中枢神经系统影像学

1、1中枢神经系统影像学诊断 2检查方法颅脑平片脑血管造影脑CT脑MRI脑 头颅平片（正侧位像）、冠状缝；2、矢状缝；3、蛛网膜颗粒压迹；4、蝶鞍；5、脑膜中动脉压迹3 头颅平片诊断价值有限观察异物的存在和骨质结构的明显变化显示骨折、肿瘤骨转移、网状内皮系统疾病、代谢性骨病、骨纤、畸形性骨炎等观察颅骨骨折，有学者建议直接行CT注意辨别正常颅缝、血管沟和骨折线有时可看见颅内钙化，如松果体钙化、肿瘤钙化等侧位可观察蝶鞍的形态，如扩大提示垂体瘤等，但不扩大也不能排除病变4 脑血管造影这是DSA图像，即数字减影血管造影1243、颈内动脉颈段；2、颈内动脉虹吸部；3、大脑前动脉；4、大脑中动脉；5 DSA(

2、digital substraction angiography)原理最常用的是: 动脉DSA(intraarterial DSA)最常用的方法：时间减影法（temporal subtraction method)经导管向血管内快速注入造影剂，在造影剂未到达、峰值和廓清的时间段内连续采集图像10帧（1帧/秒）取1帧血管内含造影剂的图像减去血管内不含造影剂的图像（蒙片），使骨骼和软组织影像被抵消获得清晰的血管影像为什么称Digital?与原先的光学减影法相对应所采集的图像都经过数字化处理，使减影更方便、准确6 脑血管造影适应征诊断脑动脉瘤、血管发育异常、血管闭塞了解脑肿瘤的供血动脉可同时行介入治

3、疗！-神经介入医生溶栓Coil（螺圈）闭塞动脉瘤和血管畸形等术前栓塞富血管性肿瘤如脑膜瘤其他7 Neuro CT- CT在CNS的应用常规扫描技术与参数扫描基线 眦耳线；层厚 8- 10mm; 增强造影剂用量 80-100ml;主要依赖于软件功能的更新，余多层螺旋CT没有大的优势有可能降低造影剂用量使某些联合扫描计划成为可能CT平扫普及，价廉怀疑急性颅内出血的首选检查手段若CT已有梗塞征象，则不应系统溶栓CT血管造影（CT angiography, CTA)CT 脑灌注成像（CT perfusion) 8 什么是MRI是通过对人体施加强磁场及射频照射，利用组织中的氢质子产生磁共振信号扫描获取人

4、体内部信息，由计算机合成断层影像的诊断设备.MRI - Magnetic Resonance ImagingMagnetic Field（磁场）Radio Frequency Wave （射频脉冲）9 硬件：主磁体、梯度场、 发射和接受线圈、 控制系统 软件：脉冲序列gMR 系统10 MRI( Magnetic Resonance Imaging)曾经称为核磁共振( Nuclear MRI)采用的是电磁波，没有辐射伤害为避免误解会产生有害射线，现称磁共振（MRI）原理较复杂主要是四个环节：向稳态的原子核发射射频脉冲原子核发射信号梯度磁场进行空间编码产生不同MR信号的图像11 基本影像学检查手段

5、MRI原理12 MRI tipsMRI是一种灵活多变的技术主要基于3个可变的生物学参数：质子密度（proton density）纵向驰豫恢复时间（T1 relaxation time)横向驰豫恢复时间（T2 relaxation time)通过采用不同的脉冲序列和不同的成像参数，获得反映上述生物学参数对比的MR图像，即质子密度加权像（PDWI)、T1加权像（T1WI) 和T2加权像（T2WI)这些图像上的信号强度与特定的组织特征有关。比如：血肿的化学和物理结构随时间而变化，直接影响其MR图像的信号强度由此提供出血时间的信息 ，急性？亚急性？还是慢性？13 其他方法气脑造影及脑池造影 Air e

