综合性医院评审标准

1、、综合管理（一）规模与资源编号评审内容准入标准检查方法检查结果责任部门1医院核定床位数应同时达到下列标准：（1）核定床位数二级甲等 280张二级乙等 120张（1）查卫生行政部门 有效文件核定床位：张开放床位：张医护部2主要专科床位数大内科、大外科床位相加占医院总床位百分比：二级甲等 60%现场检查、查看医院文件内科：%外科：%医护部3重症医学科床位数占医院总床位百分比： 二级甲等）2.0%实地考查中心监护 室、独立设科的重症 监护病房重症医学科床位数：张医护部4急诊科床位数抢救床位占医院核定床位数的百分比：二级乙等）1.0%急诊床位数（含留观和急诊病房床位数）占核定床位数的百分比大于2%实地

2、考查急诊科急诊科床位数：张EICU床位数：张医护部编号评审内容准入标准检查方法检查结果责任部门5卫技人员配备二级医院：(1)床位：卫技人员=1 ： 1以上(2)床位：护理人员=1 ： 0.55以上评审前季度末人事报 表(1)床位：卫技人员= (2)床位：护理人员=党政办(人事科) 医护部6重要部门护理人 员配备(1)病房护士与实际开放床位至少达到0.4: 1,其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45 : 1(2) ICU护士与实际开放床位比达到2.5: 1,其中三级甲等医院达到2.8 : 1(3)手术室护士与实际开放手术床位比达到3: 1(4)麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1

3、: 2评审前季度末人事报 表(1 )病房护士：实际开放床位=;示范病房护理人员比例=(2) ICU护士：实际开放床位(3)手术室护士：实际开放手术床 位=(4)麻醉后恢复室护士 ：实际开放 恢复室床位=党政办(人事科) 医护部编号评审内容准入标准检查方法检查结果责任部门7主要临床科室卫 技人员专业技术 职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(2)ICU(1A)(2B)(1B)(1C)(3)内科(20A)(7A)(1A或3B)(2B )(4)外科(16A)(7A)(1A或3B)(2B)(5)妇产科(2A)(1A)(2B)(1B)(6)儿科(3A)(1A)(1B)(2C)耳鼻喉科(1A)(2B)

4、(1C)(1C)(8) 口腔科(1A)(2B)(1C)(1C)(9)眼科(1A)(2B)(1C)(1C)(12)麻醉科(1A)(3B)(1B)(1C)(13)护理部门(2A)(5B)(2C)(1C)检查结果填写方法：主任医(护)师为A,副主任医(护)师为 B,主治(管)医(护)师为C(1)查人事科档案及 资料(包括正式在编、 在聘职工和延聘人 员。返聘和外聘人员 不计。民营医院全职 外聘人员聘期在一年 以上的可计在内)(2)因本区域内有妇 产科、儿童医院，而 医院未设科的，并经 卫生行政部门批准， 妇产科、儿科可不纳 入考核(3) 13欺项中允许有 一项不合格(2 ) ICU()(3)内科()

5、(4)外科()(5)妇产科()(6)儿科()(7)耳鼻喉科()(8)口腔科()(9)眼科()(12 )麻醉科()(13)护理部门()党政办(人事科) 医护部编号评审内容准入标准检查方法检查结果责任部门9主要医技科室卫 技人员专业技术 职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1 )放射科(2A)(2B)(1B)(1C)(2)超声科(1A)(2B)(2C)(1C)(3)药剂科(1A)(2B)(2C)(1C)(4)检验科(1A)(2B)(2C)(1C)(5)病理科(1A)(1B)(2C)(6)输血科/ 血库(1B)(1B)(1C)(1C)(7)营养科(1B)(1B)(1C)(1C)检查结果填写方法

6、：主任医(护、技)师为A,副主任医(护、技)师为B,主治(管) 医(护、技)师为 C(1)查人事科档案及 资料(包括正式在编、 在聘职工和延聘人 员。返聘和外聘人员 不计。民营医院全职 外聘人员聘期在一年 以上的可计在内)(2)允许有一项不合 格(1 )放射科()(2)超声科()(3)药剂科()(4)检验科()(5)病理科()(6)输血科/血库()(7)营养科()党政办(人事科) 医护部11主要职能科室二级医院应设立：院办(党办、监察)、人事(保卫)、医务(质控)、门力、(医保)、护理、院感、公共 卫生(预防保健)、信息、设备、财务、总务人事任命文件、现场 查看；根据医院实际情况功 能相近的科

