2015年药综第13章内分泌及代谢性疾病剖析

1、第 页第13章内分泌及代谢性疾病十二、内分泌及代谢性病（一）甲状腺功能亢进症（二）甲状腺功能减退症（三）糖尿病（四）骨质疏松症（五）佝偻病（六）高尿酸血症与痛风Part1：核心考点串烧我问你答！第一节甲状腺功能亢讲症甲状腺功能亢进症临床特占多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动；甲状腺肿大和突眼；检查：甲状腺激素（FT3、FT4）水平增加；血清促甲状腺素（TSH）水平降低；治疗丙硫氧嘧啶甲巯咪唑（首选）1初治阶段：大剂量起用；2.减药阶段：症状显著减轻（每24周递减）3维持阶段：甲状腺功能恢复正常后改为维持量，维持期约11.5年（避免间断服药）。粒细胞缺乏肝功能损害碘化钾大剂量用于甲亢危象、甲亢术

2、前准备。碳酸锂用于对于抗甲状腺药和碘剂均过敏的患者，临时控制甲状腺毒症放射性13II治疗（年龄在25岁以上者）手术治疗用药注意事项与患者教育（1）妊娠期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶。采用最小有效剂量、不宜哺乳；（2）抗甲状腺药物在白细胞数偏低、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用。（3）甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶与抗凝药合用可增强抗凝作用第二节甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症临床特怕冷、脱发、易疲劳、粘液性水肿占检查：血清TSH增高、TT4、FT4降低治疗左甲状腺素钠（L-T4）、终生服药；早餐前半小时，空腹，将1日剂量1次性用水送服。对老年患者，冠心病患者，以及重度或长期甲

3、状腺功能减退的患者：较低的初始剂量，缓慢增加用量。第三节糖尿病II型糖尿病临床特型糖尿病您的目标是棵持正常的血糖僵砂t过点胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素维持生命胰岛素分泌量不低，主要是机体对胰岛素不敏感(即胰岛素抵抗)30岁前最常见；有家族遗传病史；患者消瘦；多数人肥胖或超重；病情重、急；起病隐匿、缓慢；易出现急性并发症易出现糖尿病慢性并发症急性并发症慢性并发症1.糖尿病酮症酸中毒1.大血管病变2.低血糖症2.微血管病变3.高渗性非酮体高血糖症3神经系统损害4.非酮症高渗昏迷4.糖尿病足病(1)任意时间血糖三ll.lmmol/L(200mg/dl)；(2)空腹血糖三7.0mmol/L(126m

4、g/dl)(3)75g葡萄糖负荷后2h血糖三ll.lmmol/L(200mg/dl)迨疗饮食干预、体育锻炼和控制体重是血糖控制的基石。1型糖尿病的药物治疗首选胰岛素治疗：可与a-糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药联合2型糖尿病的药物治疗一一选择口服降糖药。肥胖型糖尿病患者一一首选二甲双胍非肥胖型糖尿病患者一一应用促胰岛素分泌剂(磺酰脲类降糖药和格列奈类)一-“格列？“？格列奈”单纯餐后血糖高而空腹和餐前血糖不高首选a-葡萄糖苷酶抑制剂。“？糖”餐后血糖升高为主伴餐前血糖轻度升高首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。一-“？格列酮糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮。2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童；经常出差

5、，进餐不规律的患者，选择每日1次格列美脲种类降糖药常考不良反应胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮曲格列酮(已经淘汰)赛格列酮、恩格列酮磺酰脲类第一代甲苯磺丁脲、氯磺丙脲低血糖；血液系统：粒细胞减少、血小板减少症。第二代格列本脲、格列吡嗪格列齐特、格列喹酮、第三代格列美脲双胍类二甲双胍、苯乙双胍酮尿、乳酸血症a-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖腹胀、排气增加、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响。餐时血糖调节剂瑞格列奈二肽基肽酶-4抑制剂西格列汀胰高糖素样肽-1受体激动剂利拉鲁肽、艾塞那肽胰岛素制剂种类与其特点类别1制剂名称维持时间（小时）给药时间（分钟）超短效门冬或赖脯胰岛素2-5（皮下）餐前10min短效

