第一节-护理九项核心制度

1、第一节护理九项核心制度危重患者抢救制度1、加强对急、重症患者的严密观察，发现病情转危及时报告医生，在医生 未到前，应根据病情采取必要的抢救措施。2、担负抢救工作的护士，必须坚守工作岗位，按岗定位，紧密配合，听从 指挥，全力以赴，保证抢救工作有效有序进行。3、在抢救过程中，医生下达的口头医嘱，护士须对医嘱完整重述确认，在 执行时双人核查。保存安甑，核对无误后再弃去，抢救结束后催促医生及时补记 医嘱，执行护士签名，执行时间为抢救当时时间。4、抢救结束做好抢救记录(应在抢救结束后6小时内据实补记)。5、认真做好患者的各项基础护理，预防和减少并发症的发生。烦躁、昏迷 及神志不清者，加床档和采取保护性约

2、束，确保患者平安。6、为保证抢救工作的及时有效，各种抢救药品，器械、耗材应随时处于备 用状态，使用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。7、进行护理操作、治疗时需保护患者的隐私，必要时用屏风与隔帘遮挡。8、重大抢救完毕，有关护士应参加临床讨论会。护理查对制度(修定)1、医嘱查对制度(1)处理医嘱应做到两名护士进行核对，对有疑问的医嘱必须查清后方可 执行。(2)医嘱需班班核对，每日总对，护士长每周至少参与总对1次，凡参与 查对者，在医嘱总对本上签全名。(3)抢救患者时，医生下达的口头医嘱，护士须大声完整复述一遍，医生 确认无误后方可执行，用后的安甑需经二人核对后再弃去。抢救结束后催促医生

3、 及时补记医嘱，执行护士签名，执行时间为抢救当时时间。2、注射、输液、服药等操作必须严格执行三查八对(1)三查：操作前查，操作中查，操作后查。具体检查内容：查药物有无沉淀、变质、浑浊、安甑药瓶有无裂痕、瓶口有无松动。查药物的有效期、批号和配伍禁忌。查输液器、注射器包装是否完好，是否在有效期内，注射器有无漏气、针 表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事 件要求2448h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或 上报 告相应职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。（2）职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理 等各个环节，制定对策及整改措

4、施，催促相关科室限期整改，及时消除不良事件 造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。10、报告形式：（1）微信、网络的形式报告。（2）紧急 报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外 坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。儿科紧急替代程序与替代方案为提高我科处置紧急突发事件的应急能力，保障医疗工作的正常运 行，保证病人获得连贯诊疗，结合我科实际，特制定科室人员紧急替 代方案与程序。一、成立科室小组组长：夏际雪医疗应急小组（一）：夏际雪（组长）刘荣光、魏旺星、洪霞（组员）医疗应急小组（二）：郑录敏（组长）丰光庆、郑雅丽、徐英辉（组员）护理应急小组（一）：夏小平（组长）方景

5、芳、涂小欣、肖伟、（组员）护理应急小组（二）：周姮（组长）肖慧素、郑秋苹、王玲(组员)二、工作职责：当科室出现医生缺乏时，立即启动紧急医生调配方案，副主任进 行科室人员协调，以大局为重根据科室具体情况作出相应措施，不得 耽误、推诿。三、报告制度：严格执行报告制度，如护士长外出，应报告周姮，然 后逐级上报。医生应该逐级上报给副主任郑录敏，如果郑录敏外出应 报告给科主任夏际雪。(1)正常上班时间：当班医生一副主任一科主任(2)夜班：值班医生一副主任一科主任休息日：急诊加班医生一副主任一科主任急诊加班：急诊加班医生一副主任一科主任(3)特别紧急情况下，科内根据具体情况越级上报或直接通知有关 人员，也