7、室可以整 合符合口 不符合口党政办(人事科)12主要临床科室党政办(人事科) 医护部(二)功能与任务(医、教、研三大主要功能已列入专题)14责任部门15传染病报告(1)实施传染病网络直报(2)甲类传染病零漏报(3)乙类传染病报告漏报率0 1%(4)完成规定的专病专报任务网络直报实施情况(1 )符合口不符合口(4)符合口不符合口院感科16感染性疾病管理发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常现场查看符合口 不符合口院感科17公共卫生任务院感科18健康教育有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责医院设固定的健康教育栏(窗)提供健康处方(1)查负责部门和人员、教育资料底稿(2)现场查看(3)现场查

8、看(1)有口没有口(2)有口没有口(3)有口没有口院感科19康复管理(1)开展运动、物理、作业等康复治疗(1)现场查看(1)有口没有口康复科20紧急救援任务有突发公共卫生事件的应急预案突发公共卫生事件的应急预案(2)有口没有口医护部21院际会诊22扶贫助困23环境保护(1)医疗废弃物管理符合要求(2)污水处理符合要求(3)医院废气排放符合要求(1)查废弃物管理制度及措施，现场查看(2)现场查看污水处理设施及监测记录(3)查食堂、锅炉、焚烧炉等废所排放 监测记录(1)符合口不符合口(2)符合口不符合口总务科(五)行政管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果责任部门40管理与决策(1)实行院长负责

9、制，班子成员分工明确(2)重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班 子讨论并按管理权限和规定程序报批(1)查管理分工、相关文件(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录(1)院长负责制：有口 没有口管理问责制：有口 没有口(2)三重一大事项管理程序符合口不符合口(3)符合口 不符合口党政办41医院发展规划与计划有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过查医院文件及职代会记录有口没有口党政办42执业准入管理执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业核对医师、护士的执业证书符合口 不符合口医护部43院务公开(1)对社会公开：单位基本情况、服务信息、行业作

10、风建设、患者就医须 知(2)对服务对象公开：各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其 办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序(3)对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度 资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况(1)查医院门户网站、公告栏(2)查相关文件、记录，实地查看相关内容(3)查院内网站(1)符合口不符合口(2)符合口不符合口(3)符合口不符合口党政办45职业防护放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案查公共卫生(预防保健)科资料符合口 不符合口院感科47人力资源管理(1)实行岗位职务聘任制(2)岗位管理制度，有院内应急调度措

11、施(3)有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系(4)建立专业技术档案(含电子档案)抽查管理制度及操作性文件(1)有口没有口(2)有口没有口(3)有口没有口(4)有口没有口党政办编号评审内容准入标准检查方法检查结果责任部门48财务管理(1 )收费项目明码标价(2)住院病人实行一日清单制或提供查询系统(1)查有关文件、医院会议记录、财务资料(2)现场考查(3)查医院收费系统(1)有口没有口(2)有口没有口(4) 有口 没有口财务科49信息管理(1)必备信息系统：10项(三级医院增加LIS、PACS(2)其他信息系统：16项(三级甲等)12项，三级乙等)11项，二级甲等)10项，二级

12、乙等)8项)参照卫生部医院信息系统基本 功能规范，对系统进行功能测试(1)必备信息系统开展数：(2)其他信息系统开展数：信息科50廉政建设党政办51患者满意度外联办54医院文化建设(1)定期出刊院报(院讯、院刊)(2)建立医院门户网站，且信息标准符合卫生厅相关文件要求，及时维护、更新医院门户网站现场查看(1)有 口没有口(2)符合口不符合口党政办55药械管理(1)执行药械管理政策，保证药品与器械的质量(3)无假冒伪劣药品(1 )查卫生行政部门和医院的文件；查药械招标记录(3)查同级药监部门提供的证明(1)符合口不符合口(3)有 口没有 口采购中心(六)改革与创新编号评审内容准入标准检查方法检查

13、结果责任部门56电子病历实施三级医院启动电子病历试点工作三级甲等医院要求具有移动查房功能，逐步实现电子病历全院联网实施电子病历计划、目标、方案；现场查看1个病区的移动查房电子病历实施病区数：移动查房：有口没有口医护部57临床路径管理医护部58单病种管理医护部59预约诊疗(1) 2种以上预约服务形式(2)预约率不低于全身同一等级医院平均水平(1)查看预约方式并现场预 约测试(2)预约率预约服务形式：123门诊部一、医院服务管理(一)预约诊疗服务编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由责任部门1实施多种形 式的预约诊 疗与分时段 服务(1)专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行分时段的预约诊疗服务现场

14、检查各科预约及记录门诊部* (2)有完整的预约信息登记管理，加强号源管理，采用实名预约查看预约资料，现场检查预约挂号窗口(3)对70岁以上老人、残疾人等特殊人群重点预约安排现场查看特殊人群预约措施2制7E顶约诊 疗工作制度 和规范，有 可操作流 程。(1)有明确管理部门负责管理预约工作查看相关科室职责门诊部(2)有专人和相应设施开展预约工作检查电脑、预约电话等相应设施(3)制定预约诊疗工作制度，规范预约流程和服务语言查制度、流程，通过现场预约进行考核(4)公开开诊科室、专家和预约服务信息，方便查询相关医疗信息公开情况，能够查询(5)不断提高预约就诊比例查预约登记(6)医务人员熟知预约诊疗制度与

