肺癌的规范化诊疗年CSCO肺癌临床诊疗指南及年更新解读

1、肺癌的规范化诊疗年CSCO肺癌临床诊疗指南及年更新解读目 录2021年11月23日肺癌指南和解读在CSCO网站正式发布2021年4月23日CSCO原发性肺癌诊疗指南发布特色2021年4月21日CSCO肺癌指南闭门会议对局部内容进展更新特点基于地区开展不平衡的指南基于资源可及性的指南基于肿瘤治疗价值的指南根本策略可选策略必须做到的最低要求 县级及县级以上医院能做也应该做到的最根本要求高证据级别和可及性对不同地区不同级别医疗单位的补充选择高级别证据，但在可及性或价值方面有所缺乏指南概述中国临床肿瘤学会 (CSCO) 原发性肺癌诊疗指南 2021.V1 指导原那么指导原那么主要内容病理学诊断分子分型

2、基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗 随访影像和分期诊断主要内容影像和分期诊断总体推荐影像和分期诊断低剂量螺旋CT筛查的获益 与胸片相比，经低剂量螺旋CT筛查的具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低了20% *肺癌高危人群指的是年龄在55-74岁之间，既往或现在有超过30包年的吸烟史，且无肺癌证据的人群National Lung Screening Trial Research Team, et al. Radiology. 2021 Jan;258(1):243-53. National Lung Screening Trial Research Team, et al. N Engl J

3、Med. 2021 Aug 4;365(5):395-409.主要内容病理学诊断总体推荐上述证据级别全部为2A类证据 病理学诊断细胞学标本诊断原那么病理学诊断组织学标本诊断原那么病理学诊断组织学标本诊断原那么主要内容分子分型总体推荐主要内容基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗 IA、IB期原发性NSCLC的治疗总体推荐先进放疗技术包括：4D-CT和/或PET-CT 定位系统, VMAT(容积旋转调强放射治疗技术), IGRT(影像引导放射治疗), 呼吸运动控制, 质子治疗等IA、IB期原发性NSCLC的治疗肺癌外科手术标准：肺癌手术应做到完全性切除 IA期非小细胞不建议辅助化疗，IB期非小细

4、胞肺癌(包括有高危因素的肺癌)，由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐辅助化疗(证据级别 2A) 不完全切除患者：二次手术化疗(证据级别 2A)或术后三维适形放疗化疗Ib期(证据级别 2A), Ia期(证据级别 2B)IIA、IIB期原发性NSCLC的治疗 总体推荐可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨/紫杉醇/多西他赛/培美曲塞(非鳞癌)/吉西他滨+顺铂/卡铂(2A类证据) 不完全切除患者，行二次手术+含铂双药方案化疗(2A类证据)或术后放疗+含铂双药方案化疗(2A类证据)IIIA期原发性肺癌的治疗 IIIA期定义与分层 IIIA期原发性肺癌的治疗 总体推荐：临床IIIA期NSCLC (经PET/CT

5、、EBUS或纵隔镜进展淋巴结分期)新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最正确模式尚未确定。 *术后病理N2可以考虑术后放疗(2B类证据)或参加术后放疗随机分组研究。IIIA期原发性肺癌的治疗新辅助治疗+手术 vs. 传统根治性放化疗 对于不能直接R0切除的IIIA/N2期NSCLC(NSCLC)，已有多项探讨各种新辅助治疗联合手术模式比照 传统根治性放化疗的随机对照研究 除了INT0139研究显示手术组有PFS优势，亚组分析显示新辅助同步放化疗后承受肺叶切除的病人可能具有一定的 月 月，p = 0.002)优势外，其他研究皆未能显示出研究组和对照组在生存方

6、面的优势 van Meerbeeck JP, et al. J Natl Cancer Inst. 2007 Mar 21;99(6):442-50. Albain KS, et al. Lancet. 2021 Aug 1;374(9687):379-86. Pless M, et al. Lancet. 2021 Sep 12;386(9998):1049-56. Eberhardt WE, et al. J Clin Oncol. 2021 Dec 10;33(35):4194-201. Thomas M, et al. Lancet Oncol. 2021 Jul;9(7):636-4

7、8. IIIA期原发性肺癌的治疗病理N2期NSCLC的术后放疗：PORT 迄今为止，已有多项多中心大样本回忆性研究评估了3DCRT/IMRT技术条件下III-N2 NSCLC术后放射治疗(PORT)的价值 Corso CD, et al. J Thorac Oncol. 2021 Jan;10(1):148-55.Urban D, et al. J Thorac Oncol. 2021 Jul;8(7):940-6. Mikell JL, et al. J Thorac Oncol. 2021 Mar;10(3):462-71. Robinson CG, et al. J Clin Oncol

