负压引流装置结合负载万古霉素纳米羟基磷灰石治疗慢性骨髓炎

1、负压引流装置结合负载万古霉素纳米羟基磷灰石治疗慢性骨髓炎朱贤友 吴威 王磊 石志伟 孟双全河南省开封市第二人民医院 河南开封 475002摘要：目的 探讨负压引流装置结合负载万古霉素纳米羟基磷灰石治疗慢性骨髓炎的疗效，方法 2008年6月至2011年8月使用负压引流装置结合负载万古霉素纳米羟基磷灰石治疗慢性骨髓炎的病例37例。男26例，女11例；年龄1764岁平均年龄为(324119)岁；病程212个月，平均为(144157)个月。股骨9例、胫骨17例、跟骨11例。术前常规行伤口及窦道分泌物细菌培养+药敏，均对万古霉素敏感。手术行伤口彻底清创，窦道切除，按照术前定位开骨窗，清除死骨和感染可能受

2、累的骨组织。向两端打通髓腔，放置负压封闭引流敷料。术后710d拆除负压封闭引流敷料，若创面内的骨及其周围软组织有鲜红的肉芽组织生长。纳米羟基磷灰石和万古霉素以51的比例调制后植入。结果 本组37例患者中，30例一次清创、16例两次清创、1例胫骨骨髓炎经三次清创+负压封闭引流术，二期予以负载万古霉素纳米羟基磷灰石的植骨治疗。以二期术后计算，拆线时间1421天，平均（16736）。WBC2周降至正常34例，3周降至正常36例。CRP2周降至正常30例，3周降至正常34例。3个月拍片复查无骨膜增厚或者骨质溶解的X线表现35例。伤口甲类愈合21例，乙类愈合14例，丙类愈合2例。随访612个月平均随访时

3、间(8441)个月。1例跟骨骨髓炎患者复发，复发率为27。 结论 负压引流装置结合负载万古霉素纳米羟基磷灰石能有效的治疗慢性骨髓炎，效果可靠是临床治疗慢性骨髓炎的有效方法。关键词：负压引流装置；万古霉素；纳米羟基磷灰石；慢性骨髓炎骨髓炎慢性骨髓炎是骨科中经常遇到的难题，因其难以彻底治愈，且容易反复发作，迁延不愈。往往使患者经历多次手术，致残率高，给患者造成极大的痛苦。我院自2012年6月一2014年12月对37例慢性骨髓炎患者于彻底清创后应用负压引流装置结合负载万古霉素纳米羟基磷灰石人工骨进行治疗，取得较满意的疗效，报告如下： 1资料与方法11 一般资料 本组37例患者，男26例，女11例；年

4、龄1764岁平均年龄(324119)岁；病程212个月，平均为(144157)个月。所有患者均为受外伤后感染所致慢性骨髓炎，损伤部位为股骨9例、跟骨11例、胫骨17例。细菌培养显示，金黄色葡萄球菌19例、表皮葡萄球菌14例、绿脓杆菌1例、混合感染3例，所有细菌培养均对万古霉素敏感。12 治疗方法121术前准备 入院后检查血常规、CRP、血沉、血糖及肝肾功能等，有糖尿病史的患者，应用胰岛素治疗。连续3次对感染灶进行细菌培养及药敏试验。观察局部软组织的血运情况。局部X线、CT检查，必要时行MRI检查，测量死骨及骨缺损的大小。所有患者术前3天均给予敏感抗生素应用。122 治疗过程 所有患者予硬脊膜外

5、腔阻滞或蛛网膜下腔阻滞麻醉生效后，常规过氧化氢溶液、09氯化钠溶液交替冲洗3遍，有窦道者，顺窦道打入美蓝，切除窦道，切除坏死蓝染组织，彻底清创。按照X线、CT所定的位置开骨窗，骨窗以尽量显露病灶腔为宜，必要时可以两处开窗，清除死骨和感染可能受累的骨组织。硬化骨质给以钻孔，两端的骨质和周围软组织的表面全部渗血，向两端打通髓腔，并以过氧化氢溶液、稀碘伏及09氯化钠溶液交替冲洗3遍。加铺无菌单，更换器械，按照创面的大小和形状修剪负压封闭引流敷料，负压封闭引流敷料完全塞入清创后的骨和软组织创面内，使之完全填塞于其中，不留死腔，边缘缝合，并用生物透性粘贴薄膜封闭整个创面。确保负压封闭引流不露气。回病房后