6、ncephalography and cisternography有创性检查，现已基本不用。USG用于囟门未闭的婴幼儿，观察脑内结构；TCD: 检测颈部及颅内动脉血流动力学变化，了解头颈部血管病变的情况。14 Imaging features中枢神经系统正常及异常影像学表现15 CT 图像CT值-组织对X线的吸收系数-密度图像上越亮，说明CT值越高，组织密度越高将水的CT值定为0，骨皮质定为1000，空气定为-1000；其余介于中间12345678、颅骨；2、小脑；3、松果体钙化；4、侧脑室前角；5、额叶；6、颞叶； 7、枕叶；8、丘脑；16 MRI图像T1加权像：-看正常解剖-脑脊液和房水是

7、黑的灰质比白质暗（就像真的）T2加权像：-看病理改变-脑脊液和房水是白的灰质比白质亮112345567、颅骨(黑色)；2、鞍上池（2中内含的黑色小圆点为基底动脉）；3、脑桥；4、第四脑室上部；5、脂肪；6、颞叶；7、枕叶17 骨皮质骨髓质脑膜脑脊液脑白质脑灰质血管T1WI低信号高信号低信号低信号高信号等信号流空信号T2 WI低信号中高信号低信号高信号等信号中高信号流空信号颅脑正常的MRI信号18 颅脑X线解剖简介19 平片-正位像20 矢状缝人字缝冠状缝额窦颅骨正位片21 平片-侧位像22 额骨顶骨枕骨人字缝蝶鞍乳突气房冠状缝血管压迹颅骨侧位片23 CT- 颅底蝶鞍层面蝶骨小翼前床突颞骨岩部脑

8、桥小脑半球枕内隆凸第四脑室颞叶24 鞍上池层面额叶颞叶鞍上池脑桥第四脑室小脑半球额窦25 第三脑室层面侧脑室前角第三脑室四叠体池松果体钙化大脑镰枕叶额叶尾状核头部外侧裂池26 侧脑室体部层面透明隔大脑镰脉络丛大脑内静脉大脑镰侧脑室枕叶27 侧脑室上部层面大脑镰尾状核体部侧脑室额叶顶叶枕叶放射冠28 大脑皮质下部层面额叶大脑镰半卵圆中心顶叶29 中枢神经系统的MR影像解剖1.颅底层面：从前向后包括额窦与筛窦、眼眶、蝶鞍、中颅窝、枕大孔与后颅窝等颅底结构。30 中枢神经系统的MR影像解剖2.蝶鞍层面：此层面前可见额叶底部、眼眶顶壁，向后可见垂体窝、岩锥，并可见中颅窝和后颅窝的脑组织。31 中枢神经

9、系统的MR影像解剖3.鞍上池层面：可见六角或五角星形水样信号的鞍上池，其后为中脑，再后可见四脑室。32 中枢神经系统的MR影像解剖4.三脑室前部层面：三脑室为双侧丘脑与下丘脑结构间的窄带状缝隙，内含脑脊液，呈水样信号，此层面位置稍低，可见三脑室的前部，于中脑后部可见四叠体池。33 中枢神经系统的MR影像解剖5三脑室后部层面：可见三脑室后部及其后方的松果体，此层面是观察三脑室与松果体区病变的重要层面。三脑室前部可见两侧的侧脑室前角。 6基底节层面：此层面重要的结构是两侧的内囊、基底节区和丘脑，该区是脑卒中的好发部位。 34 中枢神经系统的MR影像解剖7侧脑室体部层面：可见双侧侧脑室体部，脑皮质、

10、髓质和大脑纵裂，脑皮质包绕的髓质区称为半卵圆中心。 35 中枢神经系统的MR影像解剖8脑室上层面：可见双侧额、顶叶的脑沟、皮质、髓质和大脑纵裂。36 37 中枢神经系统的MR影像解剖矢状面也是头颅MRI的常用检查层面，可显示中线结构的形态及其毗邻关系，明确幕上和幕下结构。在正中矢状面上，可见中间的胼胝体，由前向后分为膝部、体部和压部，脑干从上向下依次可识别中脑、脑桥和延髓。38 中枢神经系统的MR影像解剖头颅的冠状面常用于鞍区病变的显示，在垂体层面中线区由上向下可见大脑镰、胼胝体、两侧侧脑室、视交叉、垂体柄和垂体，下为蝶窦和后鼻孔。丘脑外侧可见内囊和豆状核等。39 脊髓的MR影像解剖脊髓的MR