8、. 2021 Mar 10;33(8):870-6. Wisnivesky JP, et al. Cancer. 2021 Sep 15;118(18):4478-85. . 不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗不可手术IIIA、IIIB期的定义不可切除IIIA期、IIIB期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据： 不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗总体推荐不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗同期放化疗方案IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者一线治疗：总体推荐 a. 驱动基因阳性的鳞癌参照非鳞癌 b. 确诊EGFR突变前由于各种原因承受了化疗的患者，在确诊E

9、GFR突变后除推荐参考本指南选择EGFR-TKI外，也可在 疾病进展或不能耐受当前治疗后参考本指南一线治疗 c. 局部患者确诊晚期NSCLC后因为各种原因未能明确基因类型，一线承受化疗的患者进展后活检明确诊断为EGFR突变， 治疗参考本指南一线治疗 d. III期临床研究均入组为PS2，EGFR-TKI在一线EGFR突变且PS=3分患者仅有 II期临床研究数据 e. 基于经济原因或患者个人意愿，可参考本指南无驱动基因、IV期NSCLC治疗局部。 *一代EGFR-TKI包括厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼。吉非替尼和埃克替尼已获一线适应症，厄洛替尼的一线中国注册 研究已完成，等待审批。目前二代EGF

10、R-TKI阿法替尼已经被FDA批准用于19外显子缺失或21L858R EGFR突变的转移性 NSCLC患者的一线治疗。 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者一线治疗：一代EGFR-TKI的地位 多个随机对照研究显示，厄洛替尼或吉非替尼比照化疗可显著改善患者的 PFS，且3级及以上不良反响显著低于化疗，奠定了厄洛替尼和吉非替尼在 EGFR突变晚期NSCLC一线治疗的地位 Mok TS, et al. N Engl J Med. 2021 Sep 3;361(10):947-57.Han JY, et al. J Clin Oncol. 2021 Apr 1;30(10):1122-

11、8. Maemondo M, et al. N Engl J Med. 2021 Jun 24;362(25):2380-8. Mitsudomi T, et al. Lancet Oncol. 2021 Feb;11(2):121-8. Rosell R, et al. Lancet Oncol. 2021 Mar;13(3):239-46. Zhou C, et al. Lancet Oncol. 2021 Aug;12(8):735-42. Wu YL, et al. Ann Oncol. 2021 Sep;26(9):1883-9. IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者一

12、线治疗：二代EGFR-TKI vs.化疗 LUX Lung3、LUX Lung6研究显示二代EGFR-TKI阿法替尼相对化疗均显著提高 了PFS(分别为月月，和月，P0.0001) Sequist LV, et al1. J Clin Oncol. 2021 Sep 20;31(27):3327-34. Wu YL, et al. Lancet Oncol. 2021 Feb;15(2):213-22. IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者一线治疗：二代EGFR-TKI vs.一代 LUX Lung7研究显示阿法替尼较吉非替尼延长中位月 月月，P=0.0165)， 差异具统计学意

13、义 Park K, et al. Lancet Oncol. 2021 May;17(5):577-89.IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者一线治疗：TKI根底上联合化疗 FASTACT-2 研究显示EGFR突变患者中化疗联合交替厄洛替尼治疗组中位PFS和OS均显著优于单 纯化疗(中位PFS：月月，；中位OS：月， P=0.0092) 联合治疗组的中位PFS和OS也较单药EGFR-TKI历史数据有提高Wu YL, et al. Lancet Oncol. 2021 Jul;14(8):777-86.IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者一线治疗：TKI根底上联合贝伐

14、珠单抗贝伐珠单抗联合厄洛替尼比照单药厄洛替尼治疗伴有EGFR突变的晚期非鳞 NSCLC的III期随机对照研究CTONG1509正在进展中 ://ct2/show/NCT02759614?term=CTONG+1509&rank=1IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者：耐药后治疗推荐临床进展模式评估标准参考具体如下： 局部进展型：疾病控制3月、颅外孤立进展或颅内进展、病症评分1； 缓慢进展型：疾病控制 6月、与以前相比，肿瘤负荷轻微增加、病症评分1； 快速进展型：疾病控制 3月、与以前相比，肿瘤负荷快速增加、病症评分2； 临床病症评分基于：5项与

15、肺癌相关的临床表现(咳嗽、咳血、胸痛、发热和呼吸困难)；1项转移灶相关的临床表现(如骨 转移疼痛)组成；无病症为0分，稳定为1分，任一病症恶化或新发均为2分 III期临床研究均入组为PS2，EGFR-TKI在一线EGFR突变且PS=3分患者仅有 II期临床研究数据IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗突变患者耐药后单个或少量局部进展：局部治疗+继续TKI多个回忆性分析显示EGFR突变患者单个或少量局部进展后，继续EGFR-TKI 治疗联合局部治疗可继续延长PFS或TTP时间Weickhardt AJ, et al. J Thorac Oncol. 2021 Dec;7(12):1807-14. C