15、规范询问医务人员预约方式3规范医务人 员出诊管 理，减少失 约率。* (1)对医师出诊有明确规定，有可操作性的管理措施查医师出诊管理规定、考核措施并有实例记录门诊部(2)医师按预约既定时间出诊，减少医方失约率查排班表与工作日志(3)医师出诊时间变动须提前公告现场检查公告方式(4)医师因特殊原因停诊的，安排资质相当的医师出诊并与已预约病人进行沟 通查医师停诊时替补方案，核对工作日志(5)就诊前通过电话、短信提醒等方式提示预约病人，减少病人失约比例了解对已预约患者的管理(二)优化门诊流程编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由责任部门5优化门诊布 局结构和流 程(1)门诊布局合理，环境整洁，设施清

16、洁，引导标识清楚现场检查门诊布局与标识门诊部(2)门诊流程合理，服务窗口与病人数相匹配，减少排队时间巡查就诊流程与服务窗口设置(3)实施分层挂号、收费现场查看(4)侯诊与就诊区域秩序良好现场查看，侯诊区、就诊区安静不拥挤(5)采取措施缩短患者等候时间查看具体措施(6)落实各种便民措施，提供挂号、取化验单、查询等自助服务系统检查自助挂号、打印化验单、查询系统6公开出诊信 息，提供咨询 服务(1)通过显示屏、墙报专栏、触摸屏等多种形式公开医疗信息，调整后及时 更改查公开出诊信息及更新门诊部(2)医务人员按工作时段开诊门诊诊间系统中抽查医师开诊时间(3)设立导医或咨询服务岗位，接受患者询问，引导患者

17、就诊查看导医、服务台设置及工作状态(4)医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节查看医护人员指导患者就诊情况*(5)有定期出诊情况分析报告和持续改进措施查资料，考查对出诊情况的分析与改进7根据门诊患 者流量，合理 调配医疗资 源(1)有门诊流量实时监测手段至少有一种门诊流量实时监控方法门诊部(2)制定调配医疗资源方案，并能有效实施；查调配方案，重点是能组织落实，有实际实施记 录(3)有门诊与医技科室协调机制查记录(4)对退号实行管理，采取措施控制倒号查退号程序，询问相关人员8便民服务(1)医院开放节假日及双休日门诊查排班表与公开发布信息门诊部(2)利用“一卡通”等信息支持系统，减

18、少就医和付费环节查看计划、进度、相应设备及具体措施(三)完善急诊服务-10 -编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由责任部门9合理配置急 诊人力资源， 保证抢救能 力(1)急诊24小时开放实地检查及查看工作日志门诊部(2)实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医 师分别承担本专业急诊工作(二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求)实地检查、核对排班表及工作日志(3)通讯、呼叫系统通畅现场呼叫，按指定时间到指定地点*(4)遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配 预案查预案，能迅速调配到位，有改进措施10加强急诊分 诊，及时救治 急危重症患 者(1)急诊流程合

19、理，标志灯光醒目，抢救车道通畅现场查看门诊部(2)设立急诊分诊台，落实急诊分诊制度查看急诊分诊情况(3)有效分流非急危重症患者，保证急危重症患者及时得到救治查看分流患者措施及工作日志，重点检查晚上与 节假日的分流(4)急诊优先，付费、检验、影像、取药等环节设置合理查看各环节急诊优先安排，改进措施11落实首诊负 责制，建立急 诊、急救转接 服务制度(1)医务人员能熟知并执行首诊负责制度现场询问并查看处理患者流程门诊部(2)与120急救中心建立联动协调机制，承担院前急救任务的医疗机构，其 配置的车辆、人员、急救设备应符合有关规定查记录(3)与基层医疗机构建立急诊转接服务机制查登记资料(4)转送急危

20、重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救询问并检查相关资料*(5)有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追 溯，开展质量评价查制度、记录、质量评价及改进措施12实施急诊分 区救治(1)分区设置急诊医疗区域和生命支持区域(急诊抢救室与重症监护室)现场检查门诊部-11 -编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由责任部门(2)急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果查看获取相应检查结果的方法13病服规色 点诊与通 重急程，畅 立的流 ，道 建种务也道*(1)建立危重病人急救、检查、住院、手术“绿色通道”制度，各科室之 间紧密协作，流程顺畅查制度、流程，检查各科室