6、可向科室人员请求紧急援助。(4)遇科室发生医疗及护理事件、纠纷、投诉等立即向副主任汇报, 副主任再向科主任夏际雪汇报。四、调配方法：1、科室设立备班日间：第一备班：顺位接班人员；第二备班：次顺位接班，下班休息人员急诊加班备班顺序：郑录敏一丰光庆一刘荣光一魏旺星一徐英辉2、当科室因各种原因出现医疗卫生人力资源短缺，影响病区正常工作时，由副主任在科室内协调解决，并保证护理工作的正常运行。首 先启动第一备班；如第一备班遇特殊情况不能到岗，启动第二备班。3、科内无法调整时，报告医务科，由医务科进行协调解决。4、备班人员需确保24小时手机通畅，接获通知后30分钟内到岗。5、医护人员必须服从科室统一安排。

7、科室应急小组人员分配为保证突发事件等应急状态下，患者能得到平安、及时、高效的 救治，进一步提升我科综合服务水平，经科室讨论决定，确定我科应 急小组名单如下：组长：医疗应急小组（一）：夏际雪（组长）刘荣光、魏旺星、洪霞（组员）医疗应急小组（二）：郑录敏（组长）丰光庆、郑雅丽、徐英辉（组员）护理应急小组（一）：夏小平（组长）方景芳、涂小欣、肖伟（组员）护理应急小组（二）：周姮（组长）肖慧素、郑秋苹、王玲（组员）峰值病人数10人，启动应急预案IV级响应：一线、二线值班人员, 副班人员全部到岗。峰值病人数15人，启动应急预案ni级响应：在iv级响应人员基 础上，单日召应急小组一到岗、双日召应急小组二到

8、岗。峰值病人20人，启动应急预案n级响应：应急小组全部到岗。峰值病人数25人以上，启动应急预案I级响应：全体工作人员到 岗，必要时报医务科/总值班，以便协调兄弟科室人员参与。儿科护理紧急替代程序与替代方案为提高我科处置紧急突发事件的应急能力，保障护理工作的正常运 行，保证病人获得连贯诊疗，结合我科实际，特制定科室人员紧急替 代方案与程序。一、成立科室小组组长：夏小平组员：周姮、方景芳、涂小欣、肖伟、肖慧素、郑秋苹、王玲二、工作职责：当科室出现护理人员缺乏时，立即启动紧急护理人员调配方案， 组长进行科室护理人员协调，以大局为重根据科室具体情况作出相应 措施，不得耽误、推诿。三、报告制度：严格执行

9、报告制度，如护士长外出，应报告科室临时 负责人周姮，然后逐级上报。(1)正常上班时间：电脑班护士一护士长f护理部主任一分管院长(2)夜班：值班f当班护士f护士长一总值班一护理部主任一分管院长(3)特别紧急情况下，科室根据具体情况越级上报或直接通知有关 人员，也可向科室人员请求紧急援助。(4)遇科室发生医疗及护理事件、纠纷、投诉等立即向护士长汇报, 护士长再向护理部汇报。四、调配方法：1、科室设立备班日间、夜间：第一备班：休息第2天的人员；第二备班：责任班第1天休息人员；急诊备班：周姮、方景芳、涂小欣、肖伟、肖慧素、郑秋苹2、当科室因各种原因出现护理人力资源短缺，影响病区正常工作时, 由护士长在

10、科室内协调解决，并保证护理工作的正常运行。首先启动 第一备班；如第一备班遇特殊情况不能到岗，启动第二备班。3、科内无法调整时，报告护理部，由护理部进行协调解决。4、备班人员需确保24小时手机通畅，接获通知后30分钟内到岗。5、护士调配原那么上予护士能级保持一致，护理人员必须服从科室统 一安排。附：1.儿科护理应急小组名单组长：医疗应急小组(一)：夏际雪(组长)刘荣光、魏旺星、洪霞(组员)医疗应急小组（二）：郑录敏（组长）丰光庆、郑雅丽、徐英辉（组员）护理应急小组（一）：夏小平（组长）方景芳、涂小欣、肖伟、（组员）护理应急小组（二）：周姮（组长）肖慧素、郑秋苹、王玲组员）2.护理应急小组人员需确