6、普通胰岛素3-6（皮下、肌内）餐前15-30min中效低精蛋白锌胰岛素12-18（皮下）餐前30-60min长效精蛋白锌胰岛素24-36（皮下）早餐前30-60min,qd超长效地特胰岛素6-24（皮下）睡前30-60min，qd甘精胰岛素18-24（皮下）睡前30-60min，qd预混*双时相低精蛋白锌24（皮下）单峰胰岛素用药注意事项与患者教育（一）用药注意事项（1）注射胰岛素时宜注意注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm,以确保胰岛素稳定吸收，同时防止发生皮下脂肪营养不良。未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用。使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带

7、，但在室温下最长可保存4周。根据睡前和3餐前血糖水平分别调整睡前和3餐前的胰岛素用量，每35d调整1次，每次调整14U。（2）应用磺酰脲类降糖药宜注意：监测血糖，警惕低血糖发作！药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。第四节骨质疏松症骨质疏松症（OP）临床特点绝经后骨质疏松症（I型）一般发牛在女性绝经后510年内；老年性骨质疏松症（II型）一般指老年人70岁后发生的OP；特发性骨质疏松疼痛、脊柱变形、脆性骨折双能X线吸收法（DXA）测骨密度（T值）T值W-2.5诊断为骨质疏松；-2.5VT值-1.0为骨量减少药物治疗1、药物包括：促进骨矿

8、化剂一一钙制剂、维生素D;骨吸收抑制剂一一双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素;骨形成刺激剂甲状旁腺素、氟制剂2、不同病因所致骨质疏松的治疗（1）老年性骨质疏松“三联药物”治疗钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂（双膦酸盐）（2）绝经后骨质疏松激素替代治疗钙制剂+维生素D+雌激素（或雌激素受体调节剂）（3）肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松钙制剂+维生素D+双膦酸盐（同老年性骨质疏松）（4）备用方案：钙制剂+VD+鮭鱼降钙素或鳗鱼降钙素能明显缓解骨痛土甲状旁腺素，特立帕肽（5）抗癫痫药所致0P：治疗时需长期口服维生素D第五节佝偻病佝偻病临床特点病因：维生素D缺乏来源不足：如日照不够；吸收不良

9、；转化障碍：如肝肾疾病；需要量增加：如早产儿；药物因素：如某些抗结核药物、抗癫痫药、抗真菌药和糖皮质激素。表现：抽搐、骨软化（X/0形腿、方颅、鸡胸漏斗胸）、骨畸形、骨折药物防治（一）维生素D1.预防时间：为生后15日起至18岁；剂量：每日补充维生素D400IU。早产儿、双胎、体弱儿或生长发育特别迅速的小儿每日8001000IU,3月后改为400IU。2.治疗口服剂量：20004000IU/d（50100g/d）,1个月后改为维持量；或口服胆维丁乳剂,15mg/支内含有维生素D330万IU,1个月后开始应用预防量。肌注维生素D330万IU（7500卩g），1次性；（一）钙剂1口服钙预防量：如碳

10、酸钙D3片剂等。2.重症患者（抽搐）治疗量：（1）6个月以下、有过手足搐搦者肌注VD3的前3天应该10%氯化钙5ml，tid，稀释后口服.35天后改为葡萄糖酸钙防止高氯性酸中毒。（2）因血钙低出现抽搐时.可即刻予10%葡萄糖酸钙510ml加入25%葡萄糖液中缓慢静脉推注，但应防止由干血钙骤升引起的呕叶或心跳骤停。用药注意事项与患者教育（一）用药注意事项维生素D中毒长期大量服用可能引起中毒，维生素D3的毒性比维生素D2大1020倍。充分询问进食情况及用药史，避免重复用药引发维生素D中毒。维生素D中毒后处理：立即停止维生素D及其强化食品和钙剂，停饮牛奶改豆浆。泼尼松2mg/（kg.d），口服;降钙

