肝衰竭、脑死亡与移植术后的护理

1、肝衰竭、脑死亡与移植术后的护理 中华人民共和国国务院令 第491号人体器官移植条例已经2007年3月21日国务院第171次常务会议通过，现予公布，自2007年5月1日起施行。 总理 温家宝 二七年三月三十一日 （共五章三十二条）2器官移植：通过手术植入一个健康的器 官，使该器官的功能得到恢复。 器官移植的成功揭开了医学史上又 一辉煌的一页 3移植发展史脑死亡肝衰竭术式配型护理美国移植中心介绍4一、移植发展史器官移植已有近200年的历史，最早的人器官移植是1906年，齐姆(Zirm)应用一个男孩因眼外伤而摘除的眼球为一个碱性烧伤的病人进行了全层角膜移植，术后获得了植片永久性透明。随后又有人进行了

2、肾、肺的移植实验。5移植发展史20世纪50年代以前，处于实验阶段的器官移植还是一种被人怀疑的技术。但随着显微外科技术低温生物技术的发展，以及免疫抑制剂的产生，解决了器官移植中血管吻合、移植物保存和器官排斥三大难题，从而使脏器移植运用于临床。 6移植发展史由于排斥反应的不可克服性，使得早期的移植术没有获得成功。1962年硫哇嘌呤的临床应用使肾移植的成功率大幅度提高。随后淋巴细胞免疫球蛋白制剂的普及，以及使用了脾切除术抑制排斥等方法为移植的成功奠定了基础。7移植发展史1968年美国医学会提出了“大脑死亡就等于死亡”的新观念，并从医学角度确定了“脑死亡”的诊断标准。之后，英国、法国、意大利、西班牙、

3、澳大利亚、瑞典、瑞士、丹麦等国家相继通过“脑死亡”，或以“脑死亡”为前提的器官移植法案，为器官移植的发展提供了保障。8移植发展史中国器官移植的进展与现状1960年吴阶平院士率先实行第一例人体肾移植，70年代肾移植正式展开 。到目前为止我国肾移植数量居亚洲之首，最长健康存活近30年 。9移植发展史中国器官移植的进展与现状1977年上海第二医学院附属瑞金医院施行了我国第一例肝移植 ，80年代有过彷徨、停滞，终于在90年代肝移植再次起步，并获得较大的发展。尤其是90年末20世纪初，肝移植呈现出良好的势头。最长存活6年。10移植发展史中国器官移植的进展与现状: 我国心脏移植的起步较晚，于1978年在上

4、海首例移植成功。这也是亚洲的第一例原位心脏移植，心脏移植后最长存活时间已9年 。11移植发展史中国器官移植的进展与现状: 1979年辛育龄教授为2例肺结核患者行肺移植，因急性排斥及感染无法控制，于术后7天及12天把移植肺切除。北京安贞医院的1例左侧单肺移植病人已存活了5年。1995年，在体外循环下行双侧序贯式肺移植，成为我国首例成功的双肺移植，当时统计时成活了2年，最终或了多久不详。12二、脑死亡 13脑死亡脑死亡概念的发展:脑死亡概念的提出已经有四十余年的历史了，它是医学科学深入发展所认识并揭示的科学现象，并非专家或是某个别人一时的想法，它的提出还是符合一般的科学概念的认识规律的，是经得起历

5、史检验的。14脑死亡“脑死亡”概念首先产生于法国。1959年，法国学者P. Mollaret和M. Goulon在第23届国际神经学会上首次提出“昏迷过度”(Le Coma Dpass）的概念，同时报道了存在这种病理状态的23个病例，并开始使用“脑死亡”一词。他们的报告提示：凡是被诊断为“昏迷过度”的病人，苏醒可能性几乎为零。医学界接受并认可了该提法，使对“脑死亡”的认识和理解开始进入医学科学视野。 15脑死亡 此后，对这种“昏迷过度”的研究重点放在了如何确定脑死亡的诊断标准和排除“脑死亡样状态”上，同时提出在确诊脑死亡之前，必须排除深低温和药物过量的影响。从1966年开始法国即确定了“脑死亡

