头晕乏力腔隙性脑梗塞病历模板书写规范范文

1、 （ ）XX市XX医院住院病程记录表20XX-4-10 11：00 首次病程记录患者陈XX，男性，79岁，大坝镇人，因“反复头晕乏力1周”收入我科。（一）、 病例特点:1、老年男性，急性起病。 2、患者于1周前无明显诱因出现头晕，非旋转样，伴四肢乏力感，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，门诊头颅MRI示：1、脑干小点状异常信号，性质考虑为腔隙性脑梗塞；2、脑萎缩；3、脑白质变性。现拟“腔隙性脑梗塞”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸闷气促，无腹痛腹泻，精神疲，胃纳、睡眠差，大小便正常。 3、体查: T：36.7 P：68 次/分 R：20 次/分 BP：1

2、41/82 mmHg 急性病容，神清，应答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率68次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。四肢肌力及肌张力正常。 4、辅助检查：10/4门诊头颅MRI示：1、脑干小点状异常信号，性质考虑为腔隙性脑梗塞；2、脑萎缩；3、脑白质变性。（二）、诊断及鉴别诊断:1.初步诊断: 腔隙性脑梗塞（脑干） 2.诊断依据:老年男性，急性起病。因“反复头晕乏力1周”收入我科。BP：141/82 mmHg 心界不大，心率68次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾

3、肋下未触及。四肢肌力及肌张力正常。10/4门诊头颅MRI示：1、脑干小点状异常信号，性质考虑为腔隙性脑梗塞；2、脑萎缩；3、脑白质变性。 3.鉴别诊断：美尼尔综合征 常有反复头晕、耳鸣、耳胀、听力下降，伴恶心、呕吐，听力及前庭试验可协诊。 （三）、诊疗计划： 1、完善相关检查：如胸部CT等。 2、清除氧自由基、营养脑神经、抗血小板聚集、调脂及对症处理。 3、维持水电解质酸碱平衡。 张三XX 姓名： 陈XX 住院号： 373657 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 陈XX 住院号： 373657 20XX-4-11 患者诉症状较前缓解，间有头晕乏力，无胸闷气促，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况

4、好转。BP：131/79 mmHg颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率68次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。四肢肌力及肌张力正常。血常规示：WBC 5.3109/L，GRAN 75.7%，HB 139g/L，PLT 213109/L。生化全套示：未见明显异常。胸片示：主动脉粥样硬化。糖化血红蛋白5.5%。血凝常规示：未见异常。结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，治疗上继续予清除氧自由基、营养脑神经、抗血小板聚集、调脂及对症处理。注意观察。 张三XX2015-4-12 陈德俊副主任医师查房记录患者诉症状较前缓解，

5、偶有头晕乏力，无胸闷气促，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况好转。BP：138/76 mmHg颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率64次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。四肢肌力及肌张力正常。尿常规示：未见异常。大便常规示：未见异常。陈德俊副主任医师查房后示：结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，患者病情好转，治疗方案大致同前，注意观察。 张三X2015-4-15患者诉症状较前明显缓解，偶有头晕乏力，无胸闷气促，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况良好。BP：133/82 mmHg颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。四肢肌力及肌张力正常。患者病情好转，治疗上继续予清除氧自由基、营养脑神经、抗血小板聚集、调脂及对症处理。注意观察。 陈奕彬2015-4-17患者无诉头晕乏力，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷心悸，一般情况良好。患者病情好转，要求出院，予办理出院，嘱不适随诊。 陈奕彬 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 冯海生 住院号： 366742 律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。四肢肌力及肌张力正常