21、具体操作方法门诊部(2)建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救“绿色通道”现场检查重点病种抢救程序(3)紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制查制度及记录-12 -(四)改进住院流程编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由责任部门14完善出入院服务流程*(1)制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相 关制度，通过明确的方式告知患者，并在实施中给予帮助查服务流程，询问患者医护部(2)对员工进行服务流程培训，当服务流程变更时对相关人员进行再培训查培训记录*(3)职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改 措施查检查记录及改进措施15提供出入院

22、 手续个性化 服务(1)医院或科室负责登记与接待病人住院，根据病情合理安排入院时间查住院登记与接待流程医护部(2)通过电话沟通等方式通知、预约患者住院，避免患者长时间在医院等候查记录，询问患者(3)急诊入院随到随办，及时便捷；急危重症患者不能因等待办理入院手续影 响治疗查急诊入院规定，询问急危重症患者家属* (4)简化转科、出院等程序，缩短办理时间，转科直接在病区办理，提供分 时段办理出院手续的措施查转科、出院流程及改进措施16加强转诊、转科患者交 接，提供连 续医疗服务*(1)有明确的转科或转院流程，医务人员均能知晓并遵循相关制度与流程查制度及转科流程，并询问医务人员医护部(2)转诊、转科前

23、向患者告知理由，注意事项以及存在的风险抽查病历查看记录(3)根据病情选择适宜时机转科或转院，转诊前联系落实床位和保障措施，保 证患者安全(特别是重危病人、高危孕产妇、高危新生儿)抽查病历查看记录，询问患者(4)转诊时将病情和病历资料进行交接，保障诊疗的连续性查登记资料*(5)职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有 整改措施查检查与评估资料及改进措施-13 -编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由责任部门17加强出院患 者健康教育 和随访预约 管理(1)落实患者健康教育相关制度查制度及具体措施，询问患者医护部*(2)有出院患者随访、预约管理相关制度并落实查随访、预约制

24、度及登记资料(3)医务人员熟知出院管理相关制度询问医务人员相关制度知晓情况(4)患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施询问将出院患者或家属(5)出院患者由经管医师负责预约随访查随访登记及工作日志-14 -(五)医保服务管理编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由责任部门18有医疗保除 管理制度，严 格收费服务 管理(1)设立医疗保险管理部门查文件、实地查看财务科(2)建立完善医疗保险管理体系，协调各科室医保管理查文件资料及协调记录(3)制定和执行医疗保险服务相关制度查看制度和记录*(4)医疗保险管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估， 对存在问题有持续改进措施查检查

25、记录、总结及改进措施，重点是改进 措施落实情况19公开医疗价 格收费标准， 公示医疗保 险支付项目(1)公开医疗服务收费标准现场查看财务科(2)公开医疗保险支付项目和标准现场查看(3)规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录(4)患者能方便获得医疗费用明细账单按医院提供的方法查询并打印明细账单(5)在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话现场查看(6)聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督查文件及会议记录、照片20保障各类参 加医疗保险 人员的权益(1)医务人员熟悉、知晓医疗保险相关规定抽查医务人员询问相关规定财务科(2)核对医保

26、病历本，杜绝冒名开药和住院查各级医保检查反馈记录(3)维护参保人员的权益，向患者提供医疗保险相关制度的咨询服务查具体落实部门，公开咨询方式，并现场咨 询(4)对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意抽查病历并与收费清单核对*(5)根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务查检查记录，并抽查病历核查-15 -(六)维护患者权益编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由责任部门21履行告知义 务，尊重患者 选择权*(1)制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者，患者有 选择的权利查制度、规范，改进措施医护部(2)患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和

27、同意治疗计划的权利， 在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法 治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见抽查内、外科系统各 2份病历核查(3)履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要 时由上级医师负责，并在病历中记录同上(4)在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责 履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上 人员负责抽查2份手术后病历核查(5)特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同 意的按相关规定执行查相关规定(6)明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，

28、紧急处置应 及时记录并由处置人确认抽查ICU病历2份核查*(7)有监督机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为 患者满意度调查的重要内容查制度、满意度调查及改进措施(8)评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度抽查医护人员知悉度22对医护人员 进行知情同 意和告知方 面的培训(1)制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经伦理委员会审定查目录及会议记录医护部(2)对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训查培训记录，要求9030上参加*(3)有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行查流程、改进措施，询问医护人员(4)知情同意告知内容详尽，使患者和家属能获知足够信息

29、并对诊疗方案做 出决定抽查2份病历并核查-16 -编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由责任部门(5)对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中同上(6)进行医患沟通、履行知情同意时，应注意保护患者的隐私权询问患者及家属(7)要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续询问患者及家属23开展实验性 临床医疗应 严格遵守有 关规定，并履 行审核程序(1)开展以人体为对象的临床研究、调查和试验，应符合法律、法规的要求查资料及规定医护部(2)有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责任人签字确认查研究方案及处置预案(3)有伦理委员会审核并以投票的方式获得批准的记录查记录*(4)有管理制度和监督机制，有监