11、保24小时手机通畅，30分钟到岗。具体联系方式如下；夏小平7628方景芳6363涂小欣68568肖伟6902周姮8943 肖慧素7621郑秋苹665834 王玲6394儿科紧急替代流程告知科室主任夏际雪（8898）并 由其安排替代人员附:儿科应急小组名单组长：医疗应急小组（一）：夏际雪（组长）刘荣光、魏旺星、洪霞（组员）医疗应急小组（二）：郑录敏（组长）丰光庆、郑雅丽、徐英辉（组员）护理应急小组（一）：夏小平（组长）方景芳、涂小欣、肖伟、（组员）护理应急小组（二）：周姮（组长）肖慧素、郑秋苹、王玲组员）压疮护理管理制度一、新入院、转入患者应使用Braden压疮评估量表进行 风险因素评估，对有压

12、疮风险的患者行动态评估，并做好相 应记录。二、无论是院内产生、院外带入压疮及Braden评分W12 分的患者，均须24小时内汇报护士长，认真填写压疮报告 单或难免压疮报告单，特殊情况及时汇报。三、建立压疮管理登记，但凡院内产生及院外带入的压 疮，科室应认真评估压疮的部位、大小、深度、潜行、窦道、 基底、渗出液、周围皮肤、转归等情况，并记录在压疮护理 记录单上。四、成立伤口、造口护理专项小组，3期及以上的压疮科 室提出会诊申请，专项小组在当日会诊，并写出指导意见。五、按照压疮诊疗与护理规范对危重、长期卧床、不 能自行翻身患者及压疮各期创面进行预防、治疗及护理。六、各班必须严格进行皮肤交接，认真评

13、估，护士长每天 至少查看2次。七、压疮患者转科时，应客观、真实填写转科交接单，交 接无异议交接人员签字确认。八、患者出院或死亡后，及时填写皮肤转归情况。九、因重视缺乏或护理措施落实不到位而发生的压疮，科 室不得隐瞒，应如实上报。压疮诊疗与护理规范2014年10月制定2016年08月第一次修订 2020年09月第二次修订一、定义：压力性损伤（更新定义）：是位于骨隆突处、医疗或其 他器械的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤 或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤由于强烈/或长期存 在的压力或压力联合剪切力导致。二、评估：患者入院后由护士评估记录，评分结果Braden12分 需填写难免压疮报告

14、单，如院外带入那么填写压疮报告单。再 次评估：Braden评分结果15-18分为轻度危险，每周评估 1次，（2） Braden评分结果13-14分为中度危险，三天评 估一次，Braden评分结果10-12分为高度危险，每天评 估一次（4） Braden评分结果W9分评分为极度危险需每班 评估记录，病情变化时动态评估。三、好发部位：压疮多发生与受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或 肌层较薄的骨隆突出，并与卧位有明确的关系。（一）仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、能 尾部及足跟处，尤其好发于做尾部。（二）侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、股骨粗隆、膝关 节的内外侧及内外踝处。（三）俯卧位时：好发于

15、面颊、肩峰、女性乳房、肋缘 突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足趾等处。（四）坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。四、压疮的分期及临床表现（一）1期：局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑。 深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬 度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。（二）2期：局部皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有 活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆 液性水泡。（三）3期：全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织、肉 芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。但未达骨、肌腱、 肌肉、可能存在潜行或窦道。不同解剖位置的组织损伤的深 度存在差异。）4期：全层皮肤和组织缺失

16、，可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦 痂。常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。（五）不可分期：全皮层和组织缺失，由于被腐肉和/ 焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉 和焦痂，才能判断损伤的分期。（六）深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红 色，栗色或紫色，或表皮别离呈现黑色的伤口床或充血水泡。五、处理原那么对于处于有高危风险因素的患者采取有效的预防措施， 包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养 状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、防止过度的卧床休息 头是否锐利完好。(2)八对：对床号、有效期、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。(

17、3)门、急诊护士进行各项治疗护理时，应认真查对病人基本信息，如姓 名、性别、年龄、门诊号/住院号、床号及药物过敏史、既往史等。(4)摆药后必须经第二人核对方可执行。(5)对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史、家族史；使用毒、 麻、限剧药时，要经过双人核对，用后保存安甑。(6)发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误后向患者解 释后方可执行，必要时与医生联系。3、输血查对制度严格执行“三查十一对”三查：查血液有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。十一对：对床号、姓名、性别、年龄、科别、住院号/门急诊卡号、血袋号、 血型、交叉配血试验结果、血液种类、剂量。4、标本米集核对制度(1