6、”为死亡标志。1966年美国提出脑死亡是临床死亡的标志。 16脑死亡在1968年在第22届世界医学大会上，美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会提出了“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准，并制定了世界上第一个脑死亡诊断标准：1.不可逆的深度昏迷；2.自发呼吸停止；3.脑干反射消失；4.脑电波消失(平坦)。17脑死亡 凡符合以上标准，并在24小时或72小时内反复测试，多次检查，结果无变化，即可宣告死亡。但需排除体温过低(32.2)或刚服用过巴比妥类及其他中枢神经系统抑制剂两种情况。 同年，由世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为： 其基本内容是“哈佛标准”18脑死亡1971年，

7、美国提出脑干死亡就是脑死亡的概念。英国皇家医学会于1976年制定了英国脑死亡标准，提出脑干死亡为脑死亡，比不可逆昏迷前进了一步。1979年明确提出病人一旦发生了脑死亡便可宣告其已死亡。1995年英国皇家医学会提出脑干死亡标准。1980年我国学者李德祥提出脑死亡应是全脑死亡，从而克服了大脑死(不可逆昏迷)、脑干死等脑的部分死亡等同于脑死亡的缺陷，这一观点已获我国学者共识。19脑死亡脑死亡的法律定义许多国家采用全脑死亡的概念，欧洲部分国家采用脑干死亡的概念。1978年，美国的统一脑死亡法(Uniform Brain Death Act，UBDA) 脑死亡定义：全脑功能包括脑干功能的不可逆终止。19

8、79年，西班牙国会通过的移植法将脑死亡定义为“完全和不可逆的脑功能丧失”。1997年，德国的器官移植法规定：脑干死亡就是人的死亡。20脑死亡1997年，日本器官移植法脑死亡定义为：全脑包括脑干功能的不可逆停止，但与“植物状态”不同，后者脑干的全部或部分仍有功能。1997年，格鲁吉亚卫生保健法脑死亡定义为：脊髓基本节段和脑功能的不可逆终止，包括使用特殊措施维持呼吸和血循环的情况。1973年，第八届国际脑电图和临床生理学会议提出定义：脑死亡是包括小脑、脑干，直至第一颈髓的全脑机能的不可逆转的丧失。21脑死亡目前认为：脑死亡即包括脑干在内全脑机能完全、不可逆转地停止，而不管脊髓和心脏机能是否存在。或

9、者定义为：脑死亡是脑细胞广泛、永久地丧失了全部功能，范围涉及大脑、小脑、桥脑和延髓。即发生全脑死亡后，虽心跳尚存，但脑复苏已不可能，个体死亡已经发生且不可避免。22脑死亡但不同国家和学者对脑死亡的定义不同看法：英国有学者认为生命决定于呼 吸、循环中枢，所以脑干机能的不可逆转停止才是脑死亡；北欧各国认为是脑循环的不可逆转停止引起脑死亡，故称脑死亡为全脑梗塞。23脑死亡脑死亡分为原发性脑死亡和继发性脑死亡，原发性脑死亡是由原发性脑疾病或损伤引起；继发性脑死亡是由心、肺等脑外器官的原发性疾病或损伤致脑缺氧或代谢障碍所致。脑死亡的基本原因是：脑组织的严重损伤、出血、炎症、肿瘤、脑水肿、脑压迫、脑疝或继

10、发于心肺功能障碍。 24脑死亡诊断标准 各国共同认可的科学和法律标准脑死亡概念提出的基本前提是脑死亡就是人的死亡，就是生物学死亡；被确诊脑死亡就是死人，其社会功能已经终止，当然不具备活人的民事和刑事的责任权利。脑死亡等于死亡是基本共识。死者已不属于由生命个体所构成的社会，在这种情况下，人的社会功能已不复存在，但应当尊重死者，让死者享受死的尊严；科学地界定一个人的死亡时间，在司法实践中有重大意义。现在，英国医学会概念是：脑死亡是人体全脑和脑干以下全部脑功能的永久性不可逆终止。在二十世纪七十年代获得认识统一后，先后有不同国家以医学会宣言或是直接以国家立法的形式确立了脑死亡的法律地位。 25除196

