筛查与诊断试验

1、 筛检与诊断试验1概述筛检和诊断试验的评价提高筛检效率方法2 筛查起源于19世纪的结核病预防。一直以来广泛运用于慢性病的早期诊断。从疾病防治的过程来看，它属于一级和二级预防；从对象和目的来看，它具有突出的公共卫生意义；从实施来看，它要求检测方法快速、简便、经济、安全。 全面撒网，重点捕捞。通过点面结合，获得经济实效，达到疾病防控的疏而不漏。3定义 通过快速的试验和其他检测措施，在健康的人群中去主动发现那些未被识别的病人或有缺陷的人。筛检仅是一个初步检查，对筛检试验阳性者必须进一步确诊，对确诊病人再采取必要的治疗措施。第一节 概述45 按对象范围 整群筛检(mass screening) 对一定

2、范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也称普查。 选择性筛检(selective screening) 根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。筛检的分类6 按项目多少 单项筛检（single screening) 用一种筛检试验检查某一疾病。 多项筛检（multiple screening)同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。 7筛检的目的 达到二级预防：“三早”措施达到一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防了解疾病的自然史，开展流行病学监测8筛检试验诊断试验对象不同健康人或无症状的病人病人目的不同把病人及可疑病人与无病者区分开来 病人与可疑有病但实际无病的人区分开来 要求不同快速、

3、简便、高灵敏度科学性、准确性费用不同简单、廉价 一般花费较贵 处理不同阳性者须进一步作诊断试验以便确诊 结果阳性者要随之以治疗 筛检试验与诊断试验的区别9筛检的疾病应是重大的社会问题，即劳动力的丧失、资源的消耗、对家庭和社会的影响较大的严重病、多发病 。当地应有一定的卫生资源。卫生资源应用到迫切需要解决且能通过有限的卫生资源实现控制的疾病上。 在筛检的患者身上应有可识别的早期症状、体征及生理、生化、免疫或病理学改变。并且，超前期（leading time）要足够长。 筛检实施的原则或条件10筛检出的阳性者应能得到进一步的诊断和治疗。并且，筛检出的疾病应有有效的治疗方法。筛检方法必须有高的准确性

4、和可靠性，且方法简便、价廉、安全性好，易为检查者掌握并为被检查者乐于接受。 效益要高于成本，筛检费用要与整个医疗费用相平衡。 筛检工作应是一项连续性工作，而不应该是一次性的计划。 11 造成巨大的卫生资源的浪费，如筛检疾病的发病率、死亡率很低时。给病人或高危人群带来很大的精神压力，如被筛检的疾病无有效的治疗方法。给社会造成压力。从社会、经济、人文等多方面考虑。 不适宜筛检条件12研究方法 1. 选择标准方法（金标准）金标准（Gold Standard） 指的是一种公认的，可靠的能将有病和无病分开的标准方法。目的：将研究人群准确地分为有病和无病两组13冠心病: 冠状动脉造影肿瘤:病理学检查肾结石

5、:手术发现 金标准具有创伤性，因此探求一些新的诊断方法（诊断试验），并比较其与金标准的差别、得失及推广价值有现实意义。 142. 选择病例病例的代表性：临床各型 ( 轻、中、重 ) 临床各期 ( 早、中、晚 ) 有无并发症3. 选择对照*需要与研究疾病鉴别的其他病人*健康人154 样本大小的计算样本量有关的因素灵敏度特异度显著性检验水平容许误差1617式中：n：表示所需样本量 ：正态分布中累计概率等于/2时的u值， ：表示容许误差 P : 为待评价筛检或诊断方法的灵敏度和特异度的估计值，计算病例组时P为灵敏度，1819例 B型超声波对胆石症诊断的估计灵敏度为80%，估计特异度为60%，试计算该

6、诊断试验病例组和对照组各需多少例研究对象？设=0.08故诊断试验病例组有97人，对照组有145人20第二节 筛检试验的评价 将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法-“金标准”进行同步盲法比较，判定对疾病“诊断”的真实性和价值。 21图2 筛查方法的评价与选择程序金标准特定人群病人非病人待评价筛查方法评价指标阳性阴性阳性阴性22一般评价 对人体无害、简便易行真实性、可靠性及应用价值 灵敏度、特异度、正确诊断指数收获 预测值、预后、卫生经济学评价 23表1 筛检试验评价整理表24筛检试验的评价方法可行性与科学性25 筛检试验评价的指标（一）真实性（validity） 测量值与实际值相符合的程度,亦

7、称效度，又称准确性。包括灵敏度与假阴性率特异度与假阳性率正确指数似然比符合率 26灵敏度与假阴性率灵敏度(sensitivity)(真阳性率) 即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率 假阴性率(false negative rate)(漏诊率、第二类错误) 即实际有病，但根据该筛检标准被定为非病者的百分率 27特异度与假阳性率 特异度(specificity)(真阴性率) 实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率 假阳性率(false positive rate)(误诊率、第一类错误) 即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率 283.正确诊断指数（约登指数Youdens

8、index） r 1（假阳性率假阴性率） （灵敏度特异度）1r值范围在01之间。r越大，准确性越高，与实际越符合。294.似然比(likelihood ratio, LR) 是同时反映灵敏度和特异度的复合指标 有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值 30阳性似然比： 筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比阴性似然比 筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比31(二）可靠性(reliability) 又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。 影响因素 受试对象生物学变异 观察者 实验室条件 325.符合率（agreement/consisten

9、cy rate） 又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例 33 Kappa分析：考虑了机遇因素对一致性的影响 Kappa值=实际一致性/非机遇一致性34Kappa值 一致性强度 0弱00.2轻0.210.40尚好 0.410.60中度 0.610.80高度0.811最强表2 Kappa值判断标准 35筛检试验 患病状况 合计患者非患者+16580245-45730775合计2108101020表3 某病患病状况与筛检结果的关系36计算结果灵敏度=165/（165+45）100%=78.6%特异度=730/（80+730） 100% =90.1%正确指数=78

10、.6%+90.1%-1=68.7%阳性似然比=78.6%/9.9%=7.94符合率=（165+730）/1020 100%=87.7%假阴性率=45/（165+45） 100%=21.4%假阳性率=80/（80+730） 100%=0.24Kappa指=0.6537（三）预测值 阳性预测值（positive predictive value）：是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性阴性预测值（negative predictive value）： 是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性 3839灵敏度越高，阴性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高与受检人群目标疾病患病率（P）密切相关 40414

11、243摘自(流行病学进展第4卷，施侣元，1986) 灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果44454647在选择阳性诊断标准时，是选择高灵敏度？还是高特异度？需要权衡假阳性与假阴性的代价而加以取舍。一般可按下列原则选定：严重疾病（致残率、病死率高），如能早期诊断可获得较好的治疗效果，否则后果严重，此时应选择灵敏度高的诊断标准，保证所有的病人尽可能被筛检出。48治疗效果不理想，确诊和治疗费用较高，无好的治疗方法，假阳性易造成焦虑不安，则可选择特异度较高的诊断标准。 当假阳性与假阴性的重要性相当时，一般可把诊断标准定在“灵敏度特异度”的分界线处，或定在正确诊断指数最大处。49受试者工作特性曲线(ROC) 是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系.5051 ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。52选择患病率高的人群展开筛检选用高灵敏度的筛检试验联合试验第三节 提高试验效率的方法53患病率高的人群展开筛检54联合试验 串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。 并联：只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以