18、)护士应掌握各种标本的正确留取方法。(2)采集标本严格遵医嘱执行。(3)认真执行查对制度，医嘱和条码信息逐项核对无误后，方可执行。(4)标本采集前要再次核对试管上的条码信息与患者是否相符。(5)输血、配血抽取标本时，必须两人核对无误后抽取并签名。5、饮食查对(1)每天查对饮食与医嘱是否相符。(2)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应检查落实。6、手术患者查对制度(1)五查H一对：五查：患者入手术室前查、患者入手术间时查、麻醉前查、手术切皮前查、 关闭体腔前后查十一对：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、 所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格

19、及数量是否符合。(2)手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并 送检。(3)手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。7、消毒供应中心查对制度(1)回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。(2)清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶 洗前剩余消毒液是否冲洗干净。和长期的坐位，保持皮肤的完整性。（一）1期压力性损伤.处理原那么：加强翻身与监测皮肤变化状况，局部减 压，发红区皮肤不可加压按摩.处理要点：（1）减压和预防剪切力；（2）纠正营养 不良；（3）管理大小便失禁；（4）治疗和控制并发症；（5） 生理盐水清洗皮肤；（6）使用

20、泡沫敷料保护局部和营造有利 于修复的环境；（7） 3-5天评估观察和更换敷料一次，使用 Braden量表动态评估。（二）2期压力性损伤.处理原那么：保护皮肤，防止感染.处理要点：（1）减压和预防剪切力；（2）纠正营养 不良；（3）治疗和控制并发症；（4）生理盐水清洗局部；（5） 使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料。.水泡的处理：（1）水泡VO. 5cm,泡液清，周围无红 肿，不予处理，可自行吸收；（2）水泡0.5cm,泡液清， 周围无红肿，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液，保存泡 皮，贴敷敷料。水泡形成，泡液浑浊为脓性，周围红肿，常 规消毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料（银离子藻酸盐等

21、）;（3）血泡VO. 5cm,可不处理，予以观察。血泡0.5cm, 常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液或凝血块，保存泡皮, 贴敷敷料，酌情加压包扎。（三）3期压力性损伤.处理原那么：查找高危和影响愈合的因素，采取减压措施，创面处理。.处理：用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创 面。如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料。如创面已有 黄色腐肉或坏死组织，渗液量达中量，使用自溶性敷料放置 于黄色伤口处，到达自溶性清创的效果。如创面有感染，选 择银离子藻酸盐敷料，根据敷料特性确定换药时间。.处理要点：（1）清创：自溶性清创结合锐器清创， 提高清创效果，降低操作风险；（2）减压和预防剪切力；（3） 负压

22、治疗、抗感染引流；（4）纠正营养不良或补充伤口所需 的各种营养；（5）治疗和控制并发症；（6）物理干预辅助治 疗：如红外线、红光等。.定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织 类型调整敷料直至愈合。（四）4期压力性损伤.处理原那么：清除坏死组织面, 液, 料,.处理：用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创 假设渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗 以维持伤口适当湿度。假设存在感染选择银离子藻酸盐敷 最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫 敷料。.处理要点：（1）清创：自溶性清创结合锐器清创， 提高清创效果，降低操作风险；（2）减压和预防剪切力；（3） 负压治疗、抗感染引

23、流；（4）纠正营养不良或补充伤口所需 的各种营养；（5）治疗和控制并发症；（6）物理干预辅助治 疗：如红外线、红光；（7）健康指导：提高患者及家属的依 从性。（五）深部组织损伤.处理：谨慎处理，不能被表象所迷惑；取得患者及 家属同意；严禁强烈及快速清创；早期可以用水胶体敷料， 使表皮软化。.处理要点：（1）减压和预防剪切力；（2）制定营养 食谱，纠正营养不良；（3）治疗和控制并发症；（4）生理盐 水清洗；（5）清创前使用泡沫或水胶体敷料。.补充：自溶性清创结合保守性锐器清创逐步分次清 除坏死组织，清创后准确分期，按照3、4期压力性损伤处 理方案执行，至少每周测量评估一次伤口处理效果，根据结 果