11、I常用矢状面和横断面显示，在脊椎的正中矢状面可见椎管内的脊髓，最下端即脊髓圆锥，位于T12或L1水平，向下脊神经延续为终丝和马尾。周围可见在T1WI呈低信号、在T2WI中呈高信号的脑脊液影像，与呈灰色信号的脊髓对比清晰。但在MRI上，仍不能区分硬膜和蛛网膜结构。40 脊髓的MR影像解剖横断面上则可于椎间孔层面显示向两侧走行的神经根，神经根的信号强度较低，在周围高信号的脂肪组织衬托下显示十分清楚。 41 Frontal view of ICA injectionCervicalPetrousLaceralCavernousSuperclinoidClinoidalOphthalmicCommun

12、icating42 DSA(digital substraction angiography)43 眼动脉大脑前动脉大脑中动脉颈内脉脉后交通动脉脉络丛前动脉44 大脑前动脉大脑中动脉颈内脉脉45 椎动脉小脑下后动脉基底动脉小脑上动脉大脑后动脉小脑下前动脉46 Lateral view of ICA injectionCervicalPetrousLaceralCavernousSuperclinoidClinoidalOphthalmicCommunicating1234、大脑前动脉及其分支；2、大脑中动脉及其分支；3、颈内动脉颈段；4、颈内动脉虹吸部47 Frontal view of ve

13、rtebral injectionCaldwellTownes1243、椎动脉；2、基底动脉；3、大脑后动脉；4、小脑上动脉148 Lateral view of vertebral injection1233124、椎动脉；2、基底动脉；3、大脑后动脉；4、小脑上动脉49 Frontal view of venous phase1234234、上矢状窦；2、横窦；3、乙状窦；4、颈内静脉50 Lateral view of venous phase51 2454677135189101112CTA脑血管颈内动脉大脑中动脉大脑前动脉椎动脉大脑后动脉、大脑前动脉；2、前交通支；3、大脑中动脉；4

14、、颈内动脉；5、后交通支；6、基底动脉；7、大脑后动脉；8、下矢状窦；9、大脑大静脉；10、直窦；11、上矢状窦；12、窦汇52 MRA53 MRA54 常见变异脑室系统第五脑室第六脑室大枕大池、蛛网膜囊肿及脉络膜裂囊肿生理性钙化松果体、脉络丛、苍白球、大脑镰等钙化Willis环的变异55 常见变异：第五、第六脑室透明隔间腔（第五脑室）Vagae间腔56 常见变异：Willis环左侧大脑后动脉直接起自左侧颈内动脉；右侧后交通动脉缺如。57 中枢神经系统基本病变影像表现58 基本病变：X 线平片头颅大小异常头颅增大头颅变小颅骨骨质异常 骨质破坏骨质增生颅骨骨折和骨缝分离颅压增高蝶鞍的吸收、增大和

15、变形病理性钙化59 CT 片上脑实质密度异常高密度: 钙化, 颅内出血 et al.等密度: 亚急性出血, 脑肿瘤 et al.低密度: 脑肿瘤, 囊肿, 脑梗死, 脑水肿 et al.混杂密度: 颅咽管瘤, 恶性胶质瘤, 畸胎瘤 et al.基本病变：CT & MRI60 高密度：脑出血低密度：不同时间的脑梗塞MCA：大脑中动脉；PCA：大脑后动脉；1、急性梗塞；2、陈旧梗塞1261 混杂密度：室管膜瘤 ependymoma19月小儿，头围增大、运动发育迟缓。62 MR片上脑实质信号异常基本病变：CT & MRIT1WIT2WI常见疾病低信号高信号脑肿瘤、转移瘤、脑梗塞、脑软化、脱髓鞘病变低

