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江西省众创空间申报表众创空间名称： 运营机构名称（盖章）： 江西省科学技术厅二一五年制一、基本情况众创空间名称运营机构名称（盖章）地 址机构性质事业单位 国有企业 民营企业 其他成立时间场地面积（平方米）工位数（个）设立种子基金数额（万元）入驻创业团队和创业企业数量（个）聚集创客数量（人）联系方式姓名手机电子邮件传真负责人联系人建设情况主要负责人简介（限200字内）众创空间定位、特色和理念（限500字内）服务模式和内容（含导师、培训、路演、沙龙、大赛、资源对接等,限1000字内）场地和硬件设施情况（限500字内）投融资服务情况（限500字内）成功孵化案例（限500字内）负责人签名：运营机构（盖章）年 月 日众创空间所在设区市或省直管县（市）科技局（盖章）年 月 日二、入驻创客、创业团队或创业企业情况序号创客、创业团队或创业企业名称入驻时间创业项目名称行业领域三、创业导师名单序号姓名工作单位职务/职称行业领域

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