11、8年美国哈佛大学脑死亡诊断标准外，各国制定了多种脑死亡诊断标准。具体如下：法国Mollaret标准(1959)美国Schwab标准(1963)美国Minnesota标准(1971)瑞典标准(1972)26日本脑波学会脑死亡委员会标准(1974)墨西哥标准(1976)英国皇家医学会脑死亡标准(1976)美国NIH脑死亡协作研究组标准(1977)美国联合调查标准(1977)美国总统委员会标准(1981)27日本大阪大学标准(1984)台湾标准(1984)日本厚生省脑死亡研究班标准(1985)比利时标准(1986)拉美16国标准(1989)匈牙利标准(1989)冰岛标准(1991)28法国标准(19

12、94)英国皇家医学会脑干死亡标准(1995)美国神经科学学会脑死亡诊断指南(1995)美国神经疾病和中风国家研究所诊断标准(1997)加拿大脑死亡诊断标准(2000)等。 目前，世界上许多国家还是采用“哈佛标准”或与其相近的标准；有近30个国家立法通过了脑死亡标准。 29关于脑死亡定义争议很多。有学者认为“是否应该将脑死亡的定义扩展至包括永久性的无意识状态”；我国有学者认为“意识、思维能力的丧失，就标志着人的死亡”，即植物人属于脑死亡，美国也有人持相同观点，并认为当今的概念“形而上学”。但是，多数学者还是认为二者是有区别的，不可以把脑死亡与持续性植物状态(或称“大脑皮质死亡”、“植物人”)相混

13、淆。将后者随意当作是脑死亡而放弃抢救或治疗是不合法的，可能引起民事或刑事的指控。 30脑死亡立法概况脑死亡不仅在医学界得到公认，而且许多国家为之制定了相应的法律标准，已获得法律认可。从国外脑死亡的立法情况看，脑死亡的法律地位主要有以下3种形态：311.国家制定有关脑死亡的法律，直接以立法形式承认脑死亡为宣布死亡的依据，如芬兰、美国、德国、罗马尼亚、印度等10多个国家；2.国家虽没有制定正式的法律条文承认脑死亡，但在临床实践中已承认脑死亡状态，并以之作为宣布死亡的依据，如比利时、新西兰、韩国、泰国等数十个国家；3.脑死亡的概念为医学界接受，但由于缺乏法律对脑死亡的承认，医生缺乏依据脑死亡宣布个体

14、死亡的法律依据。32就立法历史来看，脑死亡相关法律的建立是一个逐渐完善的过程，是与医学科学关于死亡的认识变迁相依而存的。这过程从70年代开始一直绵延至今。1970年，美国堪萨斯州率先制定了有关于脑死亡的法规死亡和死亡定义法。芬兰是世界上最早以国家法律形式确定脑死亡为人体死亡的第一个国家，它的判定标准是在1971年公布的。331978年，美国统一州法全国委员会通过统一脑死亡法(Uniform Brain Death Act，UBDA)。1981年，美国总统委员会通过了“确定死亡：死亡判定的医学、法律和伦理问题报告”，明确规定脑死亡即人的个体死亡标准之一(人的中枢神经系统死亡标准)。1983年，美

15、国医学会、美国律师协会、美国统一州法律全国督察会议以及美国医学和生物学及行为研究伦理学问题总统委员会通过统一死亡判定法案(Uniform Determination of Death Act，UDDA)，已经有31个州和哥伦比亚特区采用UDDA，另外有13个州接受UDDA的基本原则制定本州的脑死亡法律，有2个州阿拉巴马和西弗吉尼亚接受了UBDA。 34日本于1997年10月起实施的器官移植法规定：脑死亡就是人的死亡。加拿大和瑞典的脑死亡法律强调，当人所有脑功能完全停止作用并无可挽救时，即被认为已经死亡。35此外，还有阿根廷、澳大利亚、英国、法国、西班牙等10多个国家制定了脑死亡法律，承认脑死亡

16、是宣布死亡的依据。比利时、南非、新西兰、韩国、泰国等数十个国家虽然没有正式制定法律条文承认脑死亡，但在临床上已承认脑死亡状态并作为宣布死亡的依据。德国议会1997年通过了新的器官移植法案，首次承认脑死亡。该国有关发言人指出，这样至少可保障医生不再在法律的真空中工作，始终让达摩克利斯利剑高悬在他们头上。36脑死亡法内容严谨的临床实践规范和判断依据1979年，西班牙移植法规定：脑死亡除符合临床征象外，还必须符合脑电图呈平直线达30分钟，必须完成两次测试且间隔时间不少于6小时；须在排除病人处于低温状态或使用了抑制脑功能药物的情况后作出判断。371983年，美国医学会、美国律师协会、美国统一州法律全国

