土地使用同意书

1、蔓中市用户排水营殳脩（纳管用户）申著青表:建篥物别口既有建物新建建篥物（含新建、增建及改建）污水下水道系统接管地匾别（可WS）口已公告使用地匾口已完成尚未公告地匾口已埋著殳分支管但尚未通水地匾口已完成污水管规割但照法提供接管地匾口污水管尚未规割地匾口屠於管理自治倏例第七倏指定之匾域申青蹒I口套输菁殳置口竣工查,燮更菁殳言十（第 次燮更）案件褊甄:建照字甄:（首次申青者免填） （既有建物免真）申青人俾位）名稍：僖真:蔓中市公共污水下水道管系统套输申言青表（TS-T01）申青人BMBK（市舌）申青日期 年 月 日（手橱建篥物别口既有建篥物；口新建建篥物（口尚未取得建照；口已取得建照）其它 （建照字

2、号虎：字第号虎）V附地籍网或建照匾域位置卷中市都市言十重匾卷中市（大坑凰景地匾）都市言十重匾口廓子匾段徵收地匾其他建物或基地位置地址（或代表地号虎）基地晦公共巷弄或道路名稍（圆土地使用分匾或褊定用地基地面稹村（污）水别口生活污水；口事棠水（事棠别：，青勾邀下列邀II）,口事棠水舆生活污水罩猾言殳置；口事棠水舆生活污水合饼虚理tts理人口户ttS理污水量平均日（峋日）最大日寺（噬/小日寺）V附水量俞算表人定工舆竣工日期工日期：民阈年 月竣工日期：民阈年 月附位置网、委吒玷棠主本人免附）是，比例 ； 否害查结果（以下由春查单位填舄）接管匾别口公告使用地匾；口已完成但尚未公告使用地匾；口已埋普殳分支

3、管但尚未通水地匾 口已完成污水管规割但照法提供接管地匾；口污水管尚未规制地匾 廖於卷中市下水道管理自治倏例第7倏规定之公告指定匾域。是否瓣理琨埸勘查是（日期）；否睿查意见1.H於用户排水菁知清（纳管用户），已指定排入人孔之参考位置，污水可排入。2.H於用户排水菁知清（予页菁殳用户），已指定排入之人孔或管予页留位置，用户排水菁知清需 有切换装置，污水不可排入。3.H於暮用污水下水道系统，已指定排入之人孔或管予页留位置，需有切换装置，污水 不可排入。4.本地匾非屠公告指定匾域，免申用户排水菁知清睿查，但建暮用污水下水道规模者，依形 定瓣理。5.W料不全、不同意排入公共污水下水道系统或其它W明）。（

4、原因：）睿查檄:就明：本资料提供建篥物申普青普殳置用户排水普殳脩使用，照污（康）水排水普殳施之建物免申菁青。新建物基地位置菁青用色簟框邀，业加输公共雨水之排水流向。舄避免多人申菁青同一基地位置之套a.w查人景必要日寺可要求申菁青人提供身分明文件或委害等明文件。由於本市逐年瓣理用户接管工程，申菁青人需自行注意申菁青套输之日期、彳菱；！申普青普殳普十睿查之日期及新建物予!定申菁青使 用斡照之日期等，隙位置及言羊资料仍以琨埸物舄举。本申表套输结果，有效期舄睿查楼网核畿日起6侗月。各附件探影本加盖舆正本相符章，业用印。蔓中市用户排水菁殳脩及享用污水下水道申言青害(TS-T02)一、本申菁青案件舄：口用

5、户排水菁殳脩(予页菁殳用户)口用户排水营殳脩(纳管用户)口享用污水下水道口套 输屠於新建建篥物，镇有贵府 年 月日府都建建字第号虎建造斡照在案。屠於既有建物莹位於公告使用地匾，申青街接至公共污水下水道系 统信殳置需另检附纳管名册TS-T03)。屠事棠用户申青纳管。二、菁殳置位置(地号虎或地址)：卷中市 匾三、摄申菁青项目(1)菁殳置。(2)第次燮更。(3)竣工查。(4)管套输。四、检附相申青文件及资料乙式肆份。五、敬青准予脩查。此致蔓中市政府建菁殳虚申青罩位：俾位用印) 人：谶章)地 址：傅真:（聊位） 瞄人： 地址： ：蔓中市既有建物申言青纳管名册（TS-T03）兹委向贵虚申青座落於（代表地