16、onforti F, et al. Lung Cancer. 2021 Sep;81(3):440-4. Shukuya T, et al. Lung Cancer. 2021 Dec;74(3):457-61. Yu HA, et al. J Thorac Oncol. 2021 Mar;8(3):346-51.Hong SH, et al. Lung Cancer 2021; 80(Suppl 1):S35. Parra HJS, et al. J Thorac Oncol 2021; 6(6 Suppl 2):S1254.IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者耐药后缓慢进展：

17、继续使用TKI仍获益ASPIRATION：进展后继续厄洛替尼可延长PFS 承受进展后厄洛替尼治疗的患者(n=93) PFS1为月；PFS2较PFS1延长月 Park K, et al. JAMA Oncol. 2021 Mar;2(3):305-12.IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者耐药后治疗：化疗根底上继续使用EGFR-TKI 对于EGFR-TKI耐药的患者，化疗目前仍为经典治疗选择 在化疗的根底上继续使用EGFR-TKI是否能为进一步获益尚有争议，IMPRESS研究在EGFR突变患者一线吉非替尼耐药后的患者中比照了化疗和化疗联合吉非替尼的疗效， 全组患者PFS并无显著差异

18、 Soria JC, et al. Lancet Oncol. 2021 Aug;16(8):990-8.Soria JC, et al. 2021 WCLC Oral17.08.IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者耐药后治疗：三代TKI AZD9291 AZD9291治疗EGFR-TKI耐药后的T790M突变阳性NSCLC，ORR为61%，中位PFS为月；但对 T790M突变阴性患者，ORR和中位PFS分别仅为21%和月Jnne PA, et al. N Engl J Med. 2021 Apr 30;372(18):1689-99. Sequist LV, et al. N

19、Engl J Med. 2021 Apr 30;372(18):1700-9. Sequist LV, et al. 2021 ASCO Abstract 8010. Kim DW, et al. 2021 ASCO Abstract 8011. IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗EGFR突变患者：三线治疗推荐 III期临床研究均入组为PS2，EGFR-TKI在一线EGFR突变且PS=3分患者仅有 II期临床研究数据IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗ALK阳性患者：一线治疗推荐 a.基于经济原因或患者个人意愿，非鳞癌推荐培美曲塞/铂类化疗方案 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗ALK阳性患者一

20、线治疗：克唑替尼 vs. 化疗 PROFILE 1014 研究证实一线克唑替尼治疗明显优于标准含铂化疗，中位PFS：月 (P0.001)，ORR：74% vs 45%(P0.001) Solomon BJ, et al. N Engl J Med. 2021 Dec 4;371(23):2167-77. PROFILE 1029研究说明亚裔人群一线克唑替尼治疗明显优于标准含铂化疗IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗ALK阳性患者：二线及二线后治疗推荐 a. ：仅为根底或临床研究参考 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗ALK阳性患者二线及二线后治疗：局部/缓慢进展 回忆性研究分析120例ALK阳性

21、克 唑替尼治疗进展后的患者继续克唑 替尼治疗 PD后OS长达月(vs.未继续克唑 替尼患者月，P0.0001) 自初始克唑替尼治疗算起中位OS也 明显延长，达月(vs. 未继续克 唑替尼患者月，P0.0001) Ou SH, et al. Ann Oncol. 2021 Feb;25(2):415-22.时间 (月) IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗ALK阳性患者二线及二线后治疗：快速进展，化疗 对于克唑替尼治疗后出现快速进展，根据患者评分进展一线化疗 PROFILE 1014研究中，ALK阳性非鳞NSCLC培美曲塞联合顺铂或卡铂治疗中位PFS为 7月，ORR为45%Solomon BJ,

22、et al. N Engl J Med. 2021 Dec 4;371(23):2167-77回忆性研究：培美曲塞/铂类化疗方案相比其他化疗方案在ALK阳性患者中疗效更优IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗ALK阳性患者二线及二线后治疗：快速进展，Alectinib Alectinib治疗克唑替尼失败的ALK阳性晚期NSCLC的全球II期研究NP28673共138例，独立评审委 员会(IRC)评估ORR为50%，中位PFS为月，在可评估的CNS病变患者，ORR为57%，中位 DOR为月1. Ou SH, et al. J Clin Oncol. 2021 Mar 1;34(7):661-8. 2

23、. Shaw AT, et al. Lancet Oncol. 2021 Feb;17(2):234-42.美国和加拿大开展的II期研究NP28761说明Alectinib在克唑替尼治疗失败患者中由IRC评估的整体 ORR和CNS病变ORR分别为52%和75%，中位PFS为月IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗ALK阳性患者二线及二线后治疗：快速进展， Ceritinib Ceritinib的ASCEND-1研究中，入组了局部经克唑替尼治疗失败的ALK阳性 晚期NSCLC患者，其中ORR和PFS分别为56%和月Mok TS, et al. 2021 ASCO Abstract 8059. Sha