17、督察会议以及美国医学和生物学及行为研究伦理学问题总统委员会通过统一死亡判定法案 (Uniform Determination of Death Act，UDDA)，建议美国各州采纳以下条款：“一个人或循环和呼吸功能不可逆停止，或全脑，包括脑干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的确定必须符合公认的医学标准。”该条款实际上是让传统死亡概念、标准和脑死亡概念、标准同时存在，避免了人们对死亡定义可能产生的误会。381997年，日本器官移植法规定脑死亡判定须有以下5项依据：(1)无呼吸试验(离开人工呼吸机即没有自主呼吸)；(2)深昏迷；(3)平坦脑波；(4)瞳孔完全散大；(5)脑干反应消失。上述须检查2

18、次(相隔6小时)始能定论。39判定脑死亡的医生1979年，西班牙通过的移植法规定：脑死亡必须由3位与移植工作无关的医师确认，其中1位是神经外科医师或神经病学专科医师。美国负责判定脑死亡的医生为神经内科或外科医师，并需要两位医师同时在场时进行判定。40英国标准规定：由具有经验的急救中心医生来判断，有疑问时还要与神经内科或神经外科医生会诊。台湾标准规定：由二名接受过专门训练的神经内科、神经外科、麻醉科、急救中心医生担当，两人中至少有一人必须是精通脑干机能试验的神经内科或神经外科医生，参与器官移植的医生不能诊断脑死亡。41日本厚生省脑死亡研究班标准规定判定脑死亡的医生为：具有丰富的诊断脑死亡经验，但

19、与移植无关；由两人以上完成；两次以上检查时不必由同一医生来进行，但这一医生必须参加过脑死亡的诊断。另外，确认“脑死亡”所需的医生人数：巴尔干各国、希腊、波兰、西班牙、意大利需要3名医生；法国需要2名医生；澳大利亚和芬兰只需1名医生。 42中国脑死亡概况“心”死，还是脑死？关于死亡标准的确定，我国医学界已经讨论十年了，今天终于首次有了一个公开的说法。虽然这是一个艰难而漫长的过程，虽然在这个过程中，经历了人自身激烈的心理斗争，但是，我们毕竟迈上了一条通往文明的必由之路。中新社武汉十月二十六日电(记者曾利明)中国脑死亡诊断标准(成人)今天在此间举行的全国器官移植学术会议上被专家首次披露。 43从医学

20、的角度看，对死亡的正确理解，能拯救千百万人的生命，因为个体脑死亡之后，其它器官，像心脏、肺、肝、肾脏、胰腺等等还能为他人所用，但是没有为脑死亡立法，那么器官的移植就是违法的。 44由国家卫生部脑死亡法起草小组制定的这一诊断标准为第三稿，共有四项。诊断标准第一句开宗明义：脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。45 临床诊断：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸(靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性)。以上必须全部具备。确认试验:脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型。体感诱发电位P十四以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。 脑死亡观

21、察时间：首次确诊后，观察十二小时无变化，方可确认为脑死亡。 46脑死亡:科学之争还是伦理之辩 关于脑死亡的争论已经持续了一段时间，但这次由医学专家以国家卫生部脑死亡法起草小组的身份，在正式场合公布脑死亡诊断标准，其意义还是不同寻常。争议声中，脑死亡立法还是在稳步推进，以脑死亡来界定生死，大概已经是时间早晚的问题。 47如果以唯物主义的观点视之，人的死亡首先是一个科学问题，如何对待死者，才是社会伦理问题。而在人们的经验中，以呼吸、心跳长时间停止为表征的死亡，是一个可以直观判定而无须争议的事实。科学问题已经解决，随之而来的伦理问题可以与科学问题截然分开。 48而脑死亡概念的提出，却颠覆了人们对死亡