30、管记录查制度和检查记录，改进措施(5)有受试者的知情同意签字文本查资料24保护患者的 隐私权，尊重 民族习惯和 宗教信仰(1)医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰询问医护人员医护部(2)医务人员知晓并遵守保护患者隐私的相关规定询问医护人员及患者(3)定期对医护人员进行保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的培 训教育查培训记录*(4)制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施 (如饮食、生活习惯等)查规定及具体方法，改进措施-17 -(七)加强投诉管理编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由责任部门25明确投诉接 待部门及处 理流程(1)明确投诉管理部门，指定专(兼

31、)职人员负责接待投诉查文件、实地查看医患办*(2)制定投诉管理制度、处理流程和可操作性的重大医疗纠纷事件应急 处置预案查制度、处理流程，询问接待人员操作程序(3)建立医疗安全预警制度，发现重大医疗安全隐患能及时处置查记录*(4)投诉管理部门负责协调其他职能部门、各临床后勤科室，沟通渠道通畅， 处理流程顺畅查规定及协调记录，改进措施(5)逐步建立、健全相关机制，鼓励和吸纳社会工作者、志愿者等熟悉医学、 法律专业知识的人员或第三方组织参与医院投诉接待与处理工作查记录26公布投诉管 理部门、地 点、接待时 间及联系方 式(1) 在显著位置公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电话，明确双 休日、节假

32、日、夜间投诉接待人员和联系方式现场查看，重点是双休日及晚上投诉渠道通畅医患办(2)明示投诉处理流程，方便患者投诉投诉处理流程上墙(3)投诉电话通畅，投诉接待人员认真倾听意见，耐心沟通模拟患者投诉(4)有完善的投诉接待工作场所，并安装监控设备现场查看27建立投诉信 息上报、处 理、反馈机 制，及时分 析整改(1)投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理查投诉记录及处理过程医患办(2)调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈，重大纠纷按规定及时向医院领导及卫生行政部门报告查处理结果的反馈，及向上级报告的原始资料(3)在规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解决查记录及处理时间(4)根据调查结

33、果确定性质，当事人有明确责任应与考评挂钩，作出适当处理查院周会等通报记录，扣奖单及其他处理记录*(5)及时召开投诉分析会议，将投诉情况分类研究，对突出问题提出整改 方案查会议记录及有针对性的整改措施28建立健全投 诉档案(1)有规范的投诉登记表，如实登记投诉内容和调查处理情况查记录医患办(2)有健全的投诉档案抽查归档投诉档案-18 -:、患者安全目标(一)严格执行查对制度编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由责任部门29对就诊患者 施行唯一标 识管理(1)应对住院患者施行唯一标识管理查看相关资料，询问护士、患者。医护部(2)患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。实地查看信息系

34、统(3)三级医院和有条件的医院使用条形码管理实地查看30在诊疗活动 中，严格执 行查对制 度，核对患 者身份* (1)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身 份的方法和核对程序查看相关资料，询问护士、患者。医护部(2)在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名实地查看，询问相关医务人员、患者。(3)至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历 号等实地查看，询问相关医务人员、患者。(4)各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员。31健全病人转 接登记制 度，完善关 键流程(1)建立关健科室间的病人转接制度，包

35、括身份识别与登记制度， 完善转接流程查看相关资料，询问相关医护人员。医护部*(2)重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、病 房、手术(麻醉)、ICU实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员。32使用“腕带” 作为识别患 者身份的标 识(1)使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作、用药、输血等诊 疗活动时辨识患者的有效手段实地查看(2)重点检查重症医学科(ICU、CCU SICU RICU等)、新生儿科(室)， 手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的“腕 带”使用情况实地查看相关科室-19 -(二)严格执行医嘱编号评审内容检查要点检查方法得分扣

36、分理由该项得 分33在常规诊疗 活动中，应以 书面方式下 达医嘱(1)制定并执行医嘱的相关规定实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员医护部(2)相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录查看相关资料34规范执行特 殊情况下的 口头医嘱(1)有口头医嘱的相关管理制度查看相关资料，询问相关医护人员医护部(2)护士应对口头医嘱完整重述、确认，在执行时双人核查，事后及时 补记模拟考核1名护士-20 -(三)严格执行手术安全核查编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项 得分35手术患者、手术部位的标识(1)对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定实地查看，查看相关资料，询问相