24、w AT, et al. N Engl J Med. 2021 Mar 27;370(13):1189-97 Ceritinib治疗克唑替尼耐药后的ALK阳性NSCLC的ASCEND-2研究说明 ORR为38.6%，IRC评估的中位PFS为月 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗靶向新药 a. ： 2021年3月11日美国FDA扩展了克唑替尼的适应证，批准克唑替尼用于ROS1阳性转移性NSCLC的治疗 IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗一线治疗推荐IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗一线治疗：培美曲塞+顺铂一线 JMDB研究显示非鳞NSCLC，培美曲塞联合顺铂较吉西他滨联合化疗显著延长

25、生存期 Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2021 Jul 20;26(21):3543-51. CP：培美曲塞+顺铂；CG：吉西他滨+顺铂IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗一线治疗：紫杉醇(白蛋白结合型)+卡铂化疗 III期临床试验结果显示，鳞癌患者紫杉醇(白蛋白结合型)联合卡铂方案的总有效率明显高于紫杉 醇联合卡铂方案，而对于非鳞NSCLC患者两方案的总有效率相似Socinski MA, et al. J Clin Oncol. 2021 Jun 10;30(17):2055-62. 亚组分析，老年患者紫杉醇(白蛋白结合型)联合卡铂方案显著提高了

26、OS IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗一线治疗：贝伐珠单抗 贝伐珠单抗在东西方人群中进展了多个临床研究 Zhou C, et al. J Clin Oncol. 2021 Jul 1;33(19):2197-204.贝伐珠单抗的治疗不增加脑转移患者CNS出血率 Pl：抚慰剂；CG：顺铂+吉西他滨；贝伐珠单抗(低)：；贝伐珠单抗(高)：15mg/kg IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗二线及三线治疗推荐IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗免疫治疗药物： Nivolumab抗PD-1抗体Nivolumab和Pembrolizumab与T细胞的PD -1受体结合可以阻 断PD-1对

27、T细胞的抑制作用，从而激发杀瘤效应 Borghaei H, et al. N Engl J Med. 2021 Oct 22;373(17):1627-39. CheckMate057研究显示，Nivolumab在既往治疗过的晚期非鳞癌患者中与多西 他赛相比明显延长生存期，且3或4级不良事件发生率明显低于对照组 IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗免疫治疗药物： Pembrolizumab 抗PD-1抗体Nivolumab和Pembrolizumab与T细胞的PD -1受体结合可以阻 断PD-1对T细胞的抑制作用，从而激发杀瘤效应 Herbst RS, et al. Lancet. 202

28、1 Apr 9;387(10027):1540-50. KEYNOTE-010研究显示，Pembrolizumab单药治疗既往治疗失败的PD-L1阳性 晚期NSCLC患者有较好的疗效，较对照组明显延长生存期，且治疗组3-5级不良事 件发生率明显低于对照组IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗常用NSCLC一线及二线化疗方案IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗新药 IV期无驱动基因、鳞癌的治疗 一线及二线治疗：总体推荐 a：抗肿瘤治疗同时应给予最正确 支持治疗 b：如果疾病得到控制且毒性可 耐受，可适当延长化疗周期数 IV期无驱动基因、鳞癌的治疗 免疫治疗进展 Brahmer J, et

29、al. N Engl J Med. 2021 Jul 9;373(2):123-35. CheckMate017研究，免疫检查点抑制剂Nivolumab二线治疗晚期肺鳞癌， 比多西他赛延长了月的总生存，有效率也明显提高，3-4级不良反响却明 显低于对照组(7% vs. 55%) IV期无驱动基因、鳞癌的治疗 免疫治疗进展 Herbst RS, et al. Lancet. 2021 Apr 9;387(10027):1540-50. KEYNOTE-010研究，Pembrolizumab 10mg/Kg组和2mg/Kg组比照多西他 赛分别取得了4月和2月的生存获益，3-5级不良反响发生率也明显

30、低于对照组 (16% vs. 13% vs. 35%) IV期无驱动基因、鳞癌的治疗 靶向治疗进展 Garon EB, et al. Lancet. 2021 Aug 23;384(9944):665-73. 2. er N, et al. Lancet Oncol. 2021 Jul;16(7):763-74. REVEL研究，Ramucirumab联合 多西他赛较多西他赛单药组二线治疗取得显著 的生存获益 针对EGFR的单克隆抗体 Necitumumab的III期临床研究， Necitumumab联合吉西他滨/顺铂比 单纯吉西他滨/顺铂显著的生存获益 IV期无驱动基因、鳞癌的治疗 新药a：

31、上述药物目前尚未在中国上市，期待这些高效低毒的药物尽快登陆中国，给中国的肺鳞癌治疗提供更多项选择择，造福更多患者 IV期孤立性转移NSCLC的治疗 孤立脑或肾上腺转移：总体推荐 TNM分期参照UICC第七版 SRS(Stereotactic Radiosurgery)：立体定向放射外科 WBRT(Whole Brain Radiotherapy)：全脑放射治疗 SBRT(StereotacticBody Radiation Therapy)：体部立体定向放疗 IV期孤立性转移NSCLC的治疗 孤立性骨转移的处理 主要内容I-II期和可手术切除IIIA期NSCLCR0切除术后或SBRT治疗后随访