22、的经验判断。在人们不能普遍接受以科学的而非经验的方式对生命进行判定时，科学问题与伦理问题搅到了一起。在过去关于脑死亡的各种争论中，医学家们始终坚持强调脑死亡就是死亡，因此脑死亡标准的实施并不给人们增加额外的伦理难题。而反对实施脑死亡标准的人也往往首先对脑死亡标准的科学依据提出质疑。而如果这一关不过，那么生者面对的伦理问题就不是如何对待死者，而是拯救还是放弃的伦理困局。 49因此，如果要推动脑死亡的立法，医学界首先要做的，是清晰地将科学问题与伦理问题进行剥离，以切实可靠与有效的证据和方法告诉人们：脑死亡就是死亡。进而让人们像接受以往对死亡的经验判断一样地接受脑死亡对生命的宣判。在这个基础上再来谈

23、论死者的医疗费用，或对死者的器官移植，应该没有太大的障碍。 50不幸的是，医学界在提出脑死亡立法的同时，就急切地提出了节省医疗费用和脑死亡者的器官利用价值问题，甚至有人直接将其列为推动脑死亡立法的理由。尽管上述两个问题可能一直在困扰着我们的医生，但在普通百姓还不敢以脑死亡来对自己的亲人进行是死是活的判断的时候，医学界即使有充分的科学依据，也需要在论证的过程中充分考虑公众的心理感受，以消除公众的伦理困惑。 51人类对自己、对生命、对死亡的认识，总是在不断地发展。现在被视为“自然”的死亡标准，一定也曾经有过不断验证然后被普遍接受的过程；第一个把不再喘气的亲人埋掉的人，一定也有过踌躇。因此如果脑死亡

24、确实是一个可靠的标准，就一定会逐渐被公众所普遍接受。在此之前，最好还是慎言脑死亡者的利用价值。 52如果立法者出于必要的原因而等不及公众观念的转变，那么即将出台的法律也还有必要尊重公众的意愿法律只是赋予亲属选择抢救还是放弃、同意或者拒绝器官移植的权利，而不是以法律的名义规定脑死亡者自动成为器官移植的“供体”。卫生部官员曾经表示，即使脑死亡立法，脑死亡和传统的死亡标准也可以“并行”，这应该是一种合理的选择 53三、肝衰竭肝脏的外科解剖：54肝衰竭肝脏是人体最大的实质性器官，是在胚胎第四周时，在前肠与卵黄柄相交处的腹侧发生螅室样突起，以后其头部衍化为肝脏，尾部形成胆囊和胆囊管，基底部形成胆总管。在

25、胚胎后期，卵黄静脉形成门静脉和肝静脉，脐静脉与以后形成的门静脉左支吻合，并延续为静脉导管直接和下腔静脉相通，成为胎儿和母体间物质交换的主要途径。55肝衰竭当胎儿出生后，脐静脉和静脉导管均闭塞，分别成为肝圆韧带和静脉韧带，但肝圆韧带中的脐静脉仍可经器械扩张使其通至门静脉左支，并由此进行肝内门静脉造影或做插管进行治疗，或作为测量门静脉压力的途径。肝脏大部分位于右侧季肋部，重量占成人体重的1/36，一般左右25cm，前后15cm ,上下6cm。56肝衰竭2、肝脏的生理功能： 肝脏是维持生命不可缺少的器官，他担负着重要而复杂的生理功能： （1)分泌胆汁（）代谢功能（）凝血功能（）解毒作用（）吞噬或免疫

26、作用（）造血和调节血液循环57肝衰竭、定义：急性肝功能衰竭是指迅速出现的严重的肝功能损害，其自然病程是进行性的多器官功能衰竭在可实施肝移植前病死率达通常根据黄疸到发生肝性脑病的时间分为超急性（天），急性（天）和亚急性（天周）58肝衰竭、原因：常见原因：急性病毒性肝炎（，）；乙酰氨基酚中毒较少见原因：丁型和戊型肝炎；单纯疱疹病毒；病毒；药物中毒等59肝衰竭、临床表现：症状通常是突发的，表现为不适；乏力；食欲减退；严重的可见消化道出血。少数情况下患者主诉腹痛和发热查体可见黄疸；肝大和右上腹压痛明显60四、肝 肾 肺移植的适应症、肝移植的适应症： 1)儿童多为先天性胆道闭锁 2)某些先天性肝代谢障碍