16、信号低信号动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、肿瘤内血管、钙化、骨化高信号高信号亚急性期脑出血、肿瘤内出血、脂肪性病变高信号低信号急性出血、黑色素瘤、肿瘤卒中混杂信号混杂信号动脉瘤、动静脉畸形伴血栓、部分脑肿瘤63 听神经鞘瘤T1低信号 T2高信号64 病灶的强化类型均一强化：脑膜瘤、生殖细胞瘤 et al.环状强化：脑脓肿、转移瘤 et al.不均匀强化：血管畸形、恶性胶质瘤、炎症 et al.脑回状强化：脑梗死 et al.病灶的强化程度明显强化、中等强化、轻度强化、不强化基本病变：CT & MRI65 脑膜瘤 MRI头部外伤后两周，CT发现前颅窝占位。1、均匀强化166 脑脓肿 CT 平扫及增强

17、7岁男孩，头痛1周、呕吐1天。既往反复中耳感染、扁桃体切除史。1、环状强化167 转移瘤 MR增强1111、环状强化（示多发转移瘤）168 梗塞灶增强-脑回样增强69 转移瘤-来自结肠腺癌M62, 部分性发作继发为全面性强直痉挛发作。结肠癌史，已有肺及肝转移。环状增强不均匀增强70 脑水肿血管源性水肿 vasogenic edema细胞毒性水肿 cytotoxic edema间质性水肿 interstitial edema基本病变：CT & MRI71 血管源性水肿细胞毒性水肿间质性水肿疾病脑肿瘤、出血、创伤或炎症等。急性期的缺血性脑血管病脑积水机制当毛细血管内皮细胞受损，血脑屏障发生障碍时，

18、或新生毛细血管未建立血脑屏障时，血管通透性增加，血液中富含蛋白质的血浆大量渗入细胞外间隙。缺血数分钟后，神经细胞的ATP生成明显减少，细胞膜的ATP依赖性钠钾泵异常，钠在细胞内潴留，细胞内渗透压升高，细胞外间隙的水分子进入细胞内，从而造成细胞肿胀，细胞外间隙狭窄。脑积水造成脑室内压力升高，形成压力梯度，脑脊液透过室管膜进入脑室周围的白质内。各型脑水肿的发生机制72 分布白质常较灰质更明显累及灰质和白质侧脑室周围的脑白质，或三脑室周围。CT表现脑白质密度降低，常呈“手指状”分布。脑回增宽，脑沟变窄，脑实质密度无明显变化或轻度降低。侧脑室周围条形、边缘光滑的低密度影。MRI表现在T1WI上呈低信号

19、，在T2WI上呈高信号。脑沟变窄、脑回肿胀模糊，在FLAIR的T2WI上可见皮质异常信号。T1WI呈略低信号，但略高于脑脊液信号，在T2WI呈较高信号。各型脑水肿的影像表现血管源性水肿细胞毒性水肿间质性水肿73 血管源性水肿 T1WI T2WI DWI ADC map74 细胞毒性水肿T2WI DWI ADC mapDWI指扩散加权像，是目前检出细胞毒性水肿最敏感的方法75 脑积水 hydrocephalus机制：脑脊液的分泌、循环和吸收任一环节障碍分类：交通性脑积水正常脑压性脑积水阻塞性脑积水基本病变：CT & MRI76 解剖基础脑室系统侧脑室前角后角下角第三脑室中脑导水管第四脑室脑池的概

20、念77 脑积水Axial T2WI三脑室、双侧侧脑室明显积水扩张1121、侧脑室前角和后角；2、第三脑室78 占位效应 space occupying effect机制：肿瘤、出血等占位组织对周围结构的压迫推移常见表现：中线结构移位、脑室及脑池移位、脑沟狭窄闭塞等脑实质受压，水肿基本病变：CT & MRI79 占位效应高血压性颅内血肿（高密度）中线结构易位80 颅内压升高侧卧位脑脊液压力超过kpa脑疝形成 herniation机制：升高的颅内压引起脑组织移位、脑室变形，使部分脑组织嵌入颅脑内的分隔和颅骨孔道。常见类型：大脑镰下疝（扣带回疝）小脑天幕疝（海马钩回疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）基本