6、址）:信羊下表清罩），共户既有建篥物污水，纳入公共污水下水道普殳置申青相事宜，业同意履行有规章之规定。此致蔓中市政府建菁殳虚申青日期：年 月 日委人自来水表虢地 址签名及瓷章就明：本委害僮遹合既有建物位於公告使用地匾之用户，委瓣理申普青哥殳置纳管使用，申菁青竣工 查日寺免附。纳管用户案件褊号虎（本桐申青人青勿填舄）收件日期年月日本案用户排水普殳脩普殳置申青：已於年月日向贵府申青卷中市公共污水下水道管系统套输；口未申青管套输。已检附卷中市污水下水道用户排水普殳申青检核表（UDF-T02）（舆UDF-T01 一饼申青）已检附卷中市污水下水道用户排水普殳脩竣工查自行检核表（UDF-T03）（瓣理竣工

7、查用）口已检附毫中市污水下水道用户排水音殳彳懈殳置竣工督料卡（UDF-T04）（瓣理竣工查用）建造（使用） 斡照号虎碣畿照日期年月日建案（名W （或所有人）聊人姓名及雷舌申青别哥殳置；口竣工查 ; 燮更普舞十（第次）建篥物用途口住宅；口商棠；口住商混合；口事棠或其它（）工程别口既有建篥物；新建建篥物（新建；口增建；口改建）普殳置 人（起造人）姓名（代表）地址用 印雷舌公司地址及签早雷舌建 篥自而（既有建物免填）姓名事矜所名稍印W 雷着舌事矜所地址及M章享棠技自而姓名事矜所名稍用 印W 雷舌事矜所地址及M章姓名公司商虢名W用印及签早承 装 商W 雷舌公司商虢地址建篥地黠行政匾 地址建M面稹 檀地

8、板面稹m2m2言十重使用人口敷人地号虎共簟言十重/置隙 接管户数户土地使用分匾房屋概况幢 楝，地上唇，地下唇，共 唇户言十雷污水量（平均流量）(CMD)（建 流量）建 篥 物各唇用途管埋普殳通遏 私有地之查口照需瓣理1查。巷道速接管埋普殳路，经查非廖私有土地，已检附地籍膳本及土地登言己簿佐。管埋音殳於用地氧凰外屠私有土地部分，已检附地籍膳本、土地登言己簿及土地使用同意害。燮更普殳着十 （含竣工修正） 就明或附明：新建物屠於暮用污水下水道者，依蔓中市暮用污水下水道申程序瓣理。新建建篆物用户排水言殳脩，起造人舄言殳置人，既有建物则由所有人舄言殳置人，可委由建M&/SM技弗/承装商申瓣理（委内容式

9、菁羊 TS-T03）。建M.MM技弗及承装商榄位，菁羊程序手册明，莹依污水下水道用户排水言殳申检核表（UDF-T02）之规定，碓置检核 照森再送睿。新建物J於取得建M斡照废，工前，向下水道檄申言殳置；完工废下水道檄情竣工查合格，才可以取得使用斡照。除建管罩位核准之建M言十重工程m檬（副本）乙式乙份於睿查废退遢外，言殳置、燮更及竣工申害m需送四份，睿核废退遢M主二份建案名稍（或所有人）及新舌席殳置；口竣工查 ;更言殳言十（第次）工程别口既有建篥物；新建建篥物（口新建；口增建；口改建）1.检附卷中市用户排水普殳脩及享用污水下水道申青害（TS-T02）2.S中市污水下水道用户排水普殳脩申青表（UDF