6、持续负压吸引。术后710d拆除负压封闭引流敷料，检查创面，如果创面仍有脓性渗出时，可再次清创，重新填入负压封闭引流敷料继续引流，直至创面内的骨及其周围软组织有鲜红的肉芽组织生长。测量骨缺损大小，将纳米羟基磷灰石和万古霉素以51的比例（5g纳米羟基磷灰石加1g万古霉素）调制人工骨，用专用模具将其制成颗粒状的人工骨，充分填充于骨缺损处。26例胫骨、股骨慢性骨髓炎患者均能一期缝合伤口；11例跟骨慢性骨髓炎患者中，7例可一期缝合，4例皮瓣转移术覆盖创面。所有病例均放置负压引流管。术后2-3周拆线。根据引流量决定负压引流管的拔除时间，连续3d引流量30ml，拔除引流管。本组患者的平均引流时间为(1062

7、4)d。123 疗效评价 伤口愈合良好，临床症状消失，3天复查WBC、ESR、CRP，植骨术后3周，6周、9周、3指标正常，3个月无骨膜增厚或者骨质溶解的X线表现，视为治愈。 2结果本组37例患者中，30例一次清创+负压封闭引流术后，即给以负载万古霉素纳米羟基磷灰石的植骨治疗；16例两次清创+负压封闭引流术后，即给以负载万古霉素纳米羟基磷灰石的植骨治疗；1例胫骨骨髓炎经三次清创+负压封闭引流术再予负载万古霉素纳米羟基磷灰石的植骨治疗。以二期术后计算，拆线时间1421天，平均（16736）。WBC2周降至正常34例，3周降至正常36例。CRP2周降至正常30例，3周降至正常34例。3个月拍片复查

8、无骨膜增厚或者骨质溶解的X线表现35例。伤口甲类愈合21例，乙类愈合14例，丙类愈合2例。所有患者均获随访，随访612个月平均随访时间(8441)个月。1例跟骨骨髓炎患者复发，复发率为27。1例 跟骨骨髓炎经两次放置负压引流装置，给予负载万古霉素纳米羟基磷灰石的植骨治疗，3周后仍出现伤口渗液，培养无细菌生长，患者要求转院治疗。1例胫骨骨髓炎例经三次清创+负压封闭引流术再予负载万古霉素纳米羟基磷灰石的植骨治疗，3周后伤口愈合。3讨论3.1骨髓炎治疗的现状 慢性骨髓炎的治疗是骨科的难题之一，在治疗的过程中，关键注意以下几点：（1）彻底清创，尽可能消灭感染病灶，减少致病菌及其滋生基础，能为骨髓炎的治

9、疗创造良好的条件；（2)改善局部血运。手术的目的在于通过建立一个有活力的、血液循环良 好的，持续存在有效药物浓度的环境来消灭感染。（3）感染创口在足够长的时间内保持有一定的有效药物浓度；骨髓炎治疗常用的治疗手段主要有两种：清创后使用抗生素骨水泥链和抗生素盐水持续灌洗引流。抗生素盐水持续灌洗引流由于治疗时间长、引流管易堵塞且容易引起逆行感染、护理不便、住院时间长、治疗费用高等原因不容易被医生和患者接受。抗生素骨水泥可以一次完成清创手术的同时，植入抗生素骨水泥，保证长时间有效的血药浓度，一期关闭手术伤口。术后患者可以自由活动，护理简单。因此越来越被大家接受。32抗生素载体植入治疗骨髓炎临床应用现状