11、素50100U/d，肌注；二膦酸盐。第六节高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风临床特占八、男性420pmol/L(7.0mg/dl)女性360pmol/L(6.0mg/dl)关节炎（多见于第一趾关节）、痛风石、痛风性肾病治疗（一）一般治疗（1）物理治疗；（2）碱化尿液一一碳酸氢钠3g/日、枸橼酸钠3g/日，维持尿液pH6.5，防止发生肾结石0（二）药物治疗1.痛风急性发作期止疼、抗炎、不降酸！（1）首选秋水仙碱（2）对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；（3）糖皮质激素，用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素。2.发作间歇期、慢性痛风、痛风性肾病期一一降尿酸！促讲尿酸排泄苯

12、溴马隆丙磺舒已有尿酸结石形成，或尿中尿酸540pmol/24h(900mg/24h)不宜使用。抑制尿酸生成别嘌醇非布索坦用药注意事项(一)降酸治疗的时机和目标1、时机：合并心血管或代谢性疾病危险因素者男性420pmol/L(7.0mg/dl)，女性360pmol/L(6.0mg/dl)即应开始降尿酸治疗；无心血管或代谢性疾病的危险因素者建议生活方式指导(低嘌吟饮食等)，若血尿酸水平超过540Mmol/L(9.0mg/dl)应开始降尿酸药物治疗。急性症状缓解(三2周)后方可开始降尿酸治疗。2、目标：f血尿酸应长期控制在360pmol/L(6.0mg/dl)以下；f对于有痛风发作的患者，尿酸需控制

13、在300mol/L(5.0mg/dl)以下。f降尿酸治疗须终身维持。3、关于“别用”急性期别用一一别嘌醇、丙磺舒、阿司匹林开车时别用别嘌醇高嘌吟食物别吃肉、酒Part2：练题讲题熟能生巧！最佳选择题抗甲状腺药治疗甲状腺功能亢进症的疗程中，最必须避免的感染递减药量精神因素等应激分阶段用药间断服药正确答案E治疗哺乳期妇女甲亢首选碘化钾丙硫氧嘧啶甲巯咪唑放射性13I1碳酸锂正确答案B答案解析甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶可由乳汁分泌，引起婴儿甲状腺功能减退，故不宜哺乳。若必须用药，首选丙硫氧嘧啶，其乳汁分泌量较小。甲亢患者经抗甲状腺药治疗、控制后，避免出现甲状腺功能减退及时补碘停药及时停药及时减量及时中止治疗

14、正确答案D答案解析甲亢控制后应及时减量，避免出现甲状腺功能减退；已经出现甲状腺功能减退，应加用甲状腺素；不能“及时停药”“及时中止治疗”。“补碘”是错误的。碘化钾仅用于甲状腺次全切除的准备、甲状腺危象、严重甲状腺毒症心脏病治疗粘液水肿性昏迷，首选L-T4B.碘化钾T4D.T3E.L-T3正确答案D答案解析治疗粘液水肿性昏迷，为严重的甲状腺功能低下的表现。应补充甲状腺激素，首选T3静脉注射。关于丙硫氧嘧啶的不良反应，错误的口干、消化道不适粒细胞缺乏药疹、瘙痒肝功能损害关节痛、头痛正确答案A答案解析丙硫氧嘧啶的不良反应：关节痛、头痛、瘙痒、皮疹、药物热、轻度粒细胞计数减少、脉管炎、肝功能损害抗甲状