21、病变：CT & MRI81 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）82 颅内出血 hemorrhage机制：高血压、动脉瘤、肿瘤性、出血性脑梗塞、外伤性影像学方法优选：CT是脑出血的主要检查手段，尤其在超急性和急性期MRI显示后颅窝、脑干血肿更好与血肿期龄密切相关CT & MRI基本病变：83 高血压性脑出血-破入侧脑室111、液平，由于含铁血黄素和脑脊液分离84 脑出血MR信号演变超急性期（14天）-氧化铁和含铁血黄素 - -中心等T1、长T2, 周边略长T1、短T285 铁沉积 iron accumulation生理性铁沉积神经核团：苍白球、齿状核等病理性铁沉积脑皮层：早老性痴呆壳核、苍白球：帕金森病

22、等基本病变：CT & MRI86 脱髓鞘 demyelination病因和分类：原发性正常髓鞘的脱髓鞘疾病：多发性硬化等髓鞘形成不良性：脑白质营养不良等继发性：轴突变性影像表现：病变常位于侧脑室旁、皮层下及脑干CT：低密度区MRI: 在T1WI上等或稍长信号；T2WI 上高信号基本病变：CT & MRI87 脱髓鞘性疾病-多发性硬化M30, 左眼视物模糊，双腿麻木刺痛、蹒跚步态88 脑萎缩 brain atrophy各种原因引起的脑组织缩小，并继发脑室和蛛网膜下腔扩大影像表现：脑沟宽度大于5mm，脑池增宽，脑室扩大基本病变：CT & MRI89 90脑MRI病变分析形态 大小 边缘 部位不同参

23、数条件下信号变化 中枢神经系统疾病诊断91脑瘤急性脑外伤脑血管疾病颅内感染其他 92脑瘤原发性 脑组织内：星形细胞瘤 髓母细胞瘤 脑组织外：脑膜瘤 听神经瘤继发性转移瘤疾病诊断 93星形细胞瘤astrocytoma平片颅内高压征肿瘤定位征生理性钙斑移位病理性钙化灶出现成人多见于大脑儿童多见于小脑分4级6型 94星形细胞瘤血管造影脑血管聚集、分离、扭曲大脑前动脉移位血循环异常 95星形细胞瘤诊断脑内肿块不规则/环状强化不同程度脑水肿占位效应 96脑膜瘤meningioma平片颅内高压 颅骨改变钙化脑膜中动脉压迹增宽棘孔扩大起于蛛网膜粒，居脑外与脑膜结构紧贴好发 镰旁 矢状窦旁 蝶骨嵴 小脑幕 大

24、脑凸面 鞍结节 97脑膜瘤血管造影脑膜中动脉增粗扭曲肿瘤涂染邻近血管移位 98脑膜瘤CT与颅骨/脑膜紧邻等/稍高密度、钙化均匀增强、界清“脑膜尾征” 不同程度脑水肿占位效应Meningioma in cranial middle fossa 99脑膜瘤MRI T1WI T2WI Gd-T1WI肿块 低/等 稍高 +脑水肿 低 高 钙化 低 低 100 101脑膜瘤诊断病灶与颅骨/脑膜结构紧邻界清均匀强化、“脑膜尾征”颅骨改变脑膜动脉供血、涂染 102蝶鞍区肿瘤垂体瘤脑膜瘤颅咽管瘤 103垂体瘤 pituitary adenoma平片蝶鞍改变鞍内型：气球状扩大、鞍背后移鞍旁型：双鞍底、前床突吸收