37、关医护人员医护部(2)涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊 柱)的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员36择期手术术前 管理及评估(1)有围手术期管理制度与可执行的工作流程。实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员医护部(2)完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱实地查看，查看相关病历资料*(3)手术医师均知晓，对执行情况有监督实地查看，查看资料，询问相关医护人员37有手术安全核 查、风险评估制 度及可执行的 工作流程(1)有切实可行的手术安全核查、风险评估制度查看相关资料，询问相关医护人员医护部*(2)严格执行手术安全

38、核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回 护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步 安全核查”，正确记录并签名实地查看，查看相关资料，询问相关医护人 员(3)准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风 险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉 分级和手术时间等内容，并正确记录实地查看，查看相关资料，询问相关医护人 员-21 -(四)严格执行手卫生规定编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由责任部门38制定手卫生规范，配置有效、便 捷设施(1)有手卫生管理制度及实施规范实地查看，查看相关资料， 询问相关医务人员院感科(2)配置有效、

39、便捷的手卫生设施实地查看(3)对员工实施手卫生规范培训查看相关资料，询问相关人员*(4)对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容查看相关资料，询问相关医务人员39“六步法”洗手的宣教与实施(1)有洗手“六步法”的宣教、图示实地查看院感科(2)医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手现场考核医生、护士各 1名(3)有定期抽查记录查看相关资料，询问相关医务人员-22 -(五)规范特殊药物的管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由责任部门40特殊药品的使用与管理(1)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使 用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对

40、放射性药品应有 与放射剂量相适应的防护装置实地查看，查看相关资料，询问相关 医务人员药剂科(2)有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法实地查看，查看相关资料。(3)对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示实地查看41在执行处方或用药医嘱 时，严格核对程序，并 由执行者签名确认(1)所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字查看医嘱单，询问护士医护部 药剂科(2)有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱， 药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂 的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌，按药

41、品说明书应用实地查看，查看相关资料，询问相关 医务人员(3)制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案查看相关资料，询问相关医务人员*(4)建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录查看相关资料，询问相关医务人员(5)临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物 不良反应的咨询服务查看相关资料，询问相关医务人员-23 -(六)临床“危急值”管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由责任部门42建立并实施“危急值”管理制度(1)确定“危急值”项目及范围查看相关资料，询问医、护、技 人员各1名医护部(2)制定“危急值”管理的相关制度和程序* (3)临床

42、实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检 验项目表，并加以确定和完善* (4)定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行 评估43“危急值”报告管理(1)医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容询问相关医技人员医护部(2)医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医 护人员模拟考核1名医技人员*(3)保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有 记录查看相关资料，询问相关医技人 员44“危急值”接获管理(1)接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信 息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可 提供相关医师使用询问相

43、关医护人员医护部(2)接获“危急值”后，有处理情况的记录查看相关资料，询问相关医护人 员。-24 -(七)患者意外事件防范管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由责任部门45跌倒、坠床及其他意外事件的 预防管理(1)患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录， 高危患者需定期评估查看护理记录医护部(2)主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施查看相关资料，询问护士、患者(3)有预防跌倒/坠床的设施和具体措施实地查看，查看相关资料，询问护士、 患者(4)有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训，并有记录查看相关资料46跌倒、坠床及其他意外事件的 报告与处理(1)制定跌倒、

44、坠床等意外事件报告制度及处理流程查看相关资料，询问护士医护部(2)制定处理预案并有案例记录查看相关资料，询问护士(八)患者压疮防范管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由责任部门47压疮的防范措施(1)对患者的压疮风险进行评估并记录查看护理记录医护部(2)规范地实施防范压疮的护理措施实地查看，查看相关资料，询问护士(3)针对执行情况有定期的督查和考核查看相关资料，询问护士48压疮的报告与处理(1)压疮发生后及时报告护理部查看相关资料，询问护士医护部(2)按照压疮诊疗与护理规范及时处理查看护理记录，询问护士、患者(3)对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施查看相关资料，询问护士-25

45、-(九)医疗安全(不良)事件报告管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由责任部门49建立医疗安全(不良)事件与隐患缺 陷的主动报告制度(1)建立医疗安全(不良)事件非惩罚性报告制度查看相关资料，询问相关医务人员医护部(2)建立主动报告医疗安全(不良)事件的途径(3)重大医疗事故争议必须立即报告医务(教)科，医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门(4)有医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的教育和培训内容(5)有非处罚性不良事件报告记录(6)有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全(不良)事件50对报告的医疗安全(不良)事件与隐 患缺陷有针对性的持续改进(1)有利用信息资源改进医疗安全工作计划

46、、具体改进措施和记录查看相关资料，询问相关医务人员医护部* (2)对改进措施的执行情况进行评估和督查(3)全院性医疗安全教育或法律知识一年2次，卫技人员听课率达到90%* (4)每季度有全院医疗安全改进措施，并有记录-26 -(+)鼓励患者参与医疗安全编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由51制定患者及家属参与医疗安全管理的措施(1)制定患者参与医疗安全活动的有关规定查看相关资料，询问患者医护部(2)为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识(3)向患者说明提供真实病情和有关信息的重要性52鼓励患者主动参与医疗安全 活动(1)鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动提供身份 识别、手术部位确认