15、腺药中，能诱发甲亢的是甲硫氧嘧啶卡比马唑普荼洛尔甲巯咪唑碘化钾正确答案E准许为2型糖尿病儿童患者选用的口服药物罗格列酮B.格列本脲瑞格列奈D.格列喹酮E.二甲双胍正确答案E答案解析目前，准许2型糖尿病儿童患者使用的仅有二甲双胍。1型糖尿病特点为患者胰岛功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗一般有家族遗传病史起病隐匿、缓慢多数人肥胖或超重、食欲好、精神体力与正常人并无差别随着病程延长，可出现糖尿病慢性并发症正确答案A易发生乳酸性酸中毒的是维格列汀B.阿卡波糖罗格列酮D.二甲双胍E.利拉鲁肽正确答案D答案解析在使用二甲双胍的病人中，二甲双胍的累积有可能导致发生乳酸性酸中毒。不建议老年糖尿病患者使

16、用的是长效磺酰脲类噻唑烷二酮类双胍类二肽基肽酶-4抑制剂a-葡萄糖苷酶抑制剂正确答案A答案解析长效磺脲类控制不佳的2型糖尿病容易使胰岛B细胞功能恶化，磺酰脲类降糖药有低血糖副作用，需密切监测血糖，老年人不建议使用。糖尿病微血管病变表现出血性脑血管病糖尿病足病糖尿病视网膜病变肢体动脉硬化肾动脉狭窄正确答案C答案解析糖尿病慢性并发症大血管病变微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变神经系统损害糖尿病足病糖尿病急性并发症肾动脉硬化糖尿病酮症酸中毒糖尿病足病周围神经病变糖尿病肾病正确答案B答案解析糖尿病急性并发症多病情危重，处理不当，可引起死亡。糖尿病酮症酸中毒低血糖症（血糖低于2.8mmol/L）高渗性

17、非酮体高血糖症非酮症高渗昏迷胰高血糖素样肽-1类似物是格列喹酮维格列汀利拉鲁肽比格列酮伏格列波糖正确答案C答案解析治疗2型糖尿病的新药：胰高血糖素样肽-1类似：利拉鲁肽。二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）：西格列汀、维格列汀优势：每次给药剂量固定，不需要根据血糖水平调整。促进骨矿化剂的药物为钙制剂双膦酸盐氟制剂降钙素甲状旁腺素正确答案A答案解析OP治疗药物包括：促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D；骨吸收抑制剂：双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂等。补充钙制剂的适宜时间睡前顿服餐前给药清晨和睡前各服用一次餐中给药清晨顿服正确答案C答案解析后半夜及

18、清晨人血钙水平最低，清晨和睡前服用钙制剂最佳。钙制剂与食物中草酸和磷酸盐（蔬菜和水果含量高）形成不溶性钙、盐，故应错开与食物服用的时间。已被批准用于绝经后女性OP防治的选择性雌激素调节因子类药物托瑞米芬他莫昔芬第 页雷洛昔芬屈洛昔芬克罗米芬正确答案C明显缓解骨痛的是鲑鱼降钙素钙制剂甲状旁腺素双膦酸盐雌激素正确答案A治疗需长期口服维生素D妇女绝经后骨质疏松抗癫痫药所致的骨质疏松肾上腺皮质激素所致的骨质疏松老年性骨质疏松原发性骨质疏松正确答案B答案解析抗癫痫药所致骨质疏松“需长期口服维生素D”。婴儿预防佝偻病，每天服用维生素D剂量1000万-1500万IU1500万-2000万IU100万-200

19、万IU300万-500万IU400万-800万IU正确答案E治疗佝偻病，服用维生素D日剂量1500IU-2000IU2000IU-4000IU300IU-600IU600IU-800IU1000IU-1200IU正确答案B最适宜痛风急性期应用的别嘌醇苯溴马隆阿司匹林丙磺舒秋水仙碱正确答案E答案解析别嘌醇使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解而形成不溶性结晶而加重炎症反应丙磺舒与苯溴马隆对痛风的急性期无效，还可能发生转移性痛风。阿司匹林可抑制肾小管的分泌转运而致尿酸在肾脏滞留。痛风的临床表现不含好发于第一跖趾关节的急性关节炎尿酸性尿路结石痛风石及慢性关节炎全身疼痛痛风肾病正确答案D富含嘌呤的

