药理学教学课件：第二十五章 抗高血压药

1、上节内容回顾A 呋塞米 B 甘露醇 C 氢氯噻嗪D 布美他尼 E 乙酰唑胺1.青光眼的眼局部用2.高钙血症用3.脑水肿者伴心衰宜选用4.肾性尿崩症用5.严重肺水肿者伴听力减退用EAACD1.可加速毒物排泄的药物是：A 噻嗪类B 呋塞米 C 氨苯喋啶D 乙酰唑胺 E 甘露醇 B单选题2.易引起听力减退或暂时耳聋的利尿药是：A 呋塞米 B 氢氯噻嗪C 氨苯喋啶D 螺内酯 E 乙酰唑胺A抗高血压药 (antihypertensive drugs)我国高血压面临严峻形势我国每年至少新增300万总人数已达一亿全球有18的人口不同程度患有高血压，而每年20的高血压患者导致心、脑、肾等脏器功能的损害。70-

2、80%死于中风，11%-15%死于冠心病。5%-10%死于肾功能衰竭。因此高血压病是人类健康的“无声的杀手”。倍他乐克教学目标掌握：抗高血压药物分类 一线药物机制及应用、不良反应等熟悉：其他抗高血压药物了解：高血压药物治疗的新概念我国高血压面临严峻形势 知晓率 服药率 控制率 26.6% 12.1% 2.8% 73.4% 61.9% 44.9%“三高”“三低”1999年WHO和国际高血压协会: 理想血压：120/80mmHg 正常血压：130/85mmHg 正常高限：130139/8589mmHg 未使用抗高血压药物,安静状态下 高血压：140/90mmHg (18.7/12.0kPa)高血压

3、： 1级：收缩压140-159mmHg 或舒张压90-99mmHg 2级：收缩压160-179mmHg 或舒张压100-109mmHg 3级：收缩压180mmHg 或舒张压110mmHg洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 38页降血压，保护靶器官降低心脑血管事件强调综合治疗高血压药物治疗(降压药为主,终身治疗)非药物治疗(改良患者生活方式,控制危险因素)高血压原发 : 90%继发 :10% 肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠直接并发症 脑血管意外,肾功衰竭,心力衰竭,冠心病 等药物治疗目标 减少并发症，延长寿命 150/95mmHg 140/90mmHg 138/83mmHg 高血

4、压危象 临床上主要表现为血压突然升高，且升高幅度较大常高达200270/120160mmHg剧烈头痛、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊或暂时失明。烦躁不安、抽搐、昏迷常危及生命形成血压的基本因素：心输出量 心功能回心血量血容量外周血管阻力血压的调节1.神经调节：交感神经系统2.体液调节：RAS血压的调节 TPVRResistance arteriolesVolumeKidneysReninAng IIAldosteroneb1Ang IVasomotor centerAfterloada1PreloadBP= CO x TPVRCapacitance venulesTotal Peripher

5、al Vascular Resistance (TPVR)Cardiac Output HeartVSMCsVascularSmooth MuscleCellsa2第一节 抗高血压药物分类一.利尿药 氢氯噻嗪二.钙拮抗药(CCB) -地平三.抑制RAS药物ACEI 卡托普利AT1拮抗药 氯沙坦肾素抑制药 雷米克林 四.交感神经抑制药 1.中枢性降压药 可乐定 2.神经节阻断药 美加明、樟磺咪芬 3.NA能神经末梢阻断药 利血平、胍乙啶 4.肾上腺素受体阻断药 1受体阻断药 哌唑嗪 受体阻断药 普萘洛尔 、受体阻断药 拉贝洛尔五.血管扩张药 1.直接扩张血管 硝普钠 2.钾通道开放药 米诺地尔

6、3.其他扩血管药 酮色林第一节 药物分类利尿药 氢氯噻嗪钙拮抗药 硝苯地平受体阻断药 普萘洛尔抑制RAS药物 ACEI卡托普利、AT1-R(-)氯沙坦中枢性降压药 可乐定血管平滑肌扩张药 硝普钠神经节阻断药 少用1受体阻断药 哌唑嗪去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平 一线药 一、利尿药第二节 常用抗高血压药物噻嗪类（Thiazides）排钠 平滑肌C内Na+ Na+-Ca2+ Ca2+ 血管平滑肌舒张2.长期:1.早期：排钠利尿 血容量降压机制2.合用联合治疗各期高血压 3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全 -高效利尿药【临床应用】降压作用温和、持久 降低并发症和死亡率 1.单用轻度高血压 首选药