10、-T01）3.建篥自币资料CBB影本；口 HBS影本）；口免附4JB棠技自币资料（口曾BB影本；口斡棠斡照影本）；免附-口5.下水道承装商（公司 ，雷舌:、（公司或商棠登言己B明文件；口管棠菁午可BS； 口承瓣工程手册；口承装技工工作B ）基本口6.燮更就明及前彳度茎寸照一箕表（燮更普殳着十日寺检附）资料口7黛主身份B影本及委就S （棠主本人免附）；口公司黄料影本（起造人非警利事棠罩位者免附）。8.下水道主管楼屈核可文件影本；口各附件探影本加盖舆正本相符章，业用印。9.H使用人口敷及污水量普十算表（依建篥物污水虔理普殳施普殳着十技荷规氧）五唇以下非供公浆使用之新建建篥物，其下水道普殳脩得由建篥

11、物之建篥自而饼同普殳着十，箓B部份可由 建篥沏享棠技自而（撑一）瓣理；建集弗/事棠技弗雁封送害文件逐真箓名盖章，建集弗鹿封新建建篆物 有部地籍园、污水虑理哉施位,园及面稹俞算之建篥SBI部分也需逐真签名盖章。1.经衡生工程科睿查之卷中市公共污水下水道管系统套输申青表（TS-T01）影本2.建造斡照影本（新、增或改建寺检附）；口使用斡照影本（既有建物纳管寺检附）3.琨况位置N：N面JBM明四周相道路，建篥基地至污水下水道速接口位置，檬示指北符号虎及比例 尺，已埋普殳之公共污水管配置情形（含人孔底部高程）、重要位置高程（如道路、水底等）。4.地下室及一檀雨污（康）水分流排水做菁殳置平面BI （需檬

12、示舆道路之高程保）。5.二檀至项檀雨污（康）水分流排水做菁殳置平面BI、屋项平面BI、配管立BI或昇位BI。（既有建物免 附）。、言殳置陪段6.H例及就明。7.用户排水普殳脩普殳普十BIS，已依照下水道用户排水触卧及卷中市下水道管理自治倏例 逐倏检查业依规定瓣理。8.已检附巷道速接管管水理普十算，且经遏路照地下结横物影譬施工；口免附。9.探雨、污水分流，且出建篥物外之用户排水触探橘iU色管。口10.探密式m,以自普殳污水檬示，以釐清条隹之任。11 .有前虔理普殳施及探檬隆井（事棠罩位及下水道檄情指定遹用）；口免附。12.油脂截留器普十算资料（案件内含餐欺棠、小吃棠者附）；口免附。13.燮更普殳

13、着十检附建管罩位核可燮更之建照副本（含建照燮更申青害及副本B ） ； 口免附。14.检附璟境影譬膏平估睿查相资料影本；口免附。15.至公共下水道之予I埋管位置，已言羊输施工B,业明琪埋管施工寺雁拍照存B。16.建篥物污排水普殳脩B就之檀唇平面普殳着十B上已S舄建造斡照号虎碣，业加 本平面B舆建管罩位核 准之平面B相符。17.其他经下水道檄情指定之文件。（文件名稍：）三、 竣工查检附II目口 1.S中市污水下水道用户排水普殳脩竣工查自行检核表（UDF-T03）2.卷中市污水下水道用户排水普殳脩普殳置竣工资料卡（UDF-T04）3.普殳置陪段经睿查核可退遢之普殳置申WWN或燮更HSffl （份）。

14、4.竣工害H（奥普殳置睿查核可Bl害不符虔需以Sffl示）。5.其他（文件名稍： ）。其他襦充事 I淤申WH彩色列印（雨水探用色、污水探用橘航色。）本案资料经本人（暮棠技自巾或建篥既逐琪检核照，莹符合规定。【核瓷大小章】（公司、商号虎、事矜所）【箓章】【日期】蔓中市污水下水道用户排水菁殳脩 丸、口又用尸竣工自行查表（UDF-T03）纳管用户建案名稍（或所有人）聊人姓名及新舌本享用污水下水道又置申言青经 贵府睿查同意在案，莹已碓依相 法令规定施工完竣，经又置人、暮棠技自币（或建篥自币）及承装商畲同查 e如下表。查 e 目是否符合规定一、建篥物内部廨污）水管路已有防臭藏逆流装置，莹有排管路， 以免