20、是牛奶鸡蛋米饭黄瓜动物内脏正确答案E配伍选择题二甲双胍比格列酮胰岛素阿卡波糖格列喹酮餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高的2型糖尿病患者首选正确答案B单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高的2型糖尿病患者首选正确答案D3.2型肥胖型糖尿病患者首选正确答案A糖尿病合并肾病者首选正确答案E雌激素受体调节剂促进骨矿化剂骨吸收抑制剂激素替代剂骨形成刺激剂降钙素是正确答案C钙制剂是正确答案B甲状旁腺制剂是正确答案E双膦酸盐是正确答案C多项选择题甲状腺功能亢进病人禁食蛋黄洋葱聚维酮碘紫菜胺碘酮正确答案CDE答案解析蛋黄与洋葱不属于含碘食材。左甲状腺素钠片正确使用方法为三餐前半小时早餐前半小时空腹1日剂量1次

21、性服用1日剂量分3次性服用正确答案BCD答案解析左甲状腺素钠片应于早餐前半小时，空腹，将1日剂量1次性用水送服关于甲状腺功能减退症的治疗，说法正确的对老年患者，开始阶段选择较低的初始剂量同时伴有肾上腺皮质功能不全的甲状腺功能减退症，首先给予糖皮质激素治疗妊娠期间应使用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症治疗开始时剂量增加过快，可能出现甲状腺功能亢进症状双香豆素降低左甲状腺素的血药浓度正确答案ABD促胰岛素分泌型口服降糖药含磺酰脲类格列奈类双胍类a-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮增敏剂正确答案AB注射胰岛素时宜注意注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm注射时宜变换注射部位，两次注射点要

22、间隔1cm冷冻后的胰岛素，待恢复室温后方可使用未开启的胰岛素应冷藏保存使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，室温下最长可保存4周正确答案ADE关于血糖仪的使用，正确的为定期对仪器进行校正，检查血糖仪的准确性血糖试纸必须和其适配的血糖仪一起使用血糖试纸有使用期限水肿或感染的部位不宜采血海拔高度会对血糖仪的检测结果造成影响正确答案ABCDE维生素D缺乏病因有日照不够肝肾疾病糖皮质激素胆道梗阻早产儿正确答案ABCDE关于维生素D,正确的为成年人每日摄入推荐量为800IU老年人每日推荐剂量为800-1200IU当有肾功能减退时，宜增加维生素D剂量补充天然维生素D3最为安全当有肾功能减退时，宜用阿法骨化醇或骨化三

23、醇正确答案ABDE关于双膦酸盐，正确的是不宜与NSAIDs联合应用低钙血症者禁用保持坐位或立位，服后30分钟内不宜进食和卧床服后30分钟内不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料应于早晨空腹给药，用足量水送服正确答案ABCDE答案解析不要同时使用2种双膦酸盐药。食管炎为主要不良反应，有食管裂孔病、消化性溃疡者不宜应用。低钙血症者禁用。多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降，使用过程中应监测血浆钙、磷等和血小板计数。严重肾功能不会者(Ccr35ml/min)禁用。不宜与NSAIDs联合应用。服用二膦酸盐后1h才可服用抗酸药、钙剂等。口服双膦酸盐应于早晨空腹给药，以避免对食管和胃的刺激。建议用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分钟内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、采汁和含钙的饮料。如在药疗中发生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，应及时治疗。可引起血尿酸升高的药物有胰岛素环抱素氢氯噻嗪青霉素阿司匹林正确答案ABCDE答案解析导致血尿酸升高的药物有：非甾体类抗炎药：阿司匹林、贝诺酯。利尿剂：氢氯噻嗪、咲塞米、托拉塞米。降糖药：胰岛素。免疫抑制剂：巯嘌吟、环抱素。抗菌药物：青霉素、莫西沙星、乙