成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读精品课件

1、2019年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及2019年中华医学会CAP指南解读1CAP病原学状况2IDSA/ATS指南CAP常见病原体 注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a病原住院患者（ICU）住院患者（非ICU）门诊患者发生频率依次降低3肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等老年人或有基础疾病患者肺炎链

2、球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体病原需入院治疗、但不必收住ICU的患者青壮年、无基础疾病患者中华医学会指南CAP常见病原体4A组常见病原体+铜绿假单胞菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素需入住ICU的重症患者中华医学会指南CAP常见病原体5中国CAP病原菌流行病学调查刘又宁,等 中华结核和呼吸杂志,2019;29:3-830 岁31 50 岁51 70 岁7

3、1 岁6中国CAP病原菌流行病学调查刘又宁,等 中华结核和呼吸杂志,2019;29:3-87中国CAP病原菌流行病学调查刘又宁,等 中华结核和呼吸杂志,2019;29:3-88无基础疾病有基础疾病9无基础疾病有基础疾病10中国老年CAPGNB高的危险因素可能误吸已住过医院已使用过抗生素肺有基础疾病P=0.02332城市36所医院老年肺炎 127例 非老年肺炎294肺炎克雷伯杆菌的分离率11老年肺炎非典型病原菌血清学抗原的检测肺支 肺衣 军团12两指南中CAP病原体主要相似特征肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位轻症CAP最常见的病原为肺炎链球

4、菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视13我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 中华医学会指南我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右（最新？）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐药赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2019，6：325327王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2019，27：155160142019.9-2019.9我国9 家医院4

5、13肺炎链球菌对青霉素耐药性51.623.524.7最新资料:我国肺炎链球菌耐药高达48.4%15我国肺链对大环内酯类耐药现状肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2019年中国CHINET：超过70% 2019年升至83.7%肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高20192019年：75%王辉, 等.中华检验医学杂志.2019;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2019;(29) 1:3-8.17.162019年10家医院600株呼吸道标本肺炎链球菌耐药率(%)对红霉素、克林霉素的耐药率高对莫西沙星、万古霉素的耐药率低耐药率(%)172019年10家医院195株PS

6、SP（呼吸道标本）耐药率(%)耐药率(%)182019年2家儿童医院214株PISP（呼吸道标本）的耐药率(%)耐药率(%)192019年2家儿童医院42株PRSP（呼吸道标本）的耐药率(%)耐药率(%)202019年8家成人医院29株PRSP（呼吸道标本）的耐药率(%)对左氧氟沙星的耐药率比儿童株高耐药率(%)21推荐抗菌药物治疗22IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素大环内酯类多西环素2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素治疗呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） 内酰胺类联合大环内酯类3、对大环内酯类

7、具高耐药性（MIC16ug/mL）肺炎链球菌感染率较高（25%）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物门诊患者分三类：23 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦钠） 联合阿奇霉素或 联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类 （对青霉素过敏的患者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南）住院ICU病人的治疗 作用于呼吸道的氟喹诺酮类 内酰胺类联合大环内酯类住院非ICU病人的治疗IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗24不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况 IDSA/ATS指南 轻度CAP儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间成人中尚缺

8、乏特异性治疗的证据住院非ICU患者,推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳住院ICU患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要25大环内酯类药物是否可单用治疗CAP IDSA/ATS指南门诊治疗CAP：仅推荐在既往体健且前3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类对于明显存在DRSP易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治疗住院非ICU：推荐内酰胺类联合大环内酯类治疗单用大环内酯类的经

9、验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，且不习惯推荐此种单药治疗住院ICU ：推荐内酰胺类联合阿奇霉素治疗新指南更强调对重症CAP的联合经验治疗单用大环内酯类药物范围仅限于在门诊第一类患者中，其余 均为联合大环内酯治疗26大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 中华医学会指南我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上，且多呈高水平耐药怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合与IDSA/ATS指南一致27指南中对氟喹诺酮类的推荐 IDSA/ATS指南门诊一类、二类患

10、者及住院非ICU患者推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg住院ICU患者：推荐呼吸喹诺酮类联合内酰胺类治疗28早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大 IDSA/ATS指南左氧氟沙星推荐剂量为750mg ，剂量较前增加肺链对左氧氟沙星的耐药增加国内患者对750mg左氧氟沙星的耐受性较差，应用时当引起注意重复使用早期氟喹诺酮类药物增加肺炎链球菌对氟喹诺酮耐药29加拿大耐药监测左氧氟沙星增加细菌对喹诺酮类耐药 加拿大连续近20年肺炎链球菌耐喹诺酮类监测证明，长期应用左氧氟沙星，是细菌对喹诺酮类耐药原因。Canadian Bacterial Surveillance. Ne