47、、药物使用等信息医护部(2)鼓励患者主动获取安全用药知识-27 -三、医疗质量管理与持续改进 (一)医疗质量管理组织编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由53建立院科两级质量管理 组织(1)医院至少设立下列管理委员会：医疗质量管理委员会、医疗 安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员 会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、 设备管理委员会等查文件医护部(2)医院应设立学术委员会、伦理委员会查文件及活动记录(3)科室建立科主任领导下的质量管理小组，并逐步建立QCG、组(品管圈)查文件、科室记录54各级质量管理组织职责 明确(1)明确院长为医疗质量管理第一责任人，科主任

48、为本科室医疗 质量管理第一责任人查文件、规定医护部(2)院级质量管理委员会人员构成合理，职责明确查人员组成，评价合理性* ( 3)各委员会至少每季度一次讨论相关质量问题，提出改进措施，并追踪措施的有效性查会议记录、改进措施及落实* (4)院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措 施，有反馈和响应举措查报告资料及改进、反馈结果* (5)科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、 科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录查科室登记及整改措施，有实际改进-28 -(二)医疗质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由55制定医疗质量管理与持续 改进方案

49、(1)有医疗质量管理和持续改进实施方案查资料医护部(2)有医疗质量管理考核体系和管理流程查考核标准与流程(3)有医疗质量关键环节(危重患者管理、围手术期管理、 输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊、 手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室) 管理标准与措施查关键环节与重点部门管理措施，实地查看(4)对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和改 进措施查检查分析报告及改进措施56建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南(1)制定并及时完善质量管理相关规章制度，严格按照临 床技术操作规范、临床诊疗指南及常规等规范性文件 开展医疗工作查相关制度、操作规范及修订情况

50、医护部(2)组织对规范性文件进行培训，并有记录查培训记录，要求90%Z上参加(3)医疗、护理管理部门及临床科主任、护士长定期与不 定期督查核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安 全隐患，能及时用于对管理工作的改进，有记录查检查记录、针对性的整改措施，现场检查57坚持“严格要求、严密组织、 严谨态度”，强化“基础理 论、基本知识、基本技能” 培训与考核(1)有各专业各岗位“三基”培训的制度与流程查制度及培训方案医护部(2)有与培训相适宜的技能培训设施、设备实地查看(3)有不同层次及专业的卫生技术人员“三基”培训计划， 并组织实施，每年对全院医务人员进行心肺复苏的培训查记录，中级以下 100婿

51、力口(重点查急诊、1CU、麻 醉、腔镜等专业)*(4)将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、 人文交流沟通、心肺复苏技能等作为培训与考核的主要内 容，考核参与率100%合格后上岗查培训、考核记录，抽查 2个科室考卷-29 -编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由58建立医疗风险防范、控制和 追溯机制(1)有医疗风险防范和控制的管理方法。管理方法包括医 疗风险识别、分析、评估，处理和监控等内容查资料医护部(2)有医疗风险防范和控制工作流程，并按工作流程进行 医疗风险防范和控制查工作流程及现场检查(3)按计划向全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控制 技能培训查记录，抽查医务人员 2人询问

52、*(4)职能部门定期检查与分析安全隐患，并提出改进措施查记录及整改措施，有改进实例59全员医疗质量和安全的教 育与培训(1)定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传达， 提高员工的知晓程度查会议记录或院内网资料医护部(2)医院对科主任和护士长重点培训，科室对员工培训查2级培训记录(3)每次培训和信息传达均有内容记录和人数统计，参加率90蛆上查记录60应用医疗质量管理方法与 工具，开展持续质量改进活 动(1)应用质量管理改进方法及质量管理常用工具，参与质 量改进活动查资料，抽查2名管理人员询问医护部(2)实施临床和管理流程的改进工作，有多部门参与质量 改进项目的实证查资料及会议记录(3)临床

53、、医技科室有完整的质量检查记录，并用于本部 门的持续改进查科室记录，有改进措施61建立医疗质量管理信息数 据库(1)收集和整理医疗质量管理数据(2)对收集数据进行适当分析，用于质量持续改进查资料，现场检查查分析报告，资料完整并有改进措施-30 -(三)医疗技术管理编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由62建立并执行医疗技术管理制 度(1)制定并执行医疗技术管理工作制度，包括手术分级 管理，一、二、三类医疗技术分级管理，医疗技术人员资 质准入管理等制度查制度医护部* (2)职能部门将相关制度落实情况做为质量与安全监控 基本项目，并有持续改进措施查职能科室检查记录及改进措施63医疗技术项目准入管