24、调整方案。（六）不可分期.处理要点：（1）局局部次逐步清除坏死组织，特别 注意患者和护理平安，以不引起出血和创伤为原那么；（2）至 少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结 合患者病情变化调整敷料和措施；（3）局部治疗：解除易感 因素、控制局部感染、清除坏死组织、促进组织生长；（4） 心理护理：做好心理疏导，增强战胜疾病的信心。.压疮是全身、局部因素综合作用所引起的皮肤组织 变性、坏死的病理过程。因此应积极预防，采取局部治疗为 主，全身治疗为辅的综合防治措施。六、护理预防措施（一）使用Braden量表对患者进行全面评估（原发病、 全身情况，局部情况、营养情况、心理、认知等）。（二）

25、高危风险患者床头警示标识，严格交接班。（三）适时的体位变化：1.侧卧位：使患者与床成30。 角，并垫于软枕；2.平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕、 足底部予以软枕顶住；3.俯卧位：胸部、膝部垫于软枕；4. 坐位：让患者每隔15分钟更换体位，或每隔lh由护士帮助 换位和转换支撑点的压力；5.病情危重暂不宜翻身者，每 l-2h用约10cm的软枕垫于肩胛、腰能、足跟部。（四）保持床单位清洁、平整、无皱褶、无渣屑，定时 翻身，建立翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完整 性。正确的翻身技巧，切勿拖拉硬拽。（五）保护骨隆突及支撑区使用减压床垫（气垫床、水 褥垫、睹喔垫、海绵垫、软枕）等水胶体、泡沫敷料

26、。防止 剪切力、摩擦力，防止柔捏等。（六）皮肤护理误区：频繁、过度清洁皮肤热水或 酒精等消毒剂擦拭皮肤冰敷、吹风机、烤灯涂凡士林、 氧化锌膏等油性剂。（七）对大小便失禁者，呕吐或出汗多者应及时更换衣 服和床单，温水擦洗干净，保持皮肤自然屏障。（八）根据医嘱改善患者机体营养状况，应给予平衡饮 食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良 以及长期卧床或病危重者，应给予充足的营养，可补充鸡蛋、 瘦肉等蛋白质类食物；新鲜蔬菜水果等高维生素膳食；不能 进食者遵医嘱给予鼻饲，或采用静脉营养支持。（九）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不 要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤

27、 皮肤，翻身时，动作轻柔。（十）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身 多活动，促进血液循环，对患者及其家属进行预防压疮教育。（十一）健康教育：向患者及家属讲解压疮发生原因、 临床表现、后果及其进展、治疗护理的要点，使之能重视、 参与压疮早期的各项护理、积极配合治疗。（十二）护士长定期检查护士对住院患者压疮风险评 估及预防措施的落实情况。广信区人民医院护理部压疮管理流程制定:2014年10月第一次修订：2016年08月第二次修订：2020年09月电脑班职责1、参加晨会及床头病情交接。2、血糖仪的校正。3、与N班核对医嘱。4、核对标本，催促运送部9:00前送检。5、处理医嘱，通知并催促责任护

28、士执行。6、接待新入院病人，核对出院、转科、转院病人医疗费用和出院 资料，并告知办理各项手续。7、接听 和呼叫应答。8、负责住院病人的费用管理，根据病人的需求打印费用清单。9、准备次日标本容器并交班。10、书写危重、手术、新入院、及特殊治疗等交班报告，注销出 院病人信息，整理一览表，核对病人总数，整理出院病历。11、打印催费单，通知责任护士催费，保持护士站的整洁，物品 定位，敏感指标数据的采集，做好交接。工作流程晨会、交班一校正血糖仪一核对医嘱、标本一正确处理医嘱一 办理出入院一费用管理一整理出院病历及注销信息一书写交班报 告一整理护士站一护理敏感指标数据采集一做好交接。N4级责任护士工作职责