27、（肝豆状核变性、1抗胰蛋白酶缺乏，高酪氨酸血症）； 3)成人末期非酒精性肝硬变 4)胆汁性肝硬变 5)慢性侵袭性肝炎 6)累及两侧的原发性肝癌等。 长期以来认为肝移植属于择期性手术，急性肝功能衰竭不能施行急诊肝移植。但近年来，陆续有应用肝移植治疗急性肝昏迷获得成功的。 61肝 肾 肺移植的适应症 2、肾移植的适应症 ： 凡是慢性肾功能衰竭已发展到终末阶段，经一般治疗无明显效果时（如尿素氮持续在35.7mmol/L以上，血肌酐707884mol/L以上，肌酐清除率低于510ml/min），都是肾移植的适应征。原发疾病常见的是慢性肾小球肾炎，还有慢性肾盂肾炎、多囊肾，以及肾硬化、糖尿病性肾小球硬化

28、和因外伤或疾病以致丧失孤立肾等少见疾病。 62肝 肾 肺移植的适应症3、肺移植的适应症：1） 肺阻塞性疾病2） 肺囊性纤维化3） 原发性肺纤维化4） 肺血管疾病63五、术式1）肾移植手术术式： 移植肾放在髂窝，肾动脉与髂内动脉端吻合，肾静脉与髂外静脉端侧吻合。输尿管经过一段膀胱粘膜下隧道与膀胱吻合，以防止尿液回流。64术式2）肝移植术式 减体积性肝移植：切取成人尸体部分肝，移植给患儿。 活体部分肝移植：实际上是一种供体来自活体的减体积性肝移植，供者绝大多数是亲属；为了保证供者安全，切取移植的部分肝仅限于肝左外叶（段）。65术式2）肝移植术式：劈离式肝移植：将一个尸体供割成两半，同时分别移植给两

29、个不同受体，简称“一肝二受”。背驮式原位肝移植：即保留受者下腔静脉的原位肝移植。手术时将肝置于原位，其肝中、肝左静脉共肝和受者所保留的同名共肝端吻合，而供肝的肝下下腔静脉远端则自行缝闭。移植完毕后，新植入的肝，外观如被受者肝下静脉驮着。 66术式3)肺移植术式： 单肺移植 双肺移植 序贯式双侧单肺移植 67六、配型 (1)血型：移植通常在ABO 血型相同的患者 中实施.在特殊情况下儿童似乎可以耐受ABO血型不相容的肝移植.68配型(2)交叉配血与细胞毒性试验 : 交叉配血用于决定一个特殊的供体器官成功移植给一个受体的可能性.(3)混合淋巴细胞培养 : 69配型(4)人类白细胞抗原（HLA抗原）

30、的血清学测定（HLA配型）: 决定排斥反应的最重要的因素是受体与供体表面抗体的区别. HLA-A DP1类 HLA-B 2类 DQ HLA-C DR70七、移植患者的护理（一）术前护理 术前护理评估 术前心理护理 术前常规护理 术前检查 71移植患者的护理（二）术前准备72移植患者的护理 （三）术前常规护理 床上大小便 平卧位睡眠 预防呼吸道感染 加强营养73移植患者的护理（四）移植术后护理环境要求1、术后置于有层流装置的隔离病房内监护2、隔离病室要保持高度洁净3、严格执行消毒隔离制度4、工作人员入病室要戴帽子、口罩，穿隔离衣、鞋套5、执行无菌技术操作 74移植患者的护理（五）术后一般护理生命

31、体征的观察气道护理Swan-Ganz导管、动脉测压管护理深静脉管的护理引流管的护理基础护理皮肤护理75移植患者的护理（六）术后各系统监护呼吸系统循环系统肾功能水电解质平衡血液系统代谢系统中枢神经系统肝功能76移植患者的护理呼吸系统：（）人工气道维持及氧疗管理。（）床边胸部X线摄像每日1次。（）血气分析每46h测录一次；监测项目：潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度每46h测录1次。77移植患者的护理循环系统：（）SwanGanz气囊漂浮导管护理。（）持续血液动力学监测，全套指标（CVP、PAP、PCWP、CO）每4h测录1次。（）无创血流动力学监测（CO、CI、TFC、SVR）每6h一次。（）动脉血压

