爱爱医资源-剖宫产与ARDS

1、剖宫产与新生儿急性呼吸窘迫综合征足月儿肺发育已经成熟，剖宫产不会对肺造成影响？足月剖宫产儿，出生时情况很好，怎么生后突然出现紫绀、呼吸困难？到底是什么问题？病 例38岁高龄产妇孕38+周，产前各项检查正常；上午9时剖宫产下一男婴，Apgar评分910分，1小时后皮肤青紫转入新生儿科，下午胸片为白肺当晚19：00死亡尸检：新生儿呼吸窘迫综合症剖宫产率明显上升国内大多数医院报道在40%以上国外大多数欧洲国家剖宫产率一般在10-15%其中选择性剖宫产增加迅速一、剖宫产现状剖宫产率为什么这么高？医学技术的发展、手术安全性的提高各种社会因素的影响剖宫产好不好？ 不能一概而论剖宫产是解决高危妊娠、难产等的

2、有效途径选择性剖宫产存在争议： 可以避免产妇盆底组织的损伤、减少产后并发症 避免急诊剖宫产，减少试产中出现的胎儿窘迫，降低产时胎儿死亡 减少母婴传播疾病（如HIV、HCV等） 但是：提高剖宫产率并不能相应降低母婴发病率和病死率，相反过高的剖宫产率会增加新生儿相关疾病的发生：湿肺、RDS、PPHN、窒息等等 对母婴产生各种近、远期影响产科医生兼顾母婴安全，责任重大，非常不容易选择什么样的分娩方式，具体情况区别对待选择性剖宫产新生儿呼吸窘迫RDS二、胎龄、肺成熟与RDS 人类胚肺在妊娠20周前已完成初级分隔，大约在22-36周，远端支气管树逐渐分化成肺囊泡 肺泡型上皮细胞约到35周后，PS分泌才达

3、到足量。故临床很少对35周的新生儿发生RDS给予重视 RDS的发生除胎龄外，还与分娩方式、性别、孕母疾病等相关 特别是由于选择性的剖宫产的出现，使胎龄与RDS的发生率变得复杂，这类剖宫产儿RDS并不少见三、晚期早产儿晚期早产儿： late preterm infant 较大胎龄的早产儿已接近足月，称为晚期早产儿（后期早产儿），即胎龄为34-36周的早产儿；亦称近足月儿 在 NICU 救治的早产儿中，晚期早产儿占比例大，其发病率和死亡率并不低，已成为新生儿热点问题 晚期早产儿肺相对不成熟，尤其是医源性的早产剖宫产儿，其缺乏应激而使呼吸系统更不成熟，RDS更易发生四、剖宫产新生儿的问题呼吸问题最为

4、明显：湿肺、RDS有人称之为“剖宫产儿综合征”医源性RDS选择性剖宫产选择性剖宫产儿RDS发生率吴秀静等报告，2个医院，2年收治10320例足月儿90例发生RDS，发生率：0.87%其中，88例为选择性剖宫产，97.8%中华儿科杂志，2009；47：658选择性剖宫产儿RDS胎龄分布胎龄（W） 例数 比例% 37 47 53.4 38 29 33.0 39 9 10.2 40 3 3.4 合计 88 100.0 中华儿科杂志，2009；47：658RDS起病时间足月儿RDS起病时间变化比较大，相对较迟大多在生后1-72小时12小时内起病者，诊断比较及时12小时后起病者，常没有及时诊断起病时间

5、足月儿RDS 早产儿RDS例数 34 26起病时间(h) 15.23.2 6.92.5足月儿RDS并发症 易并发 PPHN、低血压、气漏 并发 PPHN 通常比较严重，青紫明显治疗比较困难 早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高 除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产（2002年美国妇产科学会）剖宫产儿RDS与湿肺 1/5选择性剖宫产儿RDS，先有 湿肺（TTN）生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺 暂时性呼吸困难，一般认为是自限性疾病 近年来遇到不少严重的TTN病例，需要呼吸支持，且容易出现RDS、PPHN，称其为“恶性TTN”，暂时性呼吸困难可能并不是暂时

6、性问题！ RDS发生时间比较晚，常没有及时诊断,这些病例病情很重，PPHN多见 恶性TTN1、肺液清除延迟 生后肺液的吸收延迟与RDS关系密切 以往认为产道挤压是肺液清除的主要途径 实际上：肺液的清除开始于产前，由于儿茶酚胺水平的增加，使肺液分泌受到抑制五、RDS发病机制 研究显示：大量的肺液吸收是通过肺泡上皮细胞Na重吸收机制完成（晚期早产儿肺泡上皮细胞的Na通道表达很低） 过多的肺液使肺组织扩张受限，纤维蛋白形成增多，导致肺透明膜病2、医源性早产 提前分娩导致医源性早产，而早产可导致肺表面活性物质缺乏3、激素水平的影响产程缺乏可引起产程相关的激素改变，影响胎儿肺成熟而增加RDS的风险4、孕

7、母和胎儿本身的高危因素男性、窒息、吸入、酸中毒；母糖尿病、年龄等六、晚期早产儿或足月儿RDS的预治1、预防：降低剖宫产率、尤其是选择性剖宫产率十分重要2、治疗：呼吸支持是基础RDS发病相对较迟，注意鉴别： 感染性肺炎、吸入综合征、败血症、心血管系统疾病、肺发育异常、HIE等3、产前皮质激素的应用 对于34周难免早产者，产前（48h-7d）应用糖皮质激素可显著降低生后RDS的发生 对于34周的早产儿或足月儿，一般认为无无效。但对选择性剖宫产时，情况可有所改变剖宫产儿RDS的共同特点1、选择性剖宫产2、生后数小时呼吸困难，有些先诊断湿肺3、生后数小时病情逐渐加重4、胸片呈白肺，诊断RDS5、易导致重度PPHN6、使用高频通气、固尔苏、吸入NO总 结 晚期早产儿或足月儿RDS是新生儿临床上的重要问题 过高的剖宫产率是其发生率增加的重要原因 尽量减少