32、推荐 I-IIIA期 NSCLC 局部治疗后随访，常规不进展头颅CT或MRI、骨扫描或全身PET/CT检查，仅当患者出现相应部位病症时 才进展不可手术切除IIIA期和IIIB期NSCLC 放化疗完毕后随访推荐 IIIB-IV期 NSCLC不建议患者采用PET/CT检查作为常规复查手段IV期NSCLC全身治疗完毕后随访推荐 附件 2021 WHO 病理分类 第 8 版肺癌分期 (2021 年 1 月 1 日起执行) 中国临床肿瘤学会 (CSCO)原发性肺癌诊疗指南更新及解读中国临床肿瘤学会指南工作委员会指南修订依据最新发布的数据最新批准的适应症可及性、效果费用比专家共识主要内容影像和分期诊断病理

33、学诊断分子分型基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗随访无修订无修订主要内容影像和分期诊断病理学诊断分子分型基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗随访分子分型基本策略可选策略晚期NSCLC组织学诊断后需保留足够组织进行分子检测，根据分子分型指导治疗（2A类证1-12据）1-4,13,14-19非鳞癌：1-3,13EGFR突变ARMS检测（1类证据）ALK融合Ventana免疫组化检测（1类证据）6-11,14-19T790M检测：对于EGFRTKIs耐药病例，建议行二次活检进行继发耐药EGFRT790M检测（ARMS方法，获批试剂盒）；对于不能获取组织的患者，可行血液ctDNAEGFRT790

34、M检（1类证据）如果组织标本不足或难以获得，可利用血浆游离DNAARMS法检EGFR突变（2B类证据）20-2314-15ALKFISH或RT-PCR检测（1类证据）ROS1融合基因RT-PCR检测（1B类证据）10,11,16,24-29鳞癌13EGFRARMS检测（2B类证据）分子分型总体推荐主要入组标准: RT-PCR检测的ROS1阳性a克唑替尼250 mg BID PO,持续给药(N=127) 主要研究终点 ORR (RECIST 1.1, by IRR) 次要研究终点 Duration of response Time to response Disease control rate

35、 PFS OS Safety Patient-reported outcomes(EORTCQLQ-C30) 更新：将可选策略ROS1融合基因检测方法明确为RT-PCR，证据等级由2A类更改为1B类证据修订依据：OO12-01研究克唑替尼治疗东亚人群ROS1阳性NSCLC II期研究2021年9月-2021 年1月，37个中心中国，日本，韩国和台湾地区共127例患者中国入组74例患者研究终点 ALK阴性b 局部晚期或转移性NSCLC 3线化疗 ECOG PS 0 或1 可测量病灶 稳定的脑转移NCT01945021，2021ASCO， 9022总体疗效ROS1阳性NSCLC是克唑替尼治疗有效的

36、第2个NSCLC分子亚型TotalN=127ORR, n (%)95% CIDCR, % (95% CI)8周16周中位PFS,a 月95% CI生存率,b % (95% CI)6月12月88 (69.3)60.5, (81.3, 93.2) (72.3, 86.8)10.3, NR (85.7, 95.6) (75.9, 90.2)a69patients (54.3%)were still in follow-up for PFS; bNot assessed by IRR.CI, confidence interval; IRR, independent radiology review;

37、 ORR, objective response rate; PFS, progression-free survival; TTR, time to first response.NCT01945021，2021ASCO， 9022主要内容影像和分期诊断病理学诊断分子分型 小细胞肺癌的治疗基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗 NSCLC的治疗随访分期分层基本策略可选策略不可切除A期、B期NSCLCPS=01多学科团队讨论1,2根治性放化疗（1类证据）放疗：三维适形调强/图像引导适形调强放疗；选8-10择性淋巴结区域（累及野）放疗（1类证据）化疗：顺铂+（依托泊苷）足叶乙苷（1类证据）顺铂+

38、紫杉醇（1类证据）14顺铂+多西他赛（1类证据）15,16顺铂或卡铂+培美曲塞（非鳞癌，1类证据）11-131同期化疗+放疗（2A类证据）化疗：顺铂+紫杉醇（1类证据）顺铂+长春瑞滨（1类证据）3放疗：三维适形放疗2.多学科团队讨论评价诱导治疗后降期患者手术的可能性，如能做到完全性切除，可考虑手术治疗不可手术A、B期NSCLC的治疗Annals of Oncology 28: 777783, 2021对于无法进展完全性切除的病变，如肿瘤局部侵犯很广、预计新辅助治疗后仍无法到达R0切除、多站纵隔淋巴结转移，首选治疗方式为根治性放化疗1类证据4-12。同步化疗方案主要包括：顺铂依托泊苷；卡铂紫杉醇

