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1、第 PAGE4 页 共 NUMPAGES4 页工伤认定申请报告模板范文3篇工伤认定作为工伤保险法律程序的起点，是整个工伤保险法律制度的基础。本文是第一WTT为大家整理的工伤认定申请报告模板范文，仅供参考。工伤认定申请报告模板范文篇一：申请人：_，性别_，_年_月_日出生，民族_，住_市_街，身份证号码：_，是_公司职工。 联系电话_。被申请人：_公司，地址：_。法定代表人：_任_职务联系电话：_请求事项请求依法认定申请人在_(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是_公司职工，于_年_月被招入公司，在_岗位工作。在_年_月_日上班时间，发生_工作事故，致使申请人_部位受到严重伤害。申请人受伤后，

2、在_市_医院治疗，诊断为_，现已住院治疗_个月，花费医药费_元。 据据工伤保险条例第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致_县(市)劳动和社会保障局申请人(签字)：_年_月_ 日工伤认定申请报告模板范文篇二：单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： 用人单位 本人 亲属 工会 个人社会保卡号：工伤人员姓名：事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：工伤保险条例第十七条规定：1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请

3、(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。申请日期： 年 月 日经办人： 联系电话：工伤认定申请报告模板范文篇三：用人单位名称法定代表人(负责人)单位地址联系电话事故当事人 性别 出生年月事故发生时间工作岗位家庭地址联系电话事故发生经过：签名(盖章)：年 月 日其它材料：1、事故当事人身份证复印件;2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书;3、双方存在劳动关系的证明材料;4、用人单位出具的事故

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