15、臭藏逆流逵建篥物内部。口是否免又置二、F5牌褊金丁明影本、使用斡照申青耆影本。口是否免又置三、建篥物排水系统探雨、污水分流。口是否免又置四、现埸用户排水又脩及污水虚理又施舆又置申青圈内容一致， 或燮更事项未建需事先申青燮更又言十者，於竣工圈探套状圈檬 示燮更位置。口是否免又置五、出建篥基地外速接公共污水下水道及隆井、人孔（或清除口） 等又施内部已清理完。口是否免又置六、事棠、先虚理又脩及SB井，莹检附完工废照片。口是否免又置七、既又事棠罩位申青纳管，已检附符合纳管檬举之水分析检测 明文件。口是否免又置八、探密式B井或人孔鳍盍，莹以自又污水檬示匾分。口是否免又置九、埋或接入公共污水下水道/雨水下

16、水道街接虚，已检附施工前 、中、废照片，损壤公共又施部分已修愎。口是否免又置十、污水下水道未完成地匾，已、留污水切换装置及速接管至公 共巷道，莹检附施工前、中、废照片。（切换上JB附挂卜檬示 牌，莹正碓檬示水流方向及名稍。）口是否免又置十一、已检附又置竣工资料卡（UDF-T04）及照片册，其雷子禧已检附 於资料光碟片（需舄照片或pdf格式）口是否免又置十二 污（营）管一律探橘色管（或童装），业榇示水流方向。口是否免又置十二、其他下水道檄情指定事项口是否免又置申青又置人 用印或筮章承装商 用印及筮章暮棠技g而（建篥自币） 筮章日期：年 月 日日期：年 月 日日期：年 月 日E: 1.所需签章或用

17、印人舆耳琵青表(UDF-T01)相同。2.本用户排水言殳脩If目碓照遑反法令规定之虚，莹依照申言青言殳置核准圈表及害件按圈施工、监造，棠经暮棠技弗/建篥弗共同充分瞭解废签，特此签章莹依法。案件褊号虎代表水号虎用 户代表地址路（街）段 巷 弄号虎建物名稍地号虎匾 段 小段地号虎共箪竣工日期民阈 年 月新舌建照号虎碣建字第新舌使照号虎碣使字第号虎承装商新舌工程别既有建篥物；新建建篥物（新建；口增建；口改建）接管户敷楝地上 唇共户言十重污水量平均日最大日寺登 查承瓣科 ft裂卡明承装商瓷章承装商於用户排水甄营殳置竣工前，言羊填竣工资料卡及本卡背面之竣工 平面BI,以懑申幸艮竣工舆查。新建物免填舄自来

18、水水号虎。其 他 用 户 地 址 及 自来水 水号虎址水号虎地址水号虎路（街）段巷弄号虎之檀之路（街）段巷弄号虎之檀之路（街）段巷 弄号虎之檀之路（街）段巷 弄号虎之檀之路（街）段巷 弄号虎之檀之路（街）段巷 弄号虎之檀之路（街）段巷 弄号虎之檀之路（街）段巷 弄号虎之檀之路（街）段巷 弄号虎之檀之路（街）段巷 弄号虎之檀之路（街）段巷 弄号虎之檀之路（街）段巷 弄号虎之檀之路（街）段巷 弄号虎之檀之路（街）段巷 弄号虎之檀之路（街）段巷 弄号虎之檀之 .路（街）段巷 弄号虎之檀之路（街）段巷 弄号虎之檀之U路（街）段巷 弄号虎之檀之用户排水菁殳脩霞置用工平面IB新言殳管-S-既言殳管圈例：。