32、持续监测。78移植患者的护理肾功能：（）记录每小时、每12h尿量，每24h小 结1次。（）尿生化检查、肌酐、尿素氮每天检查1次。（3）必要时行尿比重检查。（4）尿肌酐清除率每12h检查1次。（5）必要时给予床旁CRRT。 79移植患者的护理水电解质平衡：（）准确记录出入量。（）血电解质、血糖检查，每812h一次。.血液系统：（）血常规检查每天次。（）凝血机制检查每天次。 7.肝功能：每天检查2次。80移植患者的护理（七）移植术后的排斥反应同种异体移植术后排斥反应 分为三类：超急性、急性和慢性排斥。这种分类不单纯是时间概念，它包含着不同的发生机理、临床和组织学上的特点。81注意急性排斥成为移植术

33、后最主要的临床问题。排斥是移植术后特有的现象，急性排斥如不及时认识、及时处理，会导致死亡。护士要密切观察病情，并要熟悉排斥反应的表现，力争早发现，早治疗。82急性排斥反应的临床表现发生在移植器官功能恢复后，往往在术后几日、几周以内或术后一年内多次重复出现。主要症状产突然发生的寒战、高热，因移植体肿大所致的局部胀痛，一般情况变差和移植器官功能减退，如肾移植时出现排尿骤停、血肌酐和尿素氮增加；肝移植有明显的黄疸加深，血转氨酶、胆红质迅速上升。组织学的主要表现为弥漫性间质性水肿和圆细浸润，后者包括浆细胞、小淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞和中性粒细胞等。移植体的小动脉和毛细血管肉用纤维蛋白和血小板沉淀而

34、引起的梗死。83排斥护理在治疗排异期间，要懂得保护性隔离的重要性，严格遵守消毒隔离制度.护士要了解药物的作用和使用方法，以及药物不良反应。血药浓度维持在相应浓度。免疫抑制剂可以引起肝肾功能的损害，要做好伴随症状的护理。84抗排斥药的应用）普乐可复（FK506）胶囊分0.5mg、1mg或5mg三种类型。建议口服给药，如必要可经鼻饲管给药。首次给药应在术后6小时内进行。普乐可复既能预防排斥反应，也可以治疗排斥反应。近年的临床应用表明，普乐可复在器官移植中是一种很有前途的免疫抑制剂。有低感染率及对激素无依赖性的特点。85普乐可复（FK506）胶囊毒副作用肾毒性、神经毒性、肿瘤、感染、过敏反应、高血压

35、及高血糖等。应监测血压、心电图、视力、血糖、血电解质（尤其是钾）、肌酐BUN、尿量、血液学指标、凝集试验及肝肾功能。如必要应降低普乐可复用量。86）骁悉胶囊橙色与蓝色的双色胶囊，内容物为白色粉末。胶囊每粒含霉酚酸酯250毫克、500毫克两种类型。用于预防和治疗移植后发生的急性排斥和难治性排斥反应。预防排斥剂量 应于移植72小时内开始服用。治疗难治性排斥反应的推荐剂量为1.5 g/次，2次/日。对移植后肾功能延期恢复的病人不需要作剂量调整。 87骁悉胶囊毒副作用及注意事项不良反应：（）呕吐、腹泻等胃肠道症状，（）白细胞减少症，败血症，尿频以及某些类型的感染的发生率增加。（）偶见血尿酸升高、高血钾

36、、肌痛或嗜睡。.禁忌症： 对MMF或MPA发生过敏反应的。. 注意事项：（）进行全血细胞计数，如果发生中性粒细胞减少时，应停止或减量使用本药，并对这些病人密切观察。（）对有严重慢性肾功能损害的病人，应避免超过1 g/次，每日2次的剂量。88（八）主要护理问题不能维持自主呼吸气体交换功能受损清理呼吸道无效有感染的危险潜在并发症- 出血潜在并发症-免疫排斥89主要护理问题8.营养失调，低于机体需要量90主要护理措施及目标1、有感染的危险相关因素： 免疫抑制剂的应用，使机体防御功能下降。 大量广谱抗生素应用，使得菌群失调，如肠道霉菌感染、伪膜性肠炎、口腔白色念珠菌感染等。 91护理目标： 病人家属能

