体温的观察与护理

1、第一节 体温的观察与护理 概述体核温度（core temperature）人体内部胸腔、腹腔、中枢神经的温度相对稳定，较皮肤温度高皮肤温度体壳温度、体表温度（shell temperature）受环境温度和衣着厚薄的影响，较不稳定体温(body temperature)一、体温的产生与调节体温调节中枢调节、神经体液调节使产热和散热保持动态平衡保持恒定的体温，是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件 （一）体温的产生体温由产热营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解释放能量50以上能量 体热 维持体温不足50能量 三磷酸腺苷（ATP）高能磷酸键中 机体利用 热能散出 （二）产热与散热1 产热过程化学方

2、式基础代谢、食物特殊动力作用、肌肉活动部位：肝脏、骨骼肌影响产热的因素增加产热因素a食物氧化 b交感N兴奋代谢率上升 c甲状腺激素代谢率上升d骨骼肌运动减少产热因素a禁食 b肌肉运动减少物理方式辐射、传导、对流、蒸发散热器官皮肤、呼吸、排泄2 散热过程（二）产热与散热热由一个物体表面到另一个与它不接触物体表面，通过电磁波传递是低温环境中主要散热方式60%。影响因素：皮肤与环境温度差、有效辐射面积辐射（radiation）机体热量直接传给与之接触的物体由温度高的向温度低的部位传导影响因素：导热性能、接触面积、温差大小传导(conduction)由气体或液体的流动交换热量是传导散热的特殊形式影响因

3、素：流速、温差大小对流(convection)水分由液态变为气态带走热量1g水蒸发散失2.43KJ热量影响因素：环境温度、湿度不显汗：皮肤300ml，肺500ml。发汗：在35以上环境中主要散热方式蒸发(vaporization)（三）体温调节生理性（自主性）体温调节在下丘脑体温调节中枢控制下，使产热和散热维持动态平衡，体温经常维持在一个稳定水平（调定点）行为性体温调节二、正常体温及其生理性变化体温：深部体温、表层温度临床上所指体温：平均深部温度常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准二、正常体温及其生理性变化(一)正常体温口腔舌下温度为37.0（范围在36.337.2）直肠温度比口腔温度高0.

4、30.5腋下温度比口腔温度低0.30.5 摄氏温度和华氏温度的换算摄氏温度（）&华氏温度（o）与0F的换算公式为： （0F-32）/9 0F9/5+32（二）体温的生理性变化体温波动0.51内.昼夜：清晨时最低，下午16时最高 .性别：女性高于男性成年女性的基础体温随月经周期而出现周期性的变化排卵至经前期、妊娠早期体温升高3.年龄：年龄增长，体温降低儿童成年老年新生儿体温易受外界环境影响而变化4.环境：外界环境温度5.药物：麻醉药物6.其他：进食、运动、情绪激动、精神紧张（二）体温的生理性变化三、异常体温的观察与护理（一）体温过高 (hyperthermia)发热(fever)由于各种原因使下

5、丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加，散热减少，导致体温升高超过正常范围是临床常见的症状原因：感染性发热与非感染性发热腋温37 OR 口温37.51.发热的程度以口腔温度为标准，发热的程度可以划分为：低热 37.338.0(99.1100.4) 结核病、风湿热中等热 38.139.0 (100.6102.2) 一般感染性疾病高热 39.141.0 (102.4105.8) 急性感染性疾病超高热 41 (105.8)及以上 中暑人体最高耐热为40.641.4 ( 105.1106.5), 高达43 ( 109.4)则很少存活，直肠温度持续超过41 可引起永久性脑损伤，高热持续42 以上24小时

6、可导致休克及严重并发症。2.发热的过程及表现体温上升期高热持续期退热期2.发热的过程及表现（）体温上升期特点：产热大于散热,体温上升表现：疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战骤升：肺炎、疟疾渐升：伤寒(2)高热持续期特点：产热散热体温维持在较高水平表现：热性面容；心率增加（体温每上升1 ，心率增加1015次/分）；头痛、惊厥、昏迷、恶心、便秘、腹胀、口干、尿少2.发热的过程及表现(3)退热期特点：散热产热，体温下降表现：大量出汗、皮肤潮湿 骤降：肺炎、疟疾；偶尔导致虚脱或休克渐降：伤寒2.发热的过程及表现3. 常见热型热型（fever type）：有一定特征的体温形态稽留热(continu

7、ous fever)弛张热(remittent fever)间歇热(intermittent fever)不规则热(irregular fever) 3. 常见热型（）稽留热(continuous fever)体温维持在39.0以上，持续数日或数周，24小时波动范围不超过常见于急性传染病，如肺炎、伤寒等 （）弛张热(remittent fever)体温在39.0以上， 24小时波动在以上，最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风湿热、严重化脓性疾病等3. 常见热型（）间歇热(intermittent fever)体温骤然升至39 以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体

8、温再次升高，并反复发作高热与正常体温交替有规律地反复出现常见于疟疾等 3. 常见热型（）不规则热(irregular fever)体温在一日中的变化不规则，持续时间不定见于流行性感冒、肿瘤发热等3. 常见热型3. 常见热型4. 发热病人的护理病情观察降温饮食调养保证休息促进舒适健康教育4. 发热病人的护理（）病情观察：定时测量体温：高热病人：小时/次； 体温恢复正常3天后，逐渐递减至每日1-次密切观察病人的面色、脉搏、呼吸、血压，精神状态等，如有异常应及时与医生联系 入院时体温正常的患者，一天测量四次体温（6am-10am-2pm-6pm），连续测量三天，如体温正常，改为每天测量一次（2pm）

