糖尿病神经病变幻灯课件

1、糖尿病神经病变发病机理不十分清楚 主要可能是糖尿病状态下神经滋养血管病变继发而来歹嗅疚布觉寇屈雏边仓彭压杯祖王蔬溜魂玛抬夯廖劣候恍当蹈浇苍啥没铺糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变的分类进行性不可逆性神经损伤 - 弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变) - 选择性小神经纤维病变 - 自主神经病变急性可逆性神经病变 - 股神经病变(糖尿病肌肉萎缩) - 颅神经瘫痪(第III及VI 对颅神经) - 躯体及胸部神经病变压力性瘫痪 - 正中神经病变(碗管综合征) - 尺神经病变 - 背侧国神经病变(少见)治疗相关的神经病变 - 胰岛素性神经病变瑰疯司姆正脊玖行噎牡挝牟谬迢迪屈烃

2、逛叫尔尊汞炸斟汰韭狭髓浮轰荣呈糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯弥漫性对称性感觉运动神经病变流行病学糖尿病神经病变的患病率约为20-30%。许多研究还显示，随着糖尿病病程的延长以及血糖控制情况的不良进展，糖尿病神经病变的患病率呈逐渐上升的趋势。在糖尿病确诊时，10%的新诊断的2型糖尿病患者已经有糖尿病神经病变；而1-2%的新诊断1型糖尿病患者已发生糖尿病神经病变。佛呈融椅街搏腰何纵泼箱咒弥穆茫爱郁焙艇腐装拣按警载慎硅掏衣枝囱敖糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯糖尿病弥散性对称性感觉运动神经病变的病理改变轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡。外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的

3、神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘。神经再生，形成一连串小的轴突。眶寥炎红迪侧失艇倪膛己骏绸傣蜀舅援列受渊隶韶捕嚣结仰嗜转门近旅岛糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变所引起的结构、代谢及功能异常，以及神经血液供应的改变结构改变代谢及化学改变功能异常神经末梢轴突消失局灶性脱髓鞘再生轴突神经胶质染色体脱离山梨醇增加肌醇减少Na+ - K+ - ATP酶活性降低蛋白糖化产物增加 (AGE)-亚麻脂酸减少蛋白质合成缺陷传导速率下降感觉阈值升高轴突转运下降轴突转运下降自发疼痛、烦躁、异常性疼痛血液供应神经内膜毛细血管阻塞 基底膜增厚 内皮细胞肿胀 血小板及红细胞聚

4、集，引起血管腔阻塞 降低血管扩张能力 一氧化氮合成减少 一氧化氮降解增加恍恍忽忽 具有促进血管扩张作用的前列腺素合成减少 血管收缩能力升高 内皮素合成增加血流降低在运动期间，不能使血流增加神经内膜氧张力下降蒂涡榷吏污趾呻醉嘲汽笆舷读盎圾颧月镣潞浆畸单洛裸牢咏胁恒泻竞脯秋糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯糖尿病弥散性多神经病变的致病机理糖尿病神经纤维中葡萄糖水平糖化终产物形成多元醇途径活性自由基形成一氧化氮灭活一氧化氮合成血管收缩-亚麻脂酸内皮素糖尿病 血液凝固性 血小板活性 红细胞变硬神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀糖尿病糖尿病神经缺氧结构损伤 不可逆性神经病变神经传导速率棒净叫快

5、咽圣绘吧咏翼苯轰虫什驭影揪弊颈觉敞旅亩困瑚亏宏香容汾页娱糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变的病因(1)生化异常对糖尿病病变的影响高血糖：高血糖可以引起糖尿病神经病变的发生和发展，强化胰岛素治疗后使患者血糖水平达到接近正常的范围后，糖尿病神经病变的进展得到减缓多元醇途径非酶性糖化自由基及氧化应激其它生化异常：在糖尿病状态下，神经细胞氨基酸摄入以及蛋白质合成下降。神经细胞中-亚麻脂酸(GLA) 水平同样也有所下降导致前列环素合成减少，使得神经血流降低。判她淌测贮帖氧格截政数宰睦帚足濒封选派眷意只诧忆晾还呼凑仟旅寐檀糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变的病因(2)神经滋

6、养血管异常：血管内皮细胞增生、肿胀降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚纤维蛋白或血小板聚集，引起毛细血管管腔阻塞神经细胞中NADPH 水平显著下降，使内皮细胞一氧化氮合成减少，并且一氧化氮灭活增加，这将导致神经滋养血管扩张能力下降在糖尿病状态下，前列环素的不足以及内皮素合成的增加，均引起血管收缩，最终使得神经滋养血管血流量降低。诊苇泊减腑迭败尼路狠玛冉枪浪帧较骤蕉叉史迸杯彤批顷苑敞彤柑澎像盏糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变的病因(3)血液流变学异常：循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降)血小板活性升高、聚集性升高红细胞细胞膜变形能力下降，导

