基层医院STEMI患者溶栓及转运急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略课件

1、1急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略 基层医院STEMI患者溶栓及转运 2014年8月8日，高润霖院士在中国心脏大会(CHC2014)新闻发布会上公布了中国心血管病报告(2013年)。报告显示，由于心血管病危险因素的流行，我国心血管病的发病人数仍在持续增加，相当于每5个成年人中就有1个心血管病患者。2014中国心血管病患病情况2002-2013年居民冠心病死亡率变化趋势2002-2013年居民AMI死亡率变化趋势2014年中国心血管病报告中国STEMI患者10年间住院率逐年上升急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）4倍4倍急性心肌梗死（AMI） 的病理生理UANo ST ElevationST

2、ElevationNSTEMIUnstable AnginaQWMINQMIWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal DxThe Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.PresentationAMI 的病理生理STEMI 治疗目标尽早、完全、持续开通血管恢复心肌水平再灌注限制梗死面积保护心功能避免心力衰竭和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率、改善预后Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, e

3、t al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-3640 minutes3 hours96 hours正常缺血坏死AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPP时间就是心肌 ，时间就是生命急性心梗救治的里程碑 现实 救治少 无体系 救治慢北京市多中心注册研究结果到达医院至球囊扩张时间（D2B）时间达标仅22%宋莉等. 中华心血管病杂志, 2010. 38: 30

4、1123我国急性心肌梗死救治现实早期再灌注比例低：有介入治疗能力医院中只有约30%接受了急性心肌梗死患者 急诊介入治疗全国只有约5%的急性心梗患者接受了急诊介入治疗救治延误比例高： 全国95患者错过黄金救治时间急性心肌梗死救治现状China PEACE 研究原因在哪里？城市医院总再灌注率55.0%-55.2%。虽然接受急诊PCI的患者比例从10.2%升至27.6%，但接受溶栓的患者比例却从45.0%降至27.4%。十年间STEMI患者救治依旧显著延迟，有将近一半的STEMI患者因就诊延迟，错失了再灌注治疗的机会。中国STEMI患者10年间再灌注治疗的比例变化急诊STEMI再灌注时间达目标，还有

5、多远？STEMI患者,原则上无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间有效的再灌注治疗才是降低死亡率的重要手段时间就是心肌，心肌就是生命出现症状急救系统医院患者相关延迟转运总缺血时间D2B，D2N时间as soon as possible患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统FMC: first medical contact快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导

6、联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间 90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院， FMC-器械目标时间120分钟J Am Coll Cardiol 2013;61强调“总缺血时间”的概念出现症状院前急救系统患者相关延迟1/4 in PCI hospital3/4 in non-PCI hospital中国AMI患者发病后就诊医院情况早期再灌注治疗率低，再灌注时间延迟 基层、非PCI医院问题更加突出三级医院AMI院内死亡率比较上述数据显示，中国不同水平医院中AMI患者的治疗存在明显差异院内死亡率的差异表明，中国的AMI治疗需要进一步研究并改进质量省地县三级

7、医院AMI救治差异明显积极建设急性心肌梗死区域急救体系国家卫计委文件支持主要目标：提高STEMI患者早期再灌注治疗率缩短STEMI患者早期救治时间降低死亡率、致残率和医疗费用缺血性胸痛：胸痛剧烈常伴大汗ECG ：特征性、动态演变血清心肌损伤标志物：从正常到 高峰到 到正 常的动态演变（可不等酶学升高而诊断STEMI，尽快积极处理）尽快确诊STEMISTEMI的心电图对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联心电图下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、

8、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在1030 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。急性心肌梗死心电图急性期Q波或QS波出现 ST段抬高T波下降V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AMI心电图演变四个期超急性期 MI急性MI亚急性 MI陈旧性MIcTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后24 h开始升高，

9、1024 h达到峰值，并可持续升高714 d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。 溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。STEMI的血清心肌损伤标志物围绕2类技术STEMI的溶栓治疗指南更新要点：溶栓适应证2010 STEMI指南发病12h以内到不具备急诊PCI条件的医院就诊、不能迅速转运、无禁忌症者I A就诊早（小于3小时）不能及时PCII A预计D-B时间与D-N时间相差大于60分钟，且D-B大于90min者