9、发热患者：体温37.2-37.5 者一天测量两次（2pm、6pm）体温37.6-38.4 者一天测量四次（ 6am-10am-2pm-6pm）体温38.5 以上者一天测量六次（ 2am-6am-10am-2pm-6pm-10pm）体温恢复正常连测三天，逐渐递减每日测量次数（）降温：药物降温物理降温局部冷疗法：超过39给予冰袋、冷毛巾全身冷疗法：超过39.5给予温水擦浴、乙醇拭浴 降温半小时后测量体温1次，做好记录及交班4. 发热病人的护理（3）饮食调养：给于高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食鼓励病人多饮开水，成人每日摄入量2500-3000mL，必要时按医嘱静脉补充液体4. 发

10、热病人的护理（4）保证休息 4. 发热病人的护理（）促进舒适、预防并发症口腔护理皮肤护理：皮肤、床单位安全护理：防止追床、舌咬伤4. 发热病人的护理4. 发热病人的护理（6）健康教育：监测体温方法家庭护理方法心理护理： 病人易产生焦虑和恐惧心理，应经常巡视病人，耐心解答病人提出的问题，作好心理护理(二)体温过低体温过低(hypothermia) ：指由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围判断标准：体温低于35 常见于新生儿，尤其是早产儿以及全身衰竭的危重病人危险信号(二)体温过低1.常见原因散热过多产热减少体温调节中枢发育不良或受损 程度轻：3235 中：3032 重：30

11、致死：23252.临床表现皮肤苍白、冰冷意识障碍循环衰竭(二)体温过低3.护理措施（1）密切观察生命体征：抢救准备（2）提高环境温度室内温度保持在2224为宜，避免对流（3）给予保暖措施：防止烫伤（4）加强病因治疗（5）做好健康宣教(二)体温过低四、体温的测量（一）体温计的种类与构造1.玻璃汞柱式体温计2.电子（数字）体温计3.红外线测温仪4.可弃式化学体温计四、体温的测量玻璃汞柱式体温计口表腋表肛表 红外线测温仪四、体温的测量消毒：消毒液：75%乙醇、1%过氧乙酸、0.5%碘伏、0.5%含氯消毒剂消毒方法：口表、腋表：体温计浸泡于消毒液中，分钟后取出，清水冲净、擦干，将汞柱甩至35以下，再放

12、入另一消毒容器中浸泡30分钟后取出，清水冲净、擦干后放入清洁容器中备用肛表：用消毒液纱布将肛表擦净，再按上法另行消毒（二）体温计的消毒和检查（二）体温计的消毒和检查检查方法：将全部体温计的水银甩至35以下，于同一时间内放入已测好的40的温水中，分钟后取出检视出现以下情形不能使用：若读数相差0.2或以上水银柱有裂隙水银自行下降（三）测量体温的方法评估病人年龄、病情、意识、治疗30min内有无影响测量体温准确性的因素心理状态、合作程度（三）测量体温的方法2.计划病人准备护士准备用物准备环境准备（三）测量体温的方法3.实施核对解释安置体位测量体温准确记录安置病人消毒用物绘制曲线（三）测量体温的方法3

13、.实施核对解释安置体位测量体温准确记录安置病人消毒用物绘制曲线携用物至床旁核对解释（三）测量体温的方法3.实施核对解释安置体位测量体温准确记录安置病人消毒用物绘制曲线直肠测温侧卧俯卧屈膝仰卧（三）测量体温的方法3.实施核对解释安置体位测量体温准确记录安置病人消毒用物绘制曲线口腔测温法：将口表水银槽一端斜放于病人的舌下热窝处嘱病人闭嘴用鼻呼吸分钟后取出（三）测量体温的方法3.实施核对解释安置体位测量体温准确记录安置病人消毒用物绘制曲线腋下测量法：露出腋下，擦干汗液将体温计放腋窝深处并紧贴皮肤嘱病人屈臂过胸夹紧体温计10分钟后取出（三）测量体温的方法3.实施核对解释安置体位测量体温准确记录安置病人

14、消毒用物绘制曲线直肠测温法：润滑肛表水银端插入肛门34cm并固定分钟后取出（三）测量体温的方法3.实施核对解释安置体位测量体温准确记录安置病人消毒用物绘制曲线取出体温计消毒液纱布擦拭：手汞读书记录（三）测量体温的方法3.实施核对解释安置体位测量体温准确记录安置病人消毒用物绘制曲线肛温测量后擦拭（三）测量体温的方法3.实施核对解释安置体位测量体温准确记录安置病人消毒用物绘制曲线（三）测量体温的方法4.评价病人安全方法正确，结果准确有效沟通测量体温注意事项测温前清点体温计数目及有无破损测量部位的选择要依据病情排除影响因素，如剧烈活动、进食等为婴幼儿、重病人测温时，护士应在旁守护发现体温与病情不相符时，应在病床旁监测，必要时作肛温和口温对照