10、 抗生素骨水泥自从l970年Buchholz等1开始应用至今，已有很多学者对此做了大量的基础研究，获得了大量的成功病例，方法也出现了很多改进，已经证实是一种有效可靠的治疗方法。局部应用抗生素骨水泥在治疗及预防骨与关节感染的作用及优点得到广泛认同。但是，此方法在骨髓炎治愈后，需要二次手术取出，增加了患者的痛苦和经济负担，于是大家就开始寻找一种既能让抗生素缓慢释放，又能降解不需要二次手术的材料。李云飞等2用载万古霉素纳米羟基磷灰石治疗实验性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌慢性骨髓炎。付士平等3采用载万古霉素纳米羟基磷灰石人工骨结合清创负压吸引技术治疗金黄色葡萄球菌骨髓炎的78例患者，取得很好的疗效。吴伟等

11、4通过动物实验发现医用纳米羟基磷灰石作为药物载体，能在30天时仍保持局部抗生素有效的血药浓度。而且纳米羟基磷灰石能被吸收，能免除二次手术的痛苦，同时又能填充骨缺损，达到有效植骨的目的。目前这种可吸收人工材料载体逐渐受到大家的重视。3.3手术清创的重要性 感染病灶的彻底清创是骨髓炎治愈的重要前提。唐辉等5认为慢性骨髓炎之所以难以彻底治愈，主要是因为细菌在死骨及瘢痕组织内形成细菌生物膜，要想彻底治愈骨髓炎，必须清除坏死组织、死骨、瘢痕组织、炎性肉芽组织，清除细菌生物膜赖以生存的载体，才能减少细菌残留，减少一些细菌在机体抵抗力下降时大量繁殖的可能，是治疗慢性骨髓炎的重要措施。3.4负压引流装置的优点

12、 负压引流装置的原理是利用医用高分子泡沫材料作为创面和负压引流管间的媒介，负压通过引流管被医用泡沫材料均匀地传达到被引流的每一个区域，形成全方位的、均衡的引流；而持续的负压使创面的渗出物不在创面聚集，从而有效地保持创面清洁并抑制细菌生长。Assadian等6研究发现持续的负压吸引能使创面的血流量增加，及时清除绝大部分坏死组织及细菌。装载负压后的组织切片证实，局部微循环明显改善，组织水肿消退，肉芽组织生长良好。负压封闭引流能使创面保持清洁，消除细菌的培养基，有效减少创面细菌，阻止感染的扩散和毒索的吸收。将负载万古霉素纳米羟基磷灰石植人体内后，第1天即可出现高水平的释放反应，药物在12个月内维持释

13、放。使病灶局部保持有效的杀菌浓度，杀灭残留的细菌。本组患者经负压引流装置结合负载万古霉素纳米羟基磷灰石治疗，取得了良好的疗效。负压引流装置可改善骨髓炎局部软组织条件，促进创面局部血液循环，并能抑制细菌的生长繁殖。纳米羟基磷灰石作为抗生素载体时，其内部能形成许多微孔，能缓慢释放抗生素，提高局部抗生素浓度，同时，能填充骨髓炎清创后所形成的骨缺损，有效植骨，消灭死腔；此外，在体内可被降解吸收，不需要二次手术取出，减少了患者痛苦，减低费用。是一种较好的治疗慢性骨髓炎的方法，但纳米羟基磷灰石的排异性、治疗的中远期的复发率尚有待进一步的随访和大宗样本的观察。参考文献1 Buehholz HW,Engelb

14、reche H.Depote ffects of variOUS antibiotics Mixed with Palacos resinsJ.Chirurg,1970,41(1):511-5152 李云飞,方涛林,董健.载万古霉素纳米羟基磷灰石对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌慢性骨髓炎兔骨缺损的修复J.中国组织工程研究与临床康复,2008;12(23):4422-4426.3 付士平,于晓雯,高田田,等.载万古霉素纳米羟基磷灰石人工骨结合负压吸引技术治疗金黄色葡萄球菌骨髓炎J.中国医药,2011;6(7):825-826.4吴伟,李振清,杨建中,等.可降解抗生素缓释载体治疗慢性骨髓炎动物模型的实验研究J.实用骨科杂志,2013;3(19):229-231.5 唐辉,徐永清,细菌生物膜与慢性骨髓炎J.中国修复重建外科杂志.2010;24(1):108-1116 Assadia