39、或顺铂/卡铂培美曲塞5, 34-36。同步化疗首选推荐方案为顺铂依托泊苷37，38；放疗推荐剂量为6070Gy，目前尚无证据说明提高局部放疗剂量能够改善疗效39。新增证据 更新：将王绿化教授团队开展的3期研究参加不能手术III期NSCLC同步放化疗的参考文献中。 EPN=95：顺铂 50mg/m2 d1,8，依托泊苷50mg/m2 ，D1-5,22 qd 282 PCN=96：卡铂 AUC=2 d1，紫杉醇45mg/m2 d1 q week 所有患者承受3D-CRT或sIMRT， 6066Gy(2Gy/次)2007年8月-2021年8月，中国9个中心Annals of Oncology 28:

40、 777783, 2021修订依据：依托泊苷/顺铂 vs. 紫杉醇/卡铂同步放疗治疗不能手术III期NSCLC的随机3期研究EPPCPORR73.7%64.5%0.213年OS率41.4%26.0%0.024MST23.3m20.7m0.095PFS14.0m12.0m0.111Annals of Oncology 28: 777783, 2021PC组2级及以上放射性肺炎发生率明显高于EP组33.3%对18.9%，P=0.036EP组3级及以上放射性食管炎发生率更高 20.0%对6.3%，P=0.009依托泊苷/顺铂较紫杉醇/卡铂同步放疗的3年OS率有显著优势分期分层基本策略可选策略期EGF

41、R变阳性非小细胞肺癌a,b,c一线治疗PS=03d吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼、阿法1-11替尼（1类证据）厄洛替尼、吉非替尼+化疗（交替或同步）（PS=01）（2A11，47类证据）含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗（非鳞癌PS=01e分）（2A类证据）IV期EGFR突变患者的一线治疗更新：在EGFR突变患者一线治疗的可选策略中参加JMIT研究参考文献。修订依据：2期JMIT研究结果发表在JCO，证实吉非替尼联合培美曲塞较单药吉非替尼比较显著延长一线治疗东亚EGFR敏感突变非鳞NSCLC的OSPFS (%)PFS (%)LUX Lung31 、LUX Lung62研究显示二代EGFR-T

42、KI阿法替尼相对化疗均显著提高了PFSLUX Lung3(入组248例亚裔患者)LUX Lung6(入组327例中国患者)1. Sequist LV, et al1. J Clin Oncol. 2021 Sep 20;31(27):3327-34.2. Wu YL, et al. Lancet Oncol. 2021 Feb;15(2):213-22.PFS中位 (月)阿法替尼(n=230)顺铂/培美曲塞(n=115)1008060402000369121518212427时间 (月)PFS中位 (月)阿法替尼(n=242)顺铂/吉西他滨(n=122)HR=0.28; 95%CI:0.43-

43、0.78; 0036912时间 (月)15182124HR=0.58; 95%CI:0.43-0.78; 阿法替尼顺铂/培美曲塞 更新：将阿法替尼作为IV期EGFR突变患者一线治疗根本策略的1类推荐；修订依据1-2：阿法替尼 vs. 化疗PFS修订依据3：阿法替尼 vs. 吉非替尼LUX Lung7研究显示阿法替尼较吉非替尼的中位PFS延长了 (11.0月vs. 10.9月，P=0.0165。入组182例亚裔患者中位PFS (月)HR (95%CI)P值阿法替尼 吉非替尼(n=160) (n=159) (0.57-0.95)0369121518212427303336394218%27%8%1

44、5%0时间 (月)2021年2月，CFDA批准阿法替尼一线治疗EGFR敏感突变NSCLC患者的适应症Park K, et al. Lancet Oncol. 2021 May;17(5):577-89.维持培美曲塞500mg/m2 d1直至疾病进展更新：在EGFR突变患者一线治疗的讨论内容中增加CONVINCE研究文献。修订依据：CONVINCE研究比较埃克替尼与培美曲塞/顺铂一线及培美曲塞维持治疗EGFR基因敏感突变晚期肺腺癌III期临床研究中国18个研究中心分层因素：突变类型、PS评分、吸烟状态、疾病分期IIIB/IV期肺腺癌EGFR19/21突变埃克替尼 125mg tidN=148顺铂

45、75mg/m2+培美曲塞500mg/m2iv q21d 4周期N=137主要终点：PFS次要终点：ORR、DCR、OS、QoL、平安性及耐受性R 1：1Shi YK, et al. 2021 ASCO Abstract 9041.证实埃克替尼治疗EGFR突变患者优于化疗+单药维持PFS-总体人群Icotinib VSPemetrexed/CisPFS： (296 days(9.9m) 95% CI 255355vs 219days(7.3m)189253;HR ,95%CI0.49-0.90,p = )PFS-19DEL人群ORRp Shi YK, et al. 2021 ASCO Abstr