7、 血钾 血钠 血镁 血氯 血糖 血脂 尿酸 血钙注意：合并留K+ 利尿药或ACEI【不良反应】单用25mg 24W达效 限制钠盐摄入无血脂增高,不良反应少 吲哒帕胺二、钙拮抗药阻滞L-钙通道，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力降压机制：失活态nif 二氢吡啶类： 地平 血管 苯烷胺类： 维拉帕米 地尔硫卓类：地尔硫卓血管心脏二、钙拮抗药分类硝苯地平 3次/d尼群地平 1-2次/d中效短效拉西地平 1次/d长效氨氯地平 1次/d长效二、钙拮抗药钙拮抗药 【药理作用】1、轻.中.重度高血压均有效2、作用快，口服30-60min起效，T1/23-4h,维持4-8h3.反射性引起心率加快,肾素活性增加 硝

8、苯地平(nifedipine，心痛定)钙拮抗药 【临床应用】1、单用或与1-R阻断药、利尿药合用治疗各型高血压。2、伴变异型心绞痛、肾病、糖尿病、高脂血症、哮喘。3、无耐受性、不易引起体位性低血压作用长，副作用降低不能掰成两半服用 1.剂量不易过大，以免血压急剧下降而引起心绞痛加重，不宜用于心肌缺血 2.反射性引起心率加快 3.面红、头痛、心悸、皮疹、咳嗽等【不良反应】注意：剂量大，临床上增加猝死率（伴有急性心肌梗死患者）优点： 作用温和，同时降低收缩压、舒张压 降压时不减少肾血流量肾病 不引起脂质和糖代谢异常 糖尿病、高脂血症 长期服用无耐受性缺点： 1.反射性交感兴奋，尤其短效 2.肾素水

9、平高 3.心率快 4.头痛、脸红长效，起效平缓，反射性作用小防止和逆转心血管重构效佳尼群地平(nitrendipine)中效对脑血管的松弛作用强适应症：伴有脑血管病的高血压患者、脑缺血、脑血管痉挛及蛛网膜下腔出血注意：引起过敏性肝炎，增加地高辛的血药浓度氨氯地平(amlodipine)长效 1 、2-R阻断药:普萘洛尔 1-R阻断药：吲哚洛尔 、R阻断药：拉贝洛尔三、受体阻断药普萘洛尔(propranolol，心得安）收缩压降低15-20%舒张压降低10-15%（-）心脏外周1R-心率心肌 输出量（-）肾脏邻球器旁1R -肾素分泌 RAS（-）中枢受体（兴奋N元)-外周交感活性（-）外周交感突

10、触前膜2R-抑制正反馈-NA分泌增加PG12合成降压机制：（+） 各种程度原发性高血压 单用（首选）或合用高血压伴心输出量高、肾素高者、心绞痛、心律失常、偏头痛、焦虑【临床应用】注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐 增量300mg/d 10-14d逐渐减量反跳现象、影响生活质量（手脚麻）、心动过缓（少）、高血脂（少）禁（慎）用：2R支气管哮喘、1R心衰、窦性心动过缓 、传导阻滞、糖尿病、外周血管痉挛【不良反应】拉贝洛尔(labetalol)、卡维地洛、R阻断药【临床应用】 作用强，各种程度高血压及高血压急症，血脂影响小。妊娠期、嗜铬细胞瘤、麻醉手术时的高血压。伴有肾功能不全、糖尿病的大量: 直立

11、性低血压病例 病人：王某 男 退休工人 67岁 近日 头痛、眩晕、失眠一周就医 既往：3年前患糖尿病，一直口服 降糖药查：HR:85次/min Bp :150/100mmHg空腹血糖：6.5mmol/L,TC、TG、LDL轻度增高（氢氯噻嗪片 25mg 1次/d 30天）? 四.肾素血管紧张素系统抑制药ACEI 卡托普利AT1阻断药(ARB) 氯沙坦肾素抑制药 雷米克林RAS系统血管紧张素原Ang缓激肽失活肽Ang 肾素肾小球旁 细胞氨基转肽酶AT1AT2收缩血管+醛固酮分泌、内皮C损伤、 NA 、促细胞增殖：心室和主A重构释放NO，对抗AT1Ang ACE 糜酶旁路 促血管内皮B2RNO、P