29、一、在护士长领导下，负责本病区急、危、重、疑难患 者的护理及抢救，检查指导低层级护士的护理工作。二、主持、指导本病区的护理查房，不断提高护理业务 水平。三、负责组织本病区护理学术讲座和护理病例讨论。四、对本病区护理平安（不良）事件提出技术鉴定意见。五、组织病区各级护理人员的业务学习，拟定教学计 划，负责授课。六、协助护士长制订本专科护理人才培养计划，主持或 协助完成护理临床带教工作。七、制定本科护理科研、技术革新计划，并负责指导实 施。参与审评护理论文和科研、技术革新成果。八、协助护士长进行病房管理及护理质量检查和各项 考核及记录。九、根据医院需要，开设专科护理门诊，提供专科护理、 健康教育和

30、咨询。（3）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥程度。（4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确； 灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。（5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每 次灭菌时进行生物学监测。（6）发放各类灭菌物品时一：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。执行医嘱制度（修订）1、护士阅读医嘱后，先处理紧急医嘱，后处理其他医嘱，做到先急后缓。2、医嘱的执行应严格执行查对制度，确认医嘱准确无误后方可执行。3、执行医嘱过程中，如发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作 规范、常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权拒绝执行，并及时

31、报告医生，必要时 向所在科室负责人或上级领导报告。4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，应抢救急危患者需要下达口头医 嘱时，护士应复诵一遍，医生核对准确无误后方可执行，抢救结束后，要求医师 据实补记医嘱。5、医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人签全名和执行时间。因抢救 病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。6、凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并做好交班记录和标记，接班者 严格执行，执行后签全名和执行时间。7、对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理, 并做好护理记录。8、手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱, 出院、转院、转

32、科、死亡病人应及时注销各种执行单。执行医嘱流程阅读一一确认一一打印执行单一一执行一一疗效及不良反响观察1、医嘱处理护士接到医生下达的医嘱后，认真阅读，确认医嘱无质疑后打 印执行单。2、按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。3、执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱内容、时间等要求 准确执行，不得擅自更改。4、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反响，必要时进行记录并及时与医 生反响。护士交接班制度1、接班者提前15分钟到病房，清点药品、物品等，阅读病室交班报告、护 理记录等。2、交班护士须完本钱班护理工作，写好交班报告，严格执行床头交接班， 危重病人须重点交接。3、白班应为夜班做好药品、物品

33、准备，确保仪器设备处于完好备用状态。4、未实行交接班，交班者不得离开岗位。5、交接班过程中如发现问题，要及时查明原因，交班时发现问题，应由交 班者负责，接班后如因交班不清出现的问题，由接班者负责。6、交接班内容包括：（1）住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、死亡人数、新入 院以及危重、抢救患者、特殊检查处理、留送各种标本完成等情况。（2）床头重点交接危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情，包括 生命体征、输液、皮肤、各种管道、护理平安、特殊治疗情况及各专科护理执行 等情况。（3）交接班均应进行书面、床头、口头交接。（4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状

34、态 等。（5）病房清洁、整齐、安静、平安。分级护理制度（修定）1护理分级是患者在住院期间，医护人员根据病情和（或）自理能力进行评 定而确定的护理级别。护理级别分为特级护理及一、二、三级护理。2特级护理：.1符合以下情况之一，可确定为特级护理分级依据：a维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c各种复杂或者大手术后的患者；d严重创伤或大面积烧伤的患者。. 2护理要求a严密观察患者病情变化，监测生命体征；b根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。c根据医嘱，准确测量出入量；d根据患者病情，正确实施基础和专科护理，如口腔护理、压力性损伤预防、 跌倒

35、坠床、气道护理及管路护理等，实施平安措施；e保持患者的舒适和功能体位；f神志清醒者提供护理相关的健康指导；g实施床旁交接班。5、实施床旁交接班。3 一级护理符合以下情况之一，可确定为一级护理a病情趋向稳定的重症患者；b病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d生活自理能力重度依赖（Barthel指数W40分）的患者。2护理要求：a每小时巡视患者，观察患者病情变化；b根据患者病情，测量生命体征；c根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d根据患者病情，正确实施基础和专科护理，如口腔护理、压力性损伤预防、 跌倒坠床、气道护理及管路护理等，实施平安措施；e、提供护理相关