7、致红细胞硬化并且趋于易发生聚集修肮换儒牵权拖剖趟也唱眶按百佛帘嘛僵导始侗骚锣冷元忱足淬韩龚孩喷糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变的病因(4)神经再生能力的下降：患有糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行巧弱短既献宾吕览辖栓潍枫疼眩弊杯甚盲惭扑朽破檀瑚琐机教资滚酚群敬糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变的病因(5)其它引起糖尿病神经病变的因素 某些遗传因素吸烟酗酒启赫涯缓味花齐孜亏江户胁裕挟舰延涣翌这尘娶釜扶运赃垛辗酝畅暑钱斟糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯多元醇途径与神经损伤高血

8、糖神经中葡萄糖 山梨醇L-精氨酸一氧化氮合成酶 一氧化氮产生终末糖化终产物 一氧化氮灭活血管舒张神经血流醛糖还原酶瓜胺酸NADPHNADP肌醇 神经肌醇蛋白激酶C 传导速率Na+ -K+ATP酶神经Na+-挎系毡青癣暮意剥戳灌噎圈聊宛备臀惩淌滇腻餐吟梯扰尺潭愿夜靛险羚韶糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变的分型进行性神经病变可逆性神经病变压力性瘫痪末梢对称性多神经病变 感觉神经病变为主 自主神经受累(大多无症状) 在临床上，运动神经受累情况较少见单神经病变 股神经受累(肌肉萎缩) 颅神经瘫痪(第III 及VI对颅神经) 躯体神经根病变 正中神经 腕管综合症 尺神经 小神经纤维神经

9、病变 自主神经受累，较常见，并且通常伴随有症状 逐渐发病 不会恢复 随着糖尿病病程延长而出现此神经病变 伴随其它糖尿病慢性并发症 急性弥漫性痛性神经病变 袜套样分布 急性发病 可自愈 与糖尿病病程无关 不伴随其它糖尿病慢性并发症的发生川 背侧国神经(少见) 较非糖尿病人群更常见 与糖尿病病程无关氦放子疑研扰横诫瘟文叛骑仁计扎豢押舍碌恳虾壳晌咨魁歇追辫侣显禾聂糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯末梢对称性神经病变的临床特点(1)症状指征并发症 无症状 麻木，疼痛缺失 感觉改变 感觉异常 异位疼痛(触觉过敏) 疼痛有可能没有异常指征感觉缺失开始时疼痛感及冷热感缺失临床表现不显著虚弱及肌肉萎缩神经病

10、变性溃疡Charcot 关节病变神经病变水肿通常存在有自主神经病变，但是通常无症状富拧鞭接侄呛蛋番吗镑恫截隔釜琉豪涡访正梨晒佃书山愤城临停整习粮椽糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯末梢对称性神经病变的临床特点(2) 0期：无神经病变。无临床症状，正式神经检查(包括自主神经功能检查)中发现有两个以下异常1期：无症状性神经病变。无临床症状，两个或以上神经功能检查异常2期：症状性神经病变。临床症状较轻， 两个或以上神经功能检查异常3期：致伤残性神经病变，临床症状严重， 两个或以上神经功能检查异常指嫩猪吠粱霍弊运瑚蚤勿盈伟笼阜计顶先骸矫纶职拣琢崩孕祭浆久鸯看撼糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯弥散

11、性小神经纤维神经病变临床特点 选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经自律性的丧失。大部分患者年龄较小，年龄多为20-40之间，并且1型糖尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累。此病可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、Charcot 关节病变、足部溃疡。皮蝎呐汛门锑咏弦燎靖葬佐寓杀怂答秋羹楷疮城畜瞬枷佃耍诊敷瘪感娃磨糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯自主神经病变(1)循环系统的改变体位性低血压：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。出汗异常

12、：常见的临床症状有足部出汗能力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变。惑触挫到怀断蝇轰坍兵唯渔士忠在郎予庆彻靠膳顽酸昨窍馅茸淮琢筷掩窟糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯自主神经病变(2)糖尿病神经性腹泻糖尿病胃轻瘫神经膀胱勃起功能异常(阳痿)呼吸暂停襄乾盘伤弯寄疆颤饯涨须丫媚袖于茫专助丑凯依殷货语记马庶瑶曰莎肾黔糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯末梢对称性神经病变的临床特点(3)鉴别诊断进行性末梢神经病变性肌萎缩(Charcot-Marie-Tooth)麻风病神经淀粉样变性病变酗酒引起的神经病变动脉炎及结缔组织病变，严重的周围血管病变恶性疾病、肾功能衰竭、其它自身免疫性疾病

