肝癌辨病辨证思路与方法

1、肝癌辨病辨證思路與方法劉宇龍（香港浸會大學中醫藥學院）內容提要1. 肝癌發病概況：中国肝癌臨床特点2. 當前肝癌診治面臨的問題3. 肝癌最新臨床指引要点4. 基於循證医學的肝癌中西医結合辨病辨證思路與方法5. 分述：中医藥如何與手術，TACE，放射治療結合。6. 经驗分享原發性肝癌（以下簡稱肝癌）肝癌：肝細胞與肝內膽管上皮細胞的癌變。中國：肝細胞癌（HCC）約佔80%90%，其次為膽管細胞癌和肝細胞膽管細胞混合癌。全球發病率逐年增長，已超過62.6萬/年，居於惡性腫瘤的第5位；死亡接近60萬/年，位居腫瘤相關死亡的第 3位。肝癌高發區主要分佈於東南亞，非洲東南部及歐洲的南部。中國為肝癌高發國家

2、，發病人數約佔全球的55%；在腫瘤相關死亡中僅次於肺癌，位居第二。每年約有20餘萬人死於肝癌。我國肝癌的地理分佈特點來看：沿海高於內地，東南和東北高於西南、西北和華北；沿海江河海口和島嶼高於沿海其他地區。香港肝癌流行病學資料中國肝癌的特點：1. 發病率及病死率高。2. 確診時大部分為中晚期肝癌，臨床上早期小肝癌比例低。3. 合併病毒性肝炎，肝硬化比例高。95%HBV，10%HCV，部分患者HBV+HCV。4. 肝癌術後復發率高。肝癌診治面臨的問題1. 如何提高早期肝癌的確診率？2. 肝癌傳統TNM分期的局限性。3. 平衡保肝護肝積極局部治療提高肝癌療效合併肝炎肝硬化背景影響肝癌治療療效。4.

3、如何降低術後復發率？5.如何發揮中醫藥在肝癌多學科的綜合治療中的作用手術，TACE等治療的局限及毒副作用（中醫辨證與辨病治療）肝癌辨病辨證思路與方法肝癌辨病內容（肝癌最新臨床指引）：1. 早篩查，早發現，早確診2. 病期3. 現代醫學的治療措施及副作用（手術，TACE，射頻消融，超聲聚焦刀，數碼導航刀，肝移植）肝癌辨證內容1. 辨病因：飲食邪毒，精神情志2. 辨主癥3. 辨兼癥4. 辨體質5. 辨治療副反應6. 辨正氣，邪氣多少及比例肝癌最新臨床指南（2011）美國國立綜合癌症網路（NCCN）肝癌臨床實踐指南；美國肝病研究學會（AASLD）HCC 臨床治療指南；英國胃腸病學會（BSG）治療指南

4、；美國外科學院（ACS）制定的共識；原發性肝癌規範化診治專家共識（2009年7月發佈）。如何提高早期肝癌的確診率？案例：一組早期肝癌病例（直徑3CM，103例）。高危人群，肝癌家族史:主動就診者 （N=19,17.8%）體檢發現（N=64,59.8%）出現症狀（N=13,12.1%）其他疾病中查見（N=8.7.5%）屬於偶然發現（N=3,2.8%）（外傷後查體）。早期肝癌發現困難原因技術因素：肝內佔位（）+AFP（+）。肝內佔位（直徑400ug/L+超聲肝臟佔位（-）是/否妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；否CT +/-MRI。 AFP出現升高但並未達到診斷水準是/否妊娠、活動性肝病以及