10、应优先考虑溶栓治疗I B发病12-24h仍有胸痛和至少两个导联ST段抬高大于0.1mV，或血液动力学不稳定者a B发病大于24h，症状缓解或消失者 C2015 STEMI指南发病12h内预计FMC-PCI时间延迟大于120min，无禁忌症者均应行溶栓I A有条件可在救护车上开始溶栓a A发病12-24h仍有胸痛和至少两个导联ST段抬高大于0.1mV，或血液动力学不稳定者a C计划行直接PCI者 AST段压低者（除正后壁MI合并avR导联抬高） B发病大于12h，症状缓解或消失者 C2015中国STEMI指南如不能在120min内开通血管，应在30min内予以溶栓治疗！3小时内的溶栓治疗效果=

11、PPCI治疗效果有条件可在救护车上开始溶栓治疗强化溶栓治疗地位和意义其适用于中国广大地区解读2015中国STEMI指南急诊转运STEMI症状发作中心-社区，救护车诊断处置指导当地社区，家庭，救护车处理措施12导 ECGs如可能，考虑入院前溶栓治疗在30分钟内进行目标可以PCI治疗不能PCI治疗院内溶栓: 入院30分钟内院内救治院院转运：网络微信心电监护除颤仪肝素抗凝交通绿色通道“黄金时间” = 发病60分钟内缺血总时间:120分钟内患者急诊院前溶栓治疗 30 min急诊转运至球囊扩张 90 min患者自行转运 到球囊扩张 90 minDispatch1 min5 分钟8 分钟呼叫120、胸痛中

12、心导管室快速呼叫解读2015中国STEMI指南早发现组织建立基层社区急性心肌梗死救治网 ，提高STEMI识别能力早诊断提高基层医生对急性胸痛的诊断和鉴别能力，对STEMI做出早期诊断早治疗就地即刻溶栓规范抗栓抗凝预防STEMI早期低血钾性恶性室性心律失常溶栓结合PCI 早转运距离中心医院较近：90分，溶栓后早期转运早康复From hospital to home心血管康复治疗随诊早期！时间是大片心肌!缩短FMC-N和FMC-B时间第一地点、第一时间、第一速度、第一效果，提高再灌注成功率！减少无复流并发症，提高生活质量，改善远期预后如何解决早期诊治困难应该根据：患者症状发作的时间、AMI的危险性

13、、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。STEMI 再灌注治疗策略STEMI 溶栓流程图溶栓治疗开始的时间溶栓治疗越早越好；院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30 min内 进行，还可进行院前溶栓，但需具备以下条件： （1）急救车上有内科医生； （2）良好的医疗急救系统，有心电图设备和解读人员； （3）有能负责远程医疗的指挥医生。目前，国内还均为医院内溶栓治疗。绝对禁忌证：脑出血病史；颅内恶性肿瘤；6个月内缺血性卒中或TIA史；可疑或确诊主动脉夹层；呕血、便血等活动性出血；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。相对禁忌证：未得到控制的严重高血压；心肺复苏胸外按

14、压持续时间10分钟；3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；痴呆或已知其他颅内病变。 在掌握适应证的同时还应注意溶栓的禁忌证注意：大于75岁或高危出血患者，选择溶栓时应慎重，酌情减量！解读2015中国STEMI指南非特异性纤溶酶原激活剂:链激酶(SK) 和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替

15、耐普酶 (TNK-tPA)国家一类生物新药 尿激酶原（普佑克pro-UK） 溶栓药物的分类 在溶栓药物中去掉了SK，加入了普佑克。 注意：尿激酶原是尿激酶的前体，其进入血液后并无活性，选择性吸附在血栓表面后，经激肽酶作用后转变为尿激酶，进而发挥溶栓作用，具有明显的血栓位置特异性，增加再通率，降低出血风险。普佑克是具有独立知识产权的第3代溶栓剂。是AMI的首选溶栓药物之一。指南更新：溶栓药物的选择与变更通用名：注射用重组人尿激酶原商品名：普佑克适应症：急性ST段抬高性心肌梗死的溶栓治疗剂型： 注射剂（冻干粉针）每支成份：重组人尿激酶原 5mg (50万单位)人血白蛋白 6mg 甘露醇120mg第