11、twork, July 20. 2019. 30应用强力氟喹诺酮类药物可减少耐药 IDSA/ATS指南指南指出： 应用强力抗肺炎链球菌药物（如莫西沙星等），可使耐药率的产生稳定甚至在总体上减少 迄今为止，尚无肺炎链球菌对新型喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告Waterer GW et al. Chest 2019; 124:51925.Chen DK et al. N Engl J Med 2019; 341:2339.31Fein Feinsilver：抗生素治疗失败的肺炎分类吸收缓慢肺炎不吸收肺炎进行性肺炎32治疗失败的胸部影像学改变61%是无反应肺炎39%是进展性肺炎治疗失败最

12、主要的原因是感染33抗生素治疗失败的预后10-25%CAP对抗生素治疗无效10%危及生命尽管抗生素治疗,死亡率仍为4-14%34治疗反应差抗生素选择非感染疾病少见病原菌并发症35常见的耐药菌PR肺链MDR 流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌 其他耐药的G-菌MRSA36PRSP引起的Nonresolving pneumonia(1)过去的半年内接受beta-lactam抗生素治疗(2)密切接触小儿童(3)过去的一年内患肺炎(4)在过去的3个月内因肺炎住过院 (5)在过去的2个月内有HAP 37少见病原菌结核分枝杆菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌芽生皮炎菌肺孢子菌放线菌鹦武热Q热38继发于支气管内病变或无阻塞性

13、肺炎叶不张乳腺或结肠癌转移, 肾细胞癌转移或黑色素瘤支气管源性癌 类癌 39处理时机抗生素治疗24h 临床恶化抗生素治疗72h 临床情况不稳抗生素治疗7天出现无法解释的治疗反应缓慢40解决治疗失败的程序寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌肺部感染病灶引流受阻模拟肺炎的非感染疾病41对不吸收肺炎的挑战The challengeof nonresolving pneumonia关键是要认识影像学吸收的规律42影响胸片吸收因素宿主微生物43肺炎完全吸收时间2周50%4周66.7%其它研究完全吸收时间2周仅12.5%4周达 41%44肺炎吸收预计时间 病原菌影像完全吸收的时间疤痕, 残留损伤的机会肺链

14、 (非菌血症) 1-3 月Rare极少支原体肺炎2周-2月极少Rare衣原体属肺炎1-3 月少见Infrequent军团菌属肺炎2-6月10%-25% 金葡菌肺炎3-5 月多见Frequent 肠GNB3-5月多见Frequent 病毒不详Varicella肺炎: 弥漫性点状 钙化; 不典型麻疹: 结节VOL 113 / NO 1 / JANUARY 2019 / POSTGRADUATE MEDICINE45检查微生物(呼吸道标本 血液 抗原 血清学)支纤镜(BAL PSB 细胞及组织活检)放射学检查(CT)寻找感染部位 阻塞 脓肿及肺外感染部位46支纤镜检查的临床意义支纤镜 277例治疗失

15、败对细菌诊断帮助大分枝杆菌 军团菌 a-溶血性链球菌 莫拉菌属 厌氧菌 病毒(腺病毒) 非感染性病因47纤支镜检查的临床意义El-Solh 纤支镜 52例老年严重肺炎20例确定肺炎 28例未确定肺炎 4例无呼吸道感染确定肺炎抗生素更改或停用 50%未确定肺炎 39%停用抗生素75%非感染停用抗生素死亡率无影响 42%48开胸活检非感染慢性感染少见原因如TB 真菌少应用49影像学研究Imaging studiesCT评价治疗失败 有助于发现间质异常如肺气肿, 气腔疾病,间质疾病, 结节有助于局灶性感染如肺脓肿和脓胸帮助指导活检50无反应CAP的病因和类型无改善早期（治疗72h） ：耐药 肺炎旁渗

16、液/脓胸 医院二重感染（NP、肺外） 非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管炎、药物热51无反应CAP的病因和类型恶化或进展早期（治疗72h） ：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病52抗生素疗程53疗程IDSA/ATS主张：最短5天。或热退后4872h，且CAP相关的不稳定征象不超过1项（生命体征、氧合指标、能口服药物）ERS表示：适宜疗程尚未明确，通常710天，短程治疗是否安全尚不清楚。胞内菌至少14天54引起肺实质破坏的细菌如金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌20天非典型病原菌10-14天55决定抗生素疗程的因素宿主因素病原体药物感染部位56短程疗法的原则Hit hard, Stop early短程的目的减少耐药降低费用增加依从性57短程条件无免疫功能缺陷无粒细胞缺乏血清白蛋白正常依从性佳宿主因素58细胞外生长 迅速细胞内生长不宜使用病原体59感染部位无生物膜形成无异物存在非威胁生命的感染非封闭腔隙感染组织环境因素早期感染感染部位60药物杀菌剂起效快不易诱导突变穿透性强作用于非分裂相细菌药物61短程治疗临床疗效Dunbar多中心随机双盲530例CAP左氧750 q