46、act 9041.分期分层基本策略可选策略期EGFR突阳性非小细胞肺癌f12耐药后治疗dPS=02局部进展：推荐继续EGFR-TKI治疗+局部治疗（2A13-1826-28活检评估耐药基因根据基因检测结果入组临床研究缓慢进展：19-21推荐继续EGFR-TKI治疗（2A类证据）快速进展：检测T790M突变状态，T790M阳性者，推荐奥希替尼或含铂双药化疗,T790m阴性者推荐46,48含铂双药化疗（1类证据）期EGFR突阳性非小细胞肺癌三线治疗dPS=0246推荐单药化疗（2A类证据）推荐单药化疗+贝伐珠单抗（非鳞癌46（2A类证据）26-28活检评估耐药基因1.根据不同进展模式参照二线治疗模

47、式或个体化处理2.考虑入组临床研究IV期EGFR突变患者的耐药后治疗入组标准 18岁日本 20岁 局部进展或转移性NSCLC 一线EGFR-TKI治疗后进展 进展后组织活检并中心确认T790M突变采用cobas EGFR突变检测 WHO 评分0或1 进展后没有承受其他治疗 一线EGFR-TKI治疗前6个月内没有承受辅助或新辅助化疗 允许稳定的无病症脑转移R2:1主要终点：PFS 研究者评估RECISTv 1.1)次要终点OSORRDORDCR肿瘤缩小独立评估委员会BICR评估PFS平安和毒性选择穿插补充：允许化疗组在BICR确诊进展后揭盲到奥西替尼组承受治疗入组亚裔患者274例奥西替尼n=27

48、9)80mg 铂类-培美曲塞n=140培美曲塞 500mg/m2+ 卡铂AUC 5或 顺铂 75mg/m2q3w最多6个周期可选培美曲塞维持治疗N Engl J Med. 2021 Feb 16;376(7):629-640.更新：在耐药后的根本策略中增加检测EGFR T790M突变状态，对于T790M阳性患者推荐奥希替尼治疗1类证据。修订依据：AURA3研究AURA3是第一个比照三代EGFR-TKI奥西替尼和铂类双药化疗治疗一线EGFR-TKI耐药后伴EGFR-T790M阳性的NSCLC 随机III期临床研究。MedianPFS,months(95%CI)HR(95%CI)10.1(8.3,

49、12.3)0.30(0.23,0.41)p0.0014.4(4.2,5.6)Probability ofprogression-free survivalBICR的评估和研究者评估一致： HR (95% CI 0.20, 0.38), p0.001; median PFS vs months.主要终点:PFS 研究者评估奥西替尼铂类-培美曲塞00No. at risk奥西替尼 279铂类-培美曲塞 1403240936162449Months881712507151311800N Engl J Med. 2021 Feb 16;376(7):629-640.奥希替尼(n=279)铂类-培美曲塞

50、(n=140)ORR（95%CI）71%（65,76）31%（24,40）OR率（95%CI）5.39(3.47,8.48);p0.001CR,n(%)PR,n(%)SD6周,n(%)PD,n(%)无法评估,n(%)4(1)193(69)63(23)18(6)1(1)2(1)42(30)60(43)26(19)10(7)中位DoR,m(95%CI)9.7(8.3,11.6)4.1(3.0,5.6)确认缓解持续(95%CI)9个月12个月53%(45,61)38%(28,48)16%(6,29)11%(3,25)ORR & DoRN Engl J Med. 2021 Feb 16;376(7):

51、629-640.治疗缓解持续时间各亚组的PFS奥希替尼均明显获益SubgroupOverall (n=419)EthnicitySexAge at screeningCox proportional hazardsLog rank (primary)Asian (n=274)Non-Asian (n=145)Male (n=150)Female (n=269)65 (n=242)65 (n=177)EGFR-TKI sensitising mutation status priorto start of studyExon 19 deletion (n=279)L858R (n=128)Dur

52、ation of prior EGFR-TKI6 months (n=24)6 months (n=395)CNS metastasesSmoking historyYes (n=144)No (n=275)Ever (n=136)Never (n=283)Hazard ratio (95% CI) (0.29, 0.48) (0.23, 0.41) (0.24, 0.44) (0.32, 0.75) (0.28, 0.65) (0.25, 0.47) (0.28, 0.54) (0.23, 0.50) (0.24, 0.46) (0.30, 0.71)NC (0.30, 0.51) (0.2

53、1, 0.49) (0.29, 0.55) (0.27, 0.62) (0.26, 0.49) N Engl J Med. 2021 Feb 16;376(7):629-640.基线伴/不伴脑转移患者的PFS获益2021年3月24日，奥希替尼被CFDA批准用于EGFR TKIs耐药后伴EGFR T790M突变阳性患者的治疗。从递交申请到获批，历时仅仅7个月，仅比FDA慢了一年半时间，远远快于既往近三年的审批速度。创造中国药物审批的历史，表达出我国药物研究水平的国际化进程，同时也表达了中国CFDA对创新性抗肿瘤药物审批的态度。N Engl J Med. 2021 Feb 16;376(7):62