19、人孔 &）隆井 清除口。清除口（加装鳍搐土座）明：本竣工B原则以户或楝舄罩位依用户速接管现埸隙竣工状况以1/100 1/300比例尺输裂,明管位置、管材、管径，及埋著殳高程，可依接管户敷逐一输裂业装菁丁。100.04.01 版蔓中市污水下水道用户排水菁殳脩 呀翡殳用户 竣工资料卡(UDF-T04)纳管用户工程名稍用户排水哉脩段置工程抵照片册棠 主：建篥弗：享棠技弗：承装商：虹日期：竣工日期：索 引予 1理或S井前、中、彳爰照片。探密式IW井或人孔B,有自著殳污水檬示之照片。1埋或接入公共污水下水道/雨水下水道街接，已检附施工前、中、彳爰照片，揖壕公共著殳 施部分已修愎。（5）污水下水道未完成地

20、匾，已留污水切换装置及速接管至公共巷道，业检附施工前、中、彳爰照片。（1F奥地下室之切换上雁附挂卜檬示牌，业正碓檬示水流方向及名禳（6）巷道速接管埋著殳前、中、彳爰照片。建g/sm技眦撑一）现埸查核照片。（8）害n内容雁由建g/sm技解（撑一）逐m名章业依撮各项法令规章检核照森彳爰始可送 幕（9）申圈就J舄彩色列印（雨水探用色、污水探用橘航色）。蔓中市污水下水道用户排水菁殳脩 呀翡殳用户竣工资料卡(UDF-T04)纳管用户拍撮内容明拍撮内容明拍撮内容明【填表明及注意事项】一、装言丁方式明封面填：m使用本申表所附之封面业勾邀建篥物别、污水下水道系统接管地匾别 及申别，业填舄申罩位名稠舆案件褊号虎

21、(首次申照褊号虎者免填。)内容填舄方式：雁以打字方式或以正楷害舄方式填舄整膂彳爰提出。褊排J腹序：将本次申日寺之文件名稠及垩寸雁表格依照申表中之排列J腹序褊排装菁丁，将各表 格所需之附H、附件及明文件等资料褊号虎彳爰检附於所有表格彳爰，各文件资料大小尺寸以4尺 寸舄卒，自行整理成A4大小彳爰予以检附。业於申案提出前，先行碓膂全彳爰方提出。装菁丁方式:所有申资料及检附文件雁比照本申表所附之封面位置打孔孔距探檬率雨孔夹之 装菁丁要求，业将所有文件放入防水之封面、封底一彳并装菁丁。二、享棠技弗舆下水道承装商瓣理氧圉依撮下水道法第17、21徐及施行田则第13、18徐规定瓣理。新建建篥物五唇以下非供公浆

22、使用之新建建篥物，其下水道菁知清得由建篥物之建篥&啤并同营殳，建篥 ffi送害文件逐真箓名羞章。非屠前项之新建建篥物(六唇以上或供公浆使用)，则需由建篥解及畲同暮棠技觥土木、水利 或璟工技解)瓣理规割、菁殳着十及监造。享棠技弗废封送害文件逐真箓名瓷章，建篥弗废封新建建染物有BT地籍园、污水虔理云施 位置园及面稹算之建*H部分也需逐真箓名章。申竣工查，需填舄下水道承装商资料及用印及箓章，业检附下水道承装商相资料承 装商管棠菁午可葡。既有建物既有建物委登菁己棠之璟境衡生)工程、土木或水利科之暮棠技解规割、菁殳着十及监造。申菁殳着十睿查及竣工查，皆需填舄下水道承装商资料及用印及箓章，业检附下水道承装