37、理解控制感染、实施保护性隔离的方案，并主动配合。 病人无感染发生。表现在体温正常。血象在正常值内。双肺呼吸音正常。局部无红、肿、热、痛等改变。92护理措施观察并保持伤口敷料干燥，如有渗湿，及时更换。 保持引流通畅，定期挤压引流管畅，必要时负压抽吸，勿使管道扭曲、打折，及时更换引流袋，并取引流、分泌物做细菌培养。 各输液管道、三通接头、延长管等无菌接头不宜反复打开，以免污染。 口腔护理，每天3次，观察口腔粘膜有无异常，如发现白斑或溃疡，及时涂片寻找霉菌 93护理措施鼓励病人咳嗽、咳痰，痰稠者行雾化吸入；发现呼吸急促、肺部罗音者应及时行X线检查。 监测生命体征每小时1次，观察感染早期征象，正确采集

38、标本（做细菌培养或抹片），为确定感染提供参考依据。 加强营养支持，增加抗感染能力。 合理使用抗生素、激素及免疫抑制剂确保疗效可靠，同时注意观察药物的不良反应，防止长时间用药产生的并发症。 942、潜在并发症-出血相关因素 与术前、术中抗凝药物应用有关。 术后大量使用激素，使胃肠粘膜发生应激性溃疡。 术中、术后各种有创监测置管、损伤。 术后病人苏醒不全、剧烈躁动。 护理目标 病人无出血。 循环稳定，心率、血压正常。 血红蛋白及血细胞比容均正常。95护理措施评估引起出血的潜在因素，以便重点预防。 严密监测病人血循环改变情况，监测生命体征。 注意伤口引流液的颜色及量的变化。观察是否有消化道出血表现及

39、注射部位有无出血迹象嘱病人术后早期勿过度活动，以免引起创口出血。为防止消化道出血，术后遵医嘱可适当应用保护胃粘膜及抗酸药物，如雷尼替丁、氢氧化铝凝胶等。96护理措施准确记录24小时出入水量，尤其是注意尿量、尿比重的改变。 如有大量活动性出血，应进入如下紧急处理：及时通知医师。嘱病人绝对卧床休息，减少外界不良刺激。关心、安慰病人，稳定病人情绪，必要时给予适当镇静剂，同时各种抢救工作忙而不乱。遵医嘱快速输液、输血，以补充血容量，防止休克。遵医嘱及时使用止血药物，必要时做好手术止血的术前准备。 973、潜在并发症-免疫排斥相关因素：供、受体双方组织抗原性有明显差异。护理目标： 病人能描述排斥反应的早

40、期自觉症状。 病人能配合实施预防和诊断排斥反应的措施。 98护理措施预防急性排斥反应，遵医嘱正确使用免疫抑制剂。 向病人介绍和解释有关排斥反应的表现及处理方法，以便早期发现，及时处理。 严密监测生命体征，尤其注意心电图QRS波低电压的表现（与使用免疫抑制剂有关）。 准确记录24小时出入量。99护理措施定期抽血测定体内血药浓度（于用药前1小时进行），以便及时观察疗效和药物毒性反应。 每天抽血测定白细胞计数、T细胞计数。术后密切观察病情，病人若有细微的情绪改变，均应及时通知医师，考虑是否有排斥反应发生。 一旦发现排斥反应，应遵医嘱积极对症处理100在移植病人的一生中，外科手术所占的比重越来越低，要

41、保障病人长期存活，必须注重围手术期准备和管理、药物浓度调整、原发病治疗、追踪病情变化、防止发生排斥反应等。只有建立一种比较合理的医学模式，健全病人随访系统，才能真正让病人拥有良好的生活质量。 101如果说医生的技术是患者新生命的缔造者，那么，移植病人术后护理随访是生命得以延续的守护神。 102华盛顿医学中心肺移植协调中心 职能介绍103104美国华盛顿医学中心位于美国密苏里州的圣路易斯 ，事由医学院、药学院、护理学院以及班纳斯犹太医院共同组成的，并具有美国最先进之一的移植中心。这里的肺移植手术每年平均完成60-90例。105这里的肺移植治疗小组由九部分组成：呼吸内科医生组、心胸外科手术组、移植协调中心、血管外科组、麻醉组、呼吸治疗组、社保、营养师及宗教社团等组成。 106协调中心全部由护士组成（包括肺移植专科护士、术前协调组、术后协调组以及呼吸康复训练组），他们的主要职能是完成术前、术后对患者的全面管理。107协调中心工作职能注册及宣教：术前管理： 术前训练；手术安排