ANCAs影像学支气管镜皮肤、鼻窦、呼吸道活检肾脏活检手术肺活检 1. 临床表现肺脏受累的症状和系统性症状免疫治疗前，感染需

8、排除（其可引起ANCA阳性和白细胞分裂性血管炎 ）完整的药物病史（如丙硫氧嘧啶 ）系统的体格检查辅助检查：血常规、尿常规、生化、类风湿全套、ANA全套、抗基底膜抗体等ANCAs靶抗原疾病c-ANCA胞浆型PR3蛋白水解酶3WG全身型：敏感性 90，特异性95局限型：敏感性 60，特异性95缓解期：敏感性 40，特异性95p-ANCA外周型MPO髓过氧化物酶 MPA 敏感性：35 75%CSS 敏感性：35 50%假阳性：系统性自身免疫性疾病炎症性肠病亚急性心内膜炎其他炎症性疾病ANCAs不能最终诊断，只能提供线索ANCAs联合MPO、PR3能够提高诊断率ANCAs不能够判断预后3.影像学 肺部CT 鼻窦CT 心电图 腹部CT 血管造影 头颅MRI4.支气管镜 仅适用于： 肺泡出血、感染 气管内膜病变（WG） TBLB阳性率低5.活检皮肤、鼻窦、呼吸道活检安全肾脏活检典型表现少见：肉芽肿性炎、血管坏死无免疫沉着的节段性肾小球肾炎手术肺活检 VATSANCA相关性肺小血管炎 治疗篇诱导阶段使用足够的免疫抑制剂以尽快达到病情缓解巩固阶段目的是防止病情复发，同时尽可能减少细胞毒药物的使用 疾病分型全身症状肾功能脏器功能受损局限