23、商 相资料(承装商管棠午可葡。粽合上述之建物别及暮棠技解瓣理簸H,整理如表1所列，各陪段之害H内容雁由暮棠 技解逐M名章责，业依撮各项法令规章检核照森彳爰始可送睿。表1下水道此委此建篥瓯导棠技弗及下水道承装商摒理一霓表1委暮棠技弗或承湘 申砌别建嘶技弗下水道 承装商享用污 水下水 道新建菁殳菁十及燮更/-竣工/用户排新建五腐(含)以下非供公浆使 用菁殳菁十及燮更/(/)-竣工/(/)/水言殳荷建篥物（W 明 3）六膺（含）以上或供公浆使 用菁殳菁十及燮更/-竣工/既有建物（含享用下水道）申青 纳管菁殳菁十及燮更-/竣工-/明：i.sm技解指登菁己棠之璟境衡生）工程、土木或水利科之事棠技解合格承

24、装商指符合内政部98.4.14台内管字第0980802537号虎令菁丁定之下水道用户排水营殳 倘承装商管理规则之下水道用户排水菁知清承装商（筒稠下水道承装商）。五膺以下非供公浆使用之新建建篥物，建篥制得臼同暮棠技弗瓣理，由享棠技弗封下 水道法及相规定部分签章。新建建篆物部分，建篆弗依法封建篥法及建篥弗法等相卸规定部分;M技弗 依法封下水道法及相规定部分筮章。三、卷中市公共污水下水道管系统套输申着青表（TS-T01）填表明既有建篥物或新建建篥物，不是否建事用下水道普殳置规模等,申青的第一步骤即是申青公 共污水下水道管系统套输，明如彳爰。建篥物别匾分舄既有及新建二,新建需配合建管罩位之建照、申幸艮

25、工及使用斡照 申青程序，故申青人必需先明瞭申青之建物别，邀撑正碓之表罩，做舄彳爰iH申瓣流程之挥。B域位置耋中市都市菁十耋主要匾分舄耋中市都市菁十耋匾及耋中市（大坑凰景地匾）都市菁十耋 匾，前者已完成污水下水道系统之规割，彳爰者俚廓子匾段徵收地匾已完成分支管埋营殳。建物或基地位置既有建物已有F5牌褊号虎者填舄地址，基地尚未畿则填舄地号虎及面稹,填舄重黑占在於需将 建物或基地四遇晦公共巷弄或道路名稠皆檬示（含未扈昌菁十耋道路褊号虎）。另填舄土地使用分 匾，以利判新是否屠於污水管aHo敝污）水别由於下水道檄横垩寸事棠康水申青纳管探菁午可制业菁丁定有纳管檬卒，因此垩寸於事棠罩位之 申青案，下水道檄横

26、依查，若屠於水污染防治法第二徐第七款之事棠，考量其康水特性 及申青排放量而照法允午纳管B寺，需於睿查意见明，届iB寺事棠罩位|污）水虚理及排放，需依 照水污染防治法及相规定申青。事棠别依璟保署公告之水污染防治法事棠分及定羲填舄。5宿十耋虚理人口公共污水管之管径最小舄200mm,配合著殳菁十水深及菁殳着十流速，睿查人景必需算指定 之人孔下游管是否足多旬容纳，故必需有着十耋人口及污水量之估算。由於此陪段新建物可能尚未取得建照，故下水道檄横日彳爰仍依建管罩位核畿建造斡照核定 之檀地板面稹，及检附之菁十耋人口及污水量，作舄睿查用户排水菁剁清之依撮。定工舆竣工日期100.04.01 版 由於本市持iH瓣

27、理用户接管工程中，故申人新建物填舄定工舆竣工日期有利於 睿查人景判新可否提供接管之决定。基地位置HHI面尺寸需明檬示基地所在位置完整街廓及道路或巷弄)名滁鄢近建物分布(含建建部 分)、雨水侧渚位置及排水流向檬示等，业有正碓比例檬示及指北，若现况有着十耋道路未扈昌， 仍需檬示菁十耋道路位置。接管匾别及睿查结果依照耋中市污水下水道建菁殳现况，接管匾别概分舄：公告使用地匾：表示本匾公共污水管已完成公告使用程序，新建物可排入指定之污水人孔，既有建物需舆公告彳爰6侗月内申纳管。已完成但尚未公告地匾：表示本匾公共污水管已完成通水测但尚未公告舄使用地匾，新 建物可排入指定之污水人孔。(3 )已埋著殳分支管但