54、理(1)医疗技术服务项目符合卫生行政部门核准的诊疗科 目范围查文件、实地查看医护部(2)建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核查文件及审核资料(3)开展第二、三类医疗技术临床应用须经审批，并自 开展之日起2年内，每年向该项目的批准部门提交临床应 用情况报告查目录及审批报告(4)禁止应用未经批准或已废止和淘汰技术，并有近三 年已经废止和淘汰的技术项目清单查项目清单，核查信息系统或收费系统64医疗技术人员准入管理(1)医疗、护理管理职能部门建立相应的资格许可授权程 序与机制，负责手术与高风险性诊疗技术的分级管理和人 员资质准入的管理查技术、人员分级管理制度医护部(2)建立医疗技术管理档案，定期

55、对人员技能及资质变化 进行评价审定，实行动态管理，并及时更新抽查技术档案10份(3)提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与 考评标准，并实施培训与教育查操作常规与培训记录-31 -编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由65医疗技术风险管理(1)有医疗技术风险管理和风险预警机制，并组织实施查资料及实施记录医护部(2)有高风险诊疗技术目录，实行分级、分类管理，定 期进行更新查技术目录及更新*(3)有医疗技术风险处理预案、损害处理预案，有确保 患者安全的方案或措施查预案及保证措施并有执行实例，询问医护人员(4)取得高风险技术操作“授权”的人员，应与医疗文 书中操作记录的签名保持一致抽查10

56、份病历66新技术、新项目管理(1)建立新技术、新项目准入管理制度查制度医护部(2)新开展的医疗技术项目，应由医学伦理委员会讨论 通过，并有记录文件查新技术目录及记录*(3)医疗管理部门建档保存相关资料，并对安全、质量、疗效、经济性等情况进行追踪管理与评价抽查归档资料，评价管理措施(4)充分尊重患者的知情权和选择权，实施前签署知情同 意书抽查10份病历-32 -(六)门诊管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由74门诊布局合理，具有良好服务 环境和就诊的流程(1)有门诊管理制度及可操作的具体措施查制度、管理措施及改进方案门诊部(2)患者就诊频率高、辅助检查项目使用频率高的相关科室整

57、合，保障患者能够获得门 诊范围内连贯的可及的服务现场查看* (3)检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务现场查看限时承诺服务的公 示、并追踪执行情况75落实门、急诊预检分诊及传染 病报告制度(1)有发热患者筛查的流程，并公示现场查看门诊部(2)发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好 的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染现场查看(3)对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上级部门报告现场查看传染病的登记及上报 情况76合理配置门诊的专业技术人 员，落实专科门诊、专家门诊 医师资格准入的制度(1)三级医院

58、门诊出诊医师为主治及以上职称医师，二级医院应为高年资初级及以上职 称医师现场抽查5个专科的出诊医师 资格门诊部* (2)有健全的专家门诊、特需专家门诊准入、退出制度，具可操作性抽查专家门诊的准入、退出制 度及实施整改77门诊管理核心制度的建立和 实施(1)建立首诊负责、岗位责任、病历书写、门诊会诊、专家门诊停复诊、医疗证明管理 制等核心制度检查制度及执行情况门诊部(2)出诊医生知晓并执行相关核心制度询问5个在岗医师的知晓情况-33 -编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由78质量管理和医疗安全(1)制定门诊医疗质量管理、监督制度与措施检查制度及执行情况门诊部* (2)定期开展门诊医疗文书书写

59、检查，门诊处方点评，及时通报检查结果，并作为医 师执业情况的考核内容之一检查门诊办公室对医疗文书的 检查、考核、点评记录* (3)定期或不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续 监测，持续改进门诊工作，提高门诊诊疗质量检查满意度调查的原始记录、分析、反馈与整改措施(4)规定每天或半个工作日的应诊量，确保患者与接诊医师有充分的交流时间现场查看(5)投诉渠道及接待流程通畅，有登记、有结果、有反馈查相关部门的投诉登记、反馈、整改记录(6)门诊3次不能确诊者应请相关医师会诊，提高门诊确诊率检查门诊会诊制度-34 -(八)住院诊疗管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣

60、分理由85有适宜的诊疗组织结构(1)病房诊疗活动在科主任领导下进行查文件及病区记录医护部(2)可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小 组，实行分级管理查文件，实地查看* (3)各级人员有明确的岗位职责与技能要求查职责及规定，询问医师(4)诊疗小组组长对本组负责收治患者的诊疗工作。现场查看86为住院患者提供适宜的诊 疗措施(1)为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院病 历中查制度及相应书写规定医护部(2)诊疗计划包括适宜的临床检查、正确的临床诊断、规范的 药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血 液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用抽查5份运行病历(3)进行有创检查