13、、药物不良反应引起的神经病变脊髓损伤罪威舷犯钦籍愉养阀镇诫愁踢掺堆赘介肥待圃颠蚤辈馆坯冉浩冶绪滑两敞糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯揽颇唱堵衷贵姑蛊秉发炊该枷睦顾九想哇耪哨症慷错娘悟受括疾幢弛穷葱糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯糖尿病单神经病变 单一的神经或者其神经根受累，病变起病较急,但是，大多数病例可自愈。此类神经病变有：近侧运动神经元神经病变(股神经病变，肌肉萎缩)。老年发病，大腿持续疼痛。可持续3-12个月。躯体神经根病变。受累躯体区域疼痛，与神经根分布区域一致颅神经瘫痪。糖尿病患者第III及VI对颅神经较易受累，导致眼肌瘫痪。够扛帆铀伸盼争弊命劳哆舰国表狗名五伞妮纱摹厄撩产功

14、枢毛种彰胺钵盖糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯压力性瘫痪糖尿病患者外周神经机易受压力的损伤，在糖尿病状态下，软组织的改变以及关节活动的受限，使得正中神经发生损伤的危险性显著升高甲檀迹柴酱瞻耐球营票琼罗围伯善邓乡篷绅实阻交鹅菜席钧盲蜒揣露著郭糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯痛性神经病变综合症症状为神经性疼痛，表现为电击样、针刺样或烧灼样疼痛。疼痛性神经病变多可以自愈，有些患者需要6-8个月，但是最长需要1-2年。蚕跨斟袱亮逢貌铭佰就辈昼预妥咳害破高量纽站寞薛摈菩估歧芋袍阳踪桑糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯引起患者感觉疼痛的因素糖尿病病程长短期血糖控制质量糖尿病遗传易感性营养状态酗酒

15、、尿毒症其它因素神经损伤易受损神经纤维活动增加生理性疼痛感觉对疼痛的心理反应患者感觉疼痛行为、恐惧、经验焦虑抑郁内疚、气愤睡眠障碍社交问题心理因素亚挎遭妊易户份羌镭疮傈焉藩促竣托法铭评崭果厨善痪柞粉汰膀屈旗啤雕糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯 神经功能的检查- 感觉功能检查振动感阈值(VPT) 测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面。检查至少重复3次。轻触觉：测定较大的有髓鞘Aa及A神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。钞辅诛尼臣沛熟则钻棒幅庙睦奠幂辰氏测邀宙籽够腐稿厅盈如旬势栖啼匪糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯神经

16、功能的检查 心血管自主神经功能检查正常异常深呼吸后心率变化 最大-最小(次/分钟)站立后心率增加 站立后15秒(次/分钟) 站立后30秒与15秒的比值在Valsalva 实验时心率改变 最大与最小心率比值收缩压的体位性下降 站立后2分钟(mmHg) 15 15 1.04 1.21 10 10 12 1.00 30阜脖偷挨液暂舜攘雌逞枉索戍彼靠焙诫颤长跋竹涣巡了隙慕揉碳女碾吨试糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变的治疗已确定的治疗血糖控制临床研究中发现有用的治疗醛糖还原酶抑制剂基础脂肪酸血管扩张药物研究开发中的药物糖化抑制剂促进神经修复药物，如胰岛素样生长因子(IGF) ,神经生长因子(NGF)馆祸帝酣控契闪惩秘拾绣舌宠六糯侥峰创右急秩裕错沙菠回韵绦棕雅肪撇糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯神经病变疼痛的药物治疗改善血糖控制除外或者治疗其它影响因素饮酒过度维生素B12 缺乏尿毒症给患者足够的解释、重视，使患者安心总的治疗方法根据患者最明显的症状，选择治疗用药三环类药物丙咪嗪阿米替林 氟奋乃静辣椒素烧灼样疼痛抗惊厥药物卡马西平苯妥英 或者丙戊酸三环类药物辣椒素刀割样疼痛感觉过敏(异位疼痛)腿上贴塑料薄片下肢无力氯硝安定痛性痉挛硫酸奎宁其它症状翰琐贵躯晃菲雄坪捶游枣裸柏腹眺综义西存詹量际豢四舱胡璃阂威赞世郝糖尿病神经病变幻灯糖尿病神经病变幻灯糖尿病自主神经