28、尚未通水地匾：本市配合市地重am，埋菁午多污水分支管，但因下游 主次斡管未完成，故照法通水使用，此匾域可指定排入污水之人孔或留管之出口位置，但 仍需菁殳置建篥物污水虚理菁知清虚理污水，污水管需有切换装置，待日彳爰通水测完成， 再由下水道檄横瓣理纳管。已完成污水管规a但照法提供接管地匮俚完成污水下水道系统之规a,尚照污水管施工 埋著殳，照法指定排入人孔位置，堇能指定留管之出口位置或方向，需菁殳置建篥物污水虚 理菁知清虚理污水，污水管需有切换装置，待日彳爰公共污水管到建彳爰，再由下水道檄横 瓣理纳管。污水管j尚未规a地匾：此匾域屠於照污水下水道系统规a或公告免菁殳置用户排水营殳脩但建暮用污水下水道

29、规模者，仍需依规定申普殳着十睿查及竣工查,。8於耋中市下水道管理自治徐例第7徐规定之公告指定匾域，则新建物用户排水菁剁清，需依规定申普殳着十睿查及竣工查,。不同意排入公共污水下水道系统或其它：用户申纳管，不新建或既有下水道檄横仍得就用户申之水舆水量，考量公共污水下水道系统之荷，睿查是否同意纳管之决定，特别 垩寸於已建水污染防治法第13徐第2项规定之事ms及规模，需特别留意，故勾邀本项，睿 查罩位需加以明原因。现埸勘查申人雁事先菁羊勘查基地现况，使送睿h舆现埸相符再行送睿，而睿查人Mfe有必 要日寺，可自行前往勘查，或通知申人於指定日寺於申地黑占一彳并现勘，以釐清h面，作舄睿 查判新依撮。申寺注

30、意事项本资料提供建篥物申营殳置用户排水菁知清使用，照污康)水排水菁殳施之建物免申。新建物基地位置用色簟框邀，业加输公共雨水渚之排水流向。舄避免多人申同一基地位置之套籍睿查人M必要寺可要求申人提供身分明文件或委害等明文件。由於本市逐年瓣理用户接管工程，申人需自行注意申套输之日期彳爰申菁殳着十睿查之日 期及新建物定申使用斡照之日期等，隙位置及羊资料仍以现埸物舄率。100.04.01 版本申表套输结果，有效期舄睿查檄畿文之日起6侗月。四、卷中市用户排水言如荷及享用污水下水道申著青害(TS-T02)本表格雁以申罩位名羲申,以作舄日彳爰下水道檄横公文答覆之垩寸象。送睿文件四份，其中一份舄正本，需用印及箓

31、章，另三份以正本影印，以免内容不一致。睿查彳爰 正本由下水道科存留，二份退遢棠主，一份辑建管科存查。五、卷中市既有建物申青纳管名册(TS-T03)1属於TS-T02之附表，勾邀既有建物位於公告使用地匾申青纳管，需另行检附纳管之申青人清册， 以瞭解同一巷弄是否有集中纳管，作舄菁殳置睿查之依撮。六、卷中市污水下水道用户排水言如荷申青表(UDF-T01)填表明是否有申青管套输及服矜匾别勾邀，有利於申青者及睿查者初步定雁申青别及睿查内 容。另外耋中市污水下水道用户排水菁剁清申青检核表(UDF-T02)本表舄一饼使用。建造(使用)斡照号虎碉及畿照日期新建、增建或改建者填舄建造斡照号虎碉；既有建物者填舄使