5、生殖腺胚胎源性腫瘤；否AFP+超聲縮短至12 個月CT 和（或）MRI 檢？超聲波肝癌？數位減影血管造影（DSA）肝動脈碘油造影。肝癌診斷方法AFP +超聲CT、MRI/DSA 肝活檢。 診斷標準：病理學診斷/臨床診斷。肝癌的分期巴賽隆納臨床肝癌（BCLC）分期；義大利肝癌分期方法（CLIP）；日本Okuda分期方法。AASLD（美國肝病研究學會）（BCLC）分期與治療策略：循證醫學高級別證據腫瘤+肝功能+全身情況。全球範圍比較公認而廣泛採用。美國退伍軍人事務丙型肝炎資源中心（HCRC）對BCLC分期方法略微修改（2009年5月公佈）：1. 極早期：單個腫瘤2cm，PST 0, Child-P

6、ugh A。2. 早期：單個腫瘤2-5cm，或3個腫瘤，最大腫瘤5cm，PST 0，Child-Pugh A/B。4. 晚期：累及門脈系統，肝門部局部淋巴結轉移或腫瘤遠處轉移，Child-Pugh A/B。5. 終末期：無論腫瘤直徑大小。PST2, Child-Pugh C。HCRC推薦治療方案外科手術；經肝動脈栓塞化療（TACE）；射頻消融（PRAF）；無水酒精瘤內注射（PEI）；微波凝固（MCT）；索拉菲尼全身化療；肝移植。中醫藥辨證辨病分期治療策略1. 極早期：單個腫瘤2cm，PST 0,Child-Pugh A。手術+中藥調理康復；2. 早期：單個腫瘤2-5cm，或3個腫瘤，最大腫瘤3

7、cm，PST 0-2，Child-Pugh A/B。（1）Child-Pugh A：手術+中藥。（2）Child-Pugh B：中藥護肝Child-Pugh A：手術+中藥（3）早期：若腫瘤直徑5CM，但位於1,2,3肝門位置：PEI/PRFA/MCT+中藥。（4）早期：腫瘤直徑2-3CM，Child-Pugh B，？立體定向放療+中藥抗放射反應（研究）。（5）早期：單個病灶，直徑 5cm或3個結節，每個結節5cm，PST 0，Child-Pugh A/B。（1）Child-Pugh B：中藥護肝Child-Pugh A： 手術+中藥抗復發轉移（2）多發腫瘤或單個腫瘤5cm+腫瘤血管侵犯：TA

8、CE+中藥抗術後副反應綜合徵。4. 晚期：累及門脈系統，肝門部局部淋巴結轉移或腫瘤遠處轉移，Child-Pugh A/B。中醫為主治療（化瘀+散結+利水）/-選擇性姑息化療+靶向藥物治療。5. 終末期：無論腫瘤直徑大小。PST2,Child-Pugh C。（門靜脈主乾有癌栓、肝硬化嚴重、肝功能代謝失常、有黃疸腹水者，白天臥床時間大於12小時）中藥綜合治療為主（扶正為主）癌痛，腹水，出血，肝昏迷。（急則治標）肝癌術後中醫治療肝癌手術療效陳孝平，對2012例大肝癌進行回顧性分析（19902003 年）手術切除後的1、3及5年生存率分別為71.2%、58.8%和38.7%，療效優於其他治療方案。（C

9、hen XP，Qiu FZ，Wu ZD，et al . Long-t erm out come of resection of large hepatocellular carcinoma J . Br J Surg，2006；93（ 5）600）肝癌術後復發率國內、外較大系列的臨床研究，肝癌根治性切除術後3 年復發率為40%50%。5年轉移復發率為60% 70%。（S himada K，Sakamot o Y，E sak i M，et al . Analysis of prognostic factors affecting survival after initial recurrence

10、 and treatment efficacy f or recu rrence in patients undergoing potent ially curative hepatectomy for h epat ocellular carcinoma J . Ann Su rg Oncol ，2007；14（ 8）B2337）外科手術治療肝癌有一定限度（1）肝癌惡性程度高，極易發生早期播散轉移；（2）我國肝癌多伴有嚴重肝硬化，往往存在肝功能失代償；（3）相當部分的原發性肝癌為多中心發生；（4）大部份屬於中晚期；切除率低和復發率高是制約肝癌手術治療關鍵。肝癌術後中藥調理減少術後併發症？減少