25、功能性腺瘤非功能性腺瘤 104垂体瘤CT肿瘤居鞍内或突向鞍上类圆形 “雪人征”等/稍高密度，均匀强化鞍上池变形，闭塞 105垂体瘤MRIT1WI： 等信号T2WI： 高信号Gd-T1WI：高信号 106垂体微腺瘤 pituitary microademoma CT、MRI垂体上缘膨隆蝶鞍底下陷垂体柄增粗垂体柄偏曲垂体上下径8mm，10mm增强扫描：动脉期低密度/低信号小结节 107垂体瘤诊断蝶鞍扩大鞍内/鞍内 鞍上类圆形肿块均匀强化微腺瘤在动脉期多呈低信号 108颅咽管瘤craniopharyngioma儿童多见鞍上多见囊性、实性、囊实性平片：鞍区钙化 鞍上型蝶鞍扩大 颅内高压CT： 鞍区囊性

26、/囊实性占位 钙化MRI： T1WI-高、低信号 T2WI-高信号 109听神经瘤Acoustic SchwannomaCT、MRI桥小脑角区类圆形肿块均匀/环状强化内听道扩大占位效应 110脑转移瘤CT、MRI多发大小不等结节多见于皮层/皮层下脑水肿程度重 111急性脑外伤脑挫裂伤脑内血肿硬膜外血肿硬膜下血肿蛛网膜下腔出血 112脑挫裂伤cerebral contusion and laceration CT、MRI着力或对冲部位斑点状出血伴水肿占位效应 113硬膜外血肿epidural hematoma脑膜血管损伤所引起血肿聚集于硬膜外间隙CT颅板下梭形高密度影不跨越骨缝 114硬膜下血肿

27、Subdural hematoma桥静脉或静脉窦损伤所致血肿聚集于硬膜下腔CT颅板下新月形高密度影占位效应明显 115 116脑内血肿Intracerebral hematomaCT: 边界清楚的类圆形高密度影MRI: 信号变化与血肿期龄有关 多见于额、颞叶 位于着力部位或对冲部位 117CT脑沟、脑池内密度增高，呈铸型7天后CT可为阴性，MRI可见异常信号蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage 118开放性颅脑损伤CT颅骨骨折颅内出血颅内积气 119脑血管疾病高血压性脑内出血脑梗塞脑动脉瘤脑血管畸形 120Hb在MRI上的信号变化 T1WI T2WIoHb 低 高dHb

28、 低 低MeHb (未溶) 高 低MeHb (已溶) 高 高 H-S 低 低 121各期龄血肿在MRI上的信号特点 T1WI T2WI超急性 低 高/低急性 低 低亚急性（未溶） 外高内低 低 （溶） 高 高慢性 低 低（或高） 122 123高血压性脑出血好发部位： 基底节、丘脑、桥脑、小脑CT（密度）：高低囊腔MRI（信号）：随血肿期龄而变 124脑梗死缺血性大分支阻塞腔隙性阻塞分水岭性阻塞出血性 125缺血性脑梗死DSA：阻塞远端血管不显影CT： 低密度MRI：T1WI ,T2WI 126Cerebral Infarction36 hours 3 weeks enhancement 12

29、7 128 Sensitivity of DWI in Stroke3D TOFDWI+ 2.4 h+ 2.4 hDWI+ 1.8 dCerebral Infarction 129好发：基底节、丘脑、脑干大小：直径1.5cm腔隙性梗死 130出血性脑梗死常见于发病第2周CT/MRI： 缺血性梗死灶 中斑片状出血 131脑动脉瘤 cerebral aneurysm好发于Willis环呈囊状或管状检查方法DSACT/CTAMRI/MRA 132 133DSA3D DSA 134脑动静脉畸形（AVM)检查方法：DSA CT/CTA MRI/MRA表 现：扭曲扩大的供应动脉 畸形血管团 曲张的引流静脉 135-C+CAVMSpiral CT 136AVMT1WIT2WI 137颅内感染疾病脑脓肿结核性脑膜炎脑囊虫病 138脑脓肿分类：耳源性、血源性、其他病理：脑炎期 化脓期 脓肿壁形成期 139脑脓肿化脓及脓肿壁期CT/MRI平 扫：低密度/长T1长T2灶 中有等