54、9-640.表靶向新药在美国及欧盟获批适应症(截至2017.03)FDAEMAAfatinib(阿法替尼)19缺失/21(L858R)突变阳性转移性NSCLC一线治疗单药用于伴有EGFR突变、未经EGFR-TKI治疗的局部晚期或转移性NSCLCOsimertinib其他EGFR抑制剂治疗失败后、伴有T790M突变阳性晚期NSCLCT790M突变阳性的转移性NSCLCNivolumab局部进展及转移性NSCLC肺鳞癌和非鳞癌含铂化疗失败后患者。晚期鳞状NSCLC化疗失败后患者Pembrolizumab含铂化疗失败的、PD-L1表达阳性的晚期(转移性)NSCLC无NSCLC适应症克唑

55、替尼ALK阳性转移性NSCLCROS1阳性转移性NSCLCALK阳性转移性NSCLCCeritinib克唑替尼治疗后进展或不能耐受的ALK阳性转移性NSCLC克唑替尼治疗后进展或不能耐受的ALK阳性转移性NSCLCAlectinib克唑替尼治疗后进展或不能耐受的ALK阳性移性NSCLC克唑替尼治疗失败后的ALK阳性晚期NSCLCAtezolizumab转移性NSCLC含铂方案化疗后/敏感突变患者EGFR/ALKTKI治疗后的二线治疗未获批IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗-靶向新药去掉FDA2021年10月18日批准该药的肺癌适应症2021年2月16日，EMA批准了Alectinib的适应症，

56、用于克唑替尼治疗失败后的ALK阳性晚期NSCLC的治疗 PFS局部晚期或转移性NSCLCALK+PDAlectinib600mg BID次要终点 CNS ORR CNS DoR DCF 平安性既往承受过克唑替尼治疗ECOG PS 02分NP28673 (全球) n=138NP28761 (北美) n=87主要终点 ORR IRC 复合终点NP28673：既往化疗患者ORR IRCCNS ORR为主要的方案预设次要终点指标.包括脑扫描在内的肿瘤评估频率保持一致，不管基线是否伴有CNS转移.两项研究数据截止日期均为2021 年4月27日.Gadgeel, et al. J Clin Oncol 2

57、021 更新：在驱动基因阳性NSCLC治疗的“靶向新药在美国及欧盟获批适应证 中增加Alectinib被EMA 2021年2月21日批准肺癌适应症。修订依据： NP28673和NP28761研究中位PFS/DoR (月)最正确缓解 (%)Alectinib有效抑制克唑替尼耐药，缓解持久全球研究：中位随访 21个月汇总分析：中位随访19个月Shaw, et al. Lancet Oncol 2021 ; Barlesi, et al. ESMO 2021; Yang, et al. ASCO 2021Camidge, et al. WCLC 2021; Yang, et al. WCLC 202

58、10103020406050908070100N. AmericanGlobalPooled0481216AmericanGlobalPooledCR/PRSDGlobal(NP28673)N. American(NP28761)PooledN PFS DoRPFS DoRPFS DoR(NP28673)(NP28761)最新汇总分析结果显示，alectinib疗效稳定，缓解持续时间达北美研究：中位随访17个月修订依据1：POPLAR研究OSLancet. 2021 Apr 30;387(10030):1837-46atezolizumab atezo可显著改善经治NSCLC患者的OS vs.

59、 9.7个月)更新：在驱动基因阳性NSCLC治疗的“靶向新药在美国及欧盟获批适应证 中增加atezolizumabFDA2021年10月18日批准的肺癌适应症无论PD-L1表达，Atezo治疗OS优于标准化疗 vs. ITTTC2/3 orIC2/3修订依据2：OAK研究TC1/2/3 orIC1/2/3TC3 or IC3Lancet. 2021 Jan 21;389(10066):255-265.分期分层基本策略可选策略期无驱动基因、非鳞癌非小细胞肺癌一线治疗PS=01含铂双药方案：顺铂为基础的双药1,2顺铂+吉西他滨（1类证据）3顺铂+多西他赛（1类证据）4顺铂+紫杉醇（1类证据）1,3

60、,5顺铂+长春瑞滨（1类证据）8顺铂+培美曲塞（1类证据）卡铂为基础的双药6卡铂+吉西他滨（1类证据）3卡铂+多西他赛（1类证据）1卡铂+紫杉醇（1类证据）7卡铂+长春瑞滨（1类证据）卡铂+培美曲塞（1类证据）1含培美曲塞方案推荐46周期两药化疗后无进展患者予培美曲塞单药维持治疗10-11（1类证据）2.卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗三药化疗方案，贝伐珠单抗应用至疾病进展12-14,15-19（1类证据）3.含铂双药化疗+贝36,37伐珠单抗（2B类证据）期无驱动基因、非鳞癌NSCLC治疗306129PFS 3061291815OS 41%39%45%29%60%40%100%80%荟萃分析：29项