11、復發率。1 病因病機（1）手術過程中：創傷、出血，麻醉藥等影響胃腸運動，氣滯，瘀血，濕濁蘊結；（2）手術出血，引流、滲出，氣血津液損耗，臟腑虧虛。肝癌術後，辨證論治（1）脾腎兩虛：附子理中湯加味。術後失血，面白乏力，腹痛喜按，舌淡、脈沉遲者。（2）肝鬱脾虛，氣滯血瘀：柴胡疏肝散失笑散加減。術後體弱，創處瘀血，肝脾不和，氣滯腹脹，大便不爽等。（3）氣血不足：人參養榮湯。術後氣血兩虛；症見乏力氣短，咳嗽痰白，或午後身熱，口乾聲嘶等。肝癌術後中藥辨證研究傅鳳霞等將6 0例肝癌術後患者辨證分型為兩類：氣陰不足型（ 32例）益氣養陰黃芪，柴胡，黨參，沙參，炒白芍，麥冬，五味子，陳皮+/-。肝鬱脾虛濕熱型

12、（ 28例）清熱化濕、疏肝健脾黃連溫膽湯加減（黃連，枳殼，竹茹 ，法半夏，陳皮，炒白朮+/-。加清熱解毒藥：白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、山豆根、敗醬草等。經治療60例患者中：隨訪5 年未見復發13例；隨訪3年未見復發25例；隨訪1年未見復發，18例；症狀及肝功能指標無改變4例。總有效率93.3%。（傅鳳霞，張正芳、王琦、原發性肝癌手術後辨證治療60例J. 南京中醫藥大學學報1997,13（5）：3 14-3 15 ）肝癌患者術後辨證論治（經驗）脾虛氣滯：健脾行氣，代表方香砂六君子湯；脾氣虛：健脾益氣法；方用四君子湯加減；肺脾氣虛，衛表不固：玉屏風散加減；氣血不足：八珍湯加減；陰虛內熱：增液湯加

13、減；瘀血留滯：桃紅四物湯或血府逐疾湯加減。（崔永安，中西醫有機結合辨法論治在肝痛臨床中的應用J. 江蘇中醫藥2003. 24 （ 9 ）：12 -14 ）蘇小康等收集肝癌切除術後患者164例（1995.1-1999.12）（配對分組）。治療組：手術+健脾化瘀中藥*2年。對照組：手術（ 組成：黨参20g，白朮15g，茯苓15g，甘草6g，丹参15g，三棱10g，莪朮10g，鱉甲20g，白花蛇舌草30g，山慈菇10g，鬼針草30g ）（蘇小康，葉小衛，林謀清，等 健脾化瘀法抗肝癌術後復發82例臨床研究J 中醫雜誌，2006，47（90）:673-675）TACE+中藥1. TACE原理：化療藥物殺

14、傷腫瘤（殺死腫瘤）；栓塞肝動脈阻斷肝癌的大部份血供（餓死腫瘤）。TACE適應症不宜或不願手術切除的各期肝癌；肝癌瘤體較大，術前行化療栓塞以使瘤體縮小；為不宜手術的病人創造二期切除的可能；非根治性肝癌術後的補充治療；作為多中心生長的小肝癌切除前的輔助治療，可使手術更徹底。2. TACE：副作用（1）化療藥物的副作用：消化道反應：疲倦，納差，嘔吐，腹瀉，便秘；肝功能損害：黃疸，脅痛。骨髓抑制：引起白細胞下降，貧血，血小板降低等。（2）栓塞副作用：發熱，肝區痛，胃痛，嘔吐，便乾，尿黃等。3. TACE副反應病機：肝氣瘀滯，脾胃失和，濕熱內蘊。4. TACE術後治法：疏肝理氣，健脾和胃，清利濕熱為主。