36、的健康指导。4二级护理：符合以下情况之一，可确定为二级护理：a病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖（Barthel 指数61-99分）的患者;b病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖（Barthel指数61-99分）的 患者；的患者。c病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖（Barthel指数40-60分） 的患者。2护理要求a每2小时巡视，观察患者病情变化。b根据患者病情，测量生命体征；c根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施。e提供护理相关的健康指导。5三级护理病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖（Barthel指数61-99

37、分） 或无需依赖（Barthel指数100分）的患者，可确定为三级护理。护理要求a每3小时巡视患者，观察患者病情变化；b根据患者病情，测量生命体征；c根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。d提供护理相关的健康指导。输血平安管理制度(修定)1、根据医嘱、输血申请单，由二名护士核对患者床号、姓名、性别、年龄、 住院号、血型(含Rh因子)、肝功能，并至病人床边与患者核实配血管上的条 码信息无误后方可抽取配型血标本。2、护士抽取血标本后，二名护士分别在输血申请单上签全名。有2个以上 患者需同时配血时，应做到一次配血一人一单一管。3、专人负责将配型血标本和输血申请单送交血库。4、患者血型鉴定单应由二名护士认

38、真核对(姓名、床号、住院号、血型)， 血型告知患者或其家属，病房护士在术前准备中要检查核对血型鉴定单。手术室 护士除常规核对外，术前还必须与患者核对血型。5、由护士到血库与发血者共同查对病室/门急诊、床号、住院号、患者姓名、 性别、年龄、血型(含Rh因子)、交叉配血试验结果、血袋编号、血液种类、 血量、血液有效期，以及血的外观等，信息无误后双方共同在临床交叉配血记录 单上签全名。6、血液一旦从血库发出，不得退回血库。7、凡血袋有以下情形之一的，一律不得发出或接收：(1)标签破损、字迹不清；(2)血袋有破损、漏血；(3)血液中有明显凝块；(4)血浆呈乳糜状或灰暗色；(5)血浆中有明显气泡、絮状物

39、或粗大颗粒；(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈紫红色；(8)过期或其他须查证的情况。8、从血库取出的血应尽快输注，不得自行贮血。输血前应将血袋内的成分 轻轻混匀，防止剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射 生理盐水。9、护士执行输血医嘱时，严格执行双人核查核对制度，正确执行输血的“三 查十一对”，二名护士同时携输血执行单和血到床边核对病人姓名、床号、住院 号及血型，输血时做到一次一人一份，并在规定时限内输注。操作者与核对者均 在相应的输血单栏内签全名。(1)三查：查血液有效期；查输血装置是否符合标准、完整，在有效期之 内；查血液质量。(

40、2)十一对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊卡号、科别、血 袋编号、血液剂量、血液成分、血型鉴定单、交叉配血试验单。10、输血前后用生理盐水冲洗输血器。连续输用不同供血者的血液时、前一 袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注，每袋输血前应二 名护士到床边核对。11、密切监测输血过程中临床病症和生命体征变化;输血过程中应先慢后快, 再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血反响，如出现异常 情况应及时处理：(1)减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。(2)立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找 原因，做好记录。(3)疑为溶血性或细菌污染

41、性输血反响，应立即停止输血，及时报告上级 医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：核对用血申请单，血袋标签、交叉配血试验记录；核对受血者及供血者ABO血型、RhD血型。(4)剩余血及输血用具均需交血库进一步检验，积极配合医师或血库进行 输血不良反响的各项检测。12、输血护理记录包括异体输血的献血码、品种、ABO、RhD血型、剂量， 输血起止时间，输注过程的监测记录及有无输血反响，输血反响处理与转归等。13、输血完毕后护士应及时将血袋放入血袋临时存放处中，由护理人员及时 送回血库集中处理。接获危急值报告制度(修订)1、护士在接到危急值报告，确认无误后将结果转告值班医生。2、护土接获口头或 通知的“危急值”或其它重要的检查、检验结果时, 在“危急值”报告登记本上完整记录检查、检验结果、报告者的科室、姓名、电 话、报告时间等，并进行复述确认，无误后方可提供给医生。3、护士应在第一时间内将接获的