16、一步：识别血栓 被血栓表面的纤溶酶、激肽释放酶激活，部分变成双链UK，后者激活结合在血栓表面的纤溶酶原变成纤溶酶，使血栓纤维蛋白部分溶解；第二步：发挥强效 血栓纤维蛋白暴露出E-片段，Pro-UK能直接结合在该片段C-端两个赖氨酸残基上，构型发生变化的纤溶酶原，其活性增加500倍，产生大量纤溶酶，使血栓纤维蛋白迅速溶解。作用机制两步作用第一步：静脉推注20mg普佑克用10ml生理盐水溶解后，3分钟内推注第二步：恒速点滴30mg普佑克用90ml生理盐水溶解后，30分钟内静脉滴注完毕用药方法静推+静点第一步：静脉推注推注剂量能够使药物迅速达到治疗浓度第二步：恒速点滴恒速滴注药量可以有效地保持浓度在

17、相应水平上。停止点滴后：药物浓度和纤溶酶活性浓度都迅速下降，在开始给药后6 h已基本上恢复至给药前内源性水平。药代动力学冲击+维持尿激酶原(普佑克) 作用机理：是UK的前体，其进入血液后并无活性，选择性吸附在血栓表面后，经激肽酶作用被激活，转变为UK，进而发挥溶栓作用，具有明显的血栓位置特异性，增加再通率，降低出血风险。具有独立知识产权的第3代溶栓剂，首选溶栓药之一。中国AMI救治推荐用药，也是指南推荐用药之一国家卫计委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知国卫办医函2015189号STEMI救治，推荐溶栓用药之一。溶栓药物常规剂量纤溶酶原特异性抗原性及过敏反应纤维蛋原消耗90分钟再

18、通率(%)#TIMI 3级血流(%)尿激酶150万单位60分钟否无明显未知未知链激酶150万单位3060分钟否有明显5032阿替普酶100mg 90分钟是无轻度7554瑞替普酶10MU2每次2分钟是无中度8360普佑克50mg 是无轻度78.5-86.860.8注：不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同不同溶栓药物主要特点的比较溶栓疗效评估1. 溶栓治疗开始后60-90min内ST段至少回落50%；（新指南推荐90min进行临床评价）2. 患者在溶栓后2h内胸痛症状明显缓解；3. 心肌损伤标志物的峰值前移； 血清CK-MB酶峰提前到发病12-18h内。4. 溶栓后2-3h内出现的再

19、灌注心律失常。 如: 加速性室性自主心律、房室传到阻滞或束支阻滞突然改善或消失, 下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。溶栓疗效评估 应了解，冠状动脉造影TIMI 2或 3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。出血并发症溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9 -1.0，致死率很高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是： 除外有严重出血危险的患者； 溶栓过程中严密观察出血征象。选择特异性溶栓药，最大限度的减少出血并发症！ 2013 ACC-STEMI指

20、南推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗（I，B），不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂。 2015 中国STEMI指南中，建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。 在溶栓药物中去掉链激酶（SK），加入重组人尿激酶原（普佑克）。指南解读：溶栓药物推荐选择发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增加，病死率明显降低，临床疗效与直接PCI相当发病3-12h内行溶栓，其疗效不如直接PCI，但仍能获益发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示

21、，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓。溶栓与PCI疗效比较2015中国STEMI指南中指出：溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24h内进行CAG及血运重建(a B)，溶栓失败者尽早实施挽救性PCI(a B)。指南更新：溶栓后转运PCI第一：没有时间就没有效果：是前提第二：没有效果也达不到目的：是结果两者结合，可尽早行再灌注治疗，既缩短总缺血时间，又保证后续开通效果，双赢！溶栓的时间优势PCI的血管开通效果优势3-24小时溶栓+PCI，更优的早期再灌注治疗策略指南解读溶栓后转运PCISTEMI患者如不能在首次就诊后120分钟内行PCI治疗，则须立即溶栓，然后在24小时内转运至可行PCI的医疗机构，并在首次就诊后324h内行冠脉造影及PC