15、1. 中藥輔助化療體質不同，化療後產生副反應也不同，應辨證論治。（1）扶正抗癌，減毒護肝。1）滋養肝陰法。口燥咽乾，口苦吞酸，舌紅少津等。一貫煎加味。2）和解少陽法。寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，口苦咽乾等。小柴胡湯加味。3）健脾補氣法。面白乏力，食少便溏，舌淡、脈弱等。四君子湯加味。（2）TACE術後中藥調理濕熱內蘊：症見腹脹困倦，咽乾口渴，或有身熱泛黃，舌紅苔黃膩或厚濁。甘露消毒丹加味。胃熱津虧：症見身熱口乾，嘔惡，尿黃者。舌紅苔黃脈滑數。竹葉石膏湯加味。氣血虧虛：症見乏力，氣短，神倦，面白，腰酸者。白細胞，血紅蛋白或血小板降低。八珍湯化裁。張嶽正：辨證+TACE病例特點（中晚期肝癌）

16、：患者30例，男21人，女9人；平均年齡44. 8 歲；腫瘤長徑平均大於6cm。22例伴肝硬化，AFP 均大於400ng/ml。主要臨床表現：食欲下降26例，右脇下脹痛20例，体重下降21例，黄疸7例，肝功異常24例，發熱6例，腹水8例。分為3個證型：氣鬱血阻型， 以金鈴子散合失笑散加減。瘀血內結型，以膈下逐瘀湯加減。正虛瘀結型，八珍湯加減。結果：生存期6 个月者11例，生存期12个月者10例，生存期18 个月者5例，生存期24 个月者3例，生存期60 个月者1例。平均生存期13. 6 个月。（張岳正，呂愛林 中醫辨證配合介入療法治療中晚期肝癌30例J 陝西中醫，2004，25（9）：774-

17、775）。肝癌手術，介入治療後證候變化研究李永健探討介入、手術對肝癌證型的影響。2060例患者調查問卷中隨機抽取100例介入者（ 介入後1 月內），100例未介入者；100例手術者（ 手術後1 月內），100例未手術者。結果表明：介入傷陰、助熱、生濕。手術 耗氣、傷陰血。（李永健，方肇勤， 唐辰龍，等。介入與手術切除治療後對原發性肝癌中醫證的對比研究。中醫藥學刊 2003 年4 月第21 卷第4 期504頁）中藥對肝癌放射治療的減毒作用肝癌立體定向放療：臨床研究。適應症，療效，毒副反應需要更多研究證據。肝癌普通放療+中藥（鄧國忠，伍顯庭，李國友，等 放療加參苓湯治療56例中晚期肝癌的臨床觀察J

18、 四川中醫，2004,22（1）:38-39）大肝癌（HCC）臨床研究（RCT）伽瑪刀+中藥（2009.7 月-2011.2月）差異均無統計學意義（P0.05）在提高患者生活質量、減輕臨床症狀和改善肝功能方面差異有統計學意義（P0.05）結論：全身刀治療原發性大肝癌臨床療效確切，毒副反應較輕。聯合中藥治療可以提高患者生活質量、減輕放療不良反應。（龐軍，陳浩濤，陳燕等。立體定向放射治療聯合中藥治療原發性大肝癌的臨床研究。中国癌症防治雜誌.2012，（4 ）2：158）單純中醫治療肝癌：屬於積聚、癥瘕、黃疸、臌脹、脅痛 ，肥氣、痞氣、積氣等範疇。適用於：晚期，終末期，高齡患者，體力狀況差（PST