32、用斡照号虎碉， 照使用斡照者检附建物登菁己膳本或其他建物之合法明文件。建案名稠新建增建或改建者需舆建照相同，既有建物填舄用户姓名或代表人)。聊人姓名及雷言舌熟悉申青表内容，由委人授MT水道檄情聊繁之窗口。建篥物用途若屠於水污染防治法第二徐第七款之事棠，其事棠别依璟保署公告之水污染防治法事 棠分及定羲填舄。6宿殳置人既有建物需舄建物所有人或管理委畲主委，新建建篥物舆建造斡照相同。建篥解、暮棠技解及承装商依表1下水道用户排水营剁清委建篥解、暮棠技解及下水道承装商瓣理一竟表之内容 填舄。建篥地黑占尚照F耳牌之新建物填舄地号虎，其绘建物填舄行政匾及地址。檀地板面稹依建造斡照、或使用造斡或建物膳本填舄。

33、菁十耋使用人口敷、接管户敷及菁十耋污水量户敷以F耳牌敷舄依掳，着十耋使用人口敷着十耋污水量水量需依下水道法施行则第四徐暨 建篥物污水虚理营殳施菁殳着十规簸规定着十算之。11建物各唇用途新建物依建照内容填舄，既有建物依sa填舄。管埋菁殳通遏私有地之查用户排水菁知清聊接公共污水管J埋著殳之巷道速接管，若经下水道檄横同意自行施工者施 工前，需逵行是否通遏私有地之查，业舆土地所有槌人取得土地使用同意。更菁殳着十稠位申燮更菁殳着十日寺填舄，或更著殳着十可彳并同竣工查a-ft申日寺填舄。七、卷中市污水下水道用户排水言殳脩申菁青检核表(UDF-T02)填表明基本资料申青营殳着十舆竣工查a皆需填舄，舆UDF-

34、T01 -ft提送，业依勾邀项目逐一检附影本。2宿殳置或更著殳菁W皆段著殳菁十或更菁殳着十寺填舄，由暮棠技解或申青者自主检查方式业依勾邀目逐一检附相 H菁殳菁W皆段之害H内容雁由暮棠技解逐M名章1，业依撮下水道法及相法令规章检 核照森彳爰始可送睿。竣工查a检附项目包含耋中市污水下水道用户排水菁知清竣工查a自行检核表(UDF-T03).#中市污水下水道 用户排水菁剁清营殳置竣工资料卡(UDF-T04、菁殳置陪段经睿查核可退遢之菁殳着十申mws及竣工害H 舄必需检附之资料。竣工匮|面舆菁殳着十陪段睿查核可之害匮1不同之虚，需以Wg明檬示。箓章稠位由1之建篥解或暮棠技解，撑一箓名及瓷章。八、卷中市污

35、水下水道用户排水言殳脩竣工查a自行检核表(UDF-T03)填表明舆UDF-T04-ft使用，基本资料雁舆UDF-T01 致，查a项目需检附照片及光碟片；所 需箓章或用印人奥菁殳置申表(UDF-T01)同。九、卷中市污水下水道用户排水言如荷言殳置竣工资料卡(UDF-T04)填表明基本资料填表内容舆UDF-T01相同。竣工日期指用户排水菁知清竣工日期。既有建物照安装自来水者，雁填舄抽水檄出水管径或由耋中市政府代舄安装水表。竣工平面g本竣工g原则以户或楝舄罩位,青依用户排水菁剁清现埸隙竣工状况以1/100 1/300比例 尺，me明管位置、管材、管径，及埋著殳高程，可依接管户敷逐一输裂业装菁丁。害g内容雁由暮棠技解逐M箓名瓷章1业依撮各项法令规章检核照森彳爰始可送睿。工程条己照片册检附照片重黑占：建物外。予 1理或S井前、中、彳爰照片。探密式IW井或人孔B，有自著殳污水檬示之照片。（4）埋或接入公共污水下水道雨水下水道衔接虑，已检附施工前、中、废照片，损壤公 共云施部分已修愎。（5）污水下水道未完成地屉，已留污水切挨装置及速接管至公共巷道，业检附施工 前、中、废照片。（1F奥地下室之切H上M