19、3-4分），Child-Pugh分級法C級等患者。（腹水，癌痛，肝腎綜合徵，肝昏迷，消化道出血）中醫綜合治療為主（化瘀+散結+利水）扶正為主，控制腹水，減輕癌痛，防止消化道出血及肝昏迷。1辨證治療1.1 肝鬱脾虛證候特點：胸悶脅痛，納呆食少，或有腹瀉，或脅下痞塊，舌淡紅、苔白微膩，脈弦。治法：疏肝解鬱，健脾理氣。代表方劑：柴胡疏肝散加減。1.2 氣滯血瘀證候特點：右脅下痞塊巨大，痛處固定拒按，脘腹脹滿，納呆，便溏，舌質紫暗有瘀斑瘀點，脈弦澀。治法：活血化瘀，行氣止痛，消痞塊。代表方劑：膈下遂瘀湯。1.3 濕熱蘊結證候特點：身目泛黃，發熱，心煩易怒，胸腹滿悶，右脅疼痛，溲黃便乾，舌紫暗，苔黃膩，

20、脈滑數。治法：清熱利濕，疏肝利膽。代表方劑：茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯加減。1.4 濕瘀搏結證候特點：肋下痞塊巨大，腹痛脹，面黃或晦暗，小便短少，舌質暗淡或有瘀斑，苔白膩滑，脈沉濡。治法：清熱利濕，解毒逐瘀。代表方劑：當歸龍薈丸加減。1.5 肝腎陰虧證候特點：脅肋疼痛，五心煩熱，頭暈，腹大如鼓，青筋暴露，甚則嘔血、黑便等，舌紅少苔，脈細數。治法：養陰散結，涼血解毒。代表方劑：一貫煎加味。2針灸2.1 針刺：足三里、脾俞、章門、陽陵泉、胃俞。調補脾胃。肝癌晚期食欲不振。用平補平瀉法。2.2 針刺：期門、支溝、陽陵泉、足三里、太沖。理氣活血止痛。肝癌兩脅疼痛。用瀉法。2.3 針刺：內關、足三里、公孫。降

21、胃氣止嘔。肝癌有嘔吐者。用平補平瀉法。3中藥外治3.1 溫化止痛膏 方藥：血竭、乳香、沒藥，玄明粉，延胡索，製川烏，薑黃、三七、冰片等。研末，凡士林或醋調外敷，每日1換。用5天停2天，再重複。適於肝癌疼痛。3.2 止痛酊劑 冰片30g，投入白酒1斤中即可，1周後可以使用，使用時將藥液外塗肝區疼痛處，每日可10餘次，皮膚潰爛處禁用。適於肝癌疼痛。3.3 如意金黃散 天花粉50g，黃柏、薑黃、白芷、大黃各25g，厚樸、陳皮、甘草、蒼朮、南星各10g，研末。用凡士林與金黃散按41比例，調勻成膏。敷於疼痛處。本品有清熱解毒，活血止痛作用。3.4 甘遂敷臍方 甘遂1.5g，麝香0.5g，研末，調敷貼臍窩

22、，每日1次。具有瀉水逐飲，消腫散結作用，適用於肝癌腹水者。辨證論治研究統計近20年發表的有關肝癌治療的文獻報導，肝癌的證型有25種之多。較多證型：肝氣鬱結，肝鬱脾虛，氣滯血瘀，濕熱搏結，濕熱瘀毒，肝陰虧虛，脾胃虛弱及氣陰兩虛等八型。 （李彬之，徐延香，陳舉雲主編. 現代中醫奇效良方寶典. 肝癌. 上海：上海科學普及出版社，1996 695） 經驗與體會1. 清熱利濕類藥物的運用。濕熱內蘊型肝癌。患者多分部在東南沿海地區。東南沿海地區氣候多濕熱，濕熱交蒸，內蘊中焦，伏於營血，易生癌毒。常用藥物：茵陳、金錢草，溪黃草，虎杖，田基黃，布渣葉等。療效特點：起效快，濕去熱退，症狀緩解明顯，AFP及轉氨酶較快下降。這類藥物需中病即止，預防過之傷