12、G扩血管、抗增生重构、抗血小板聚集ACEI常用ACEI 药物名称 常见商品名 常用剂量（mg） 用法 卡托普利 开博通12.550 q12h, q8h 依那普利 依苏 5 10 q12h 西拉普利 一平苏 2.55 qd 苯那普利 洛汀新 5 10 qd 福辛普利 蒙 诺 10 20 qd 培哚普利 赖诺普利 雅施达 捷赐瑞 48 qd 10 qdAngII 醛固酮 BK NO、PGI2抑制细胞增殖：逆转心肌肥厚和血管重构增敏胰岛素受体抗心肌缺血、心肌保护ACEI降压机制【临床应用】 单用或合用（利尿） -各型高血压（高肾素）逆转心肌肥厚和血管重构糖尿病性肾病、其他肾病伴有左室肥厚、充血性心力

13、衰竭、糖尿病、急性心梗、肾性高血压首选卡托普利（captopril,巯甲丙脯酸）1.-SH对ACE直接抑制作用2.口服30min起效快，1h达高峰，易受食物影响-饭前【临床应用】各型高血压；伴糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、心衰、急性心肌梗死、生活质量高；与利尿及R阻断药合用治重型、顽固BP【药理作用】【不良反应】1、咳嗽BK、青霉胺样反应：如皮疹、嗜酸性粒细胞增多、味觉异常2、 中性粒细胞减少常发生于长期用药、剂量大、肾功能障碍禁用：孕妇，双侧肾动脉狭窄（肾血流量少）五、AT1受体阻断药（ARB） 药物名称 常见商品名 常用剂量 用法氯 沙 坦 科素亚 50100 qd缬 沙 坦 代 文 8

14、0160 qd厄贝沙坦 安博维 150-300 qd 与ACEI相比的优点1.选择性强，不影响缓激肽系统2.对Ang拮抗更完全 3.不良反应少：无咳嗽,无血管神经性水肿4.促尿酸排泄 避免与保钾利尿药合用氢氯噻嗪12.5mg+氯沙坦50mg卡托普利10mg+氢氯噻嗪6mg临床常用的复方制剂餐前1小时，首剂减半第三节 其他经典抗高血压药物一 中枢性抗高血压药可乐定甲基多巴莫索尼定2受体唾液腺篮斑核 NTSI1-咪唑啉受体 RVLM可乐定甲基多巴胍法辛胍那苄莫索尼定利美尼定口干嗜睡降血压血管收缩交感N活性NA释放作用特点：降压中等偏强-中度高血压不影响肾血量和小球滤过-长期使用 抑制胃肠分泌和运动

15、-口干、便秘D. 嗜睡 、抑郁、眩晕E. 突然停药反应F. 控制戒断症状可乐定可乐定(clonifine) 扩张小A （肼屈嗪） 降低外周阻力Bp 二.血管平滑肌扩张药反射交感张力水钠潴留心悸、诱发心绞痛-R阻断药利尿药+红斑狼疮样综合征扩张小A、小V: 硝普钠二.血管平滑肌扩张药特点：强大，迅速，短效降压机制：+血管平滑c NO +GC cGMP 扩血管高血压危象（首选）、手术麻醉时控制血压 合并心衰、嗜铬细胞瘤引起的高血压注意事项 1.恶心、呕吐、精神不安 2.连续应用引起氰化物或硫氰化物中毒 硫代硫酸钠防治 3.现用现配,避光! 监测血压，控制滴速优点 1.不引起反射性心率加快 2.降低

16、血脂 TC、TG、LDL HDL （血脂高的选） 用于轻中度高血压 四、1受体阻断药哌唑嗪(利尿药合用)不良反应首剂现象首剂减半用0.5mg 卧位或睡前三、神经节阻断药樟磺咪芬等（副作用多）五、NA能神经末梢阻断药 利舍平（易抑郁、胃溃疡）降压0号六、钾通道开放药米诺地尔1.有效治疗与终生治疗第四节 药物治疗的新概念150/95mmHg治疗目标： 138/83mmHg140/90mmHg2.保护靶器官ACEI、 AT1 、长效钙拮抗药 3.平稳降压 4. 联合用药第四节药物治疗的新概念利尿药、-R阻断药、钙拮抗药、ACEI如，利尿药与ACEI or-R阻断药-R阻断药与肼屈嗪作用机制不同者联合，小量开始 抗高血压药 中枢降压可乐定，对抗未梢利血平， -R阻断哌唑嗪, 血管扩张“肼哒嗪”， 利尿降压氯噻嗪，“紧张转化”卡普利， 强扩动静硝普钠，危象心梗才选它， 联合.阶梯.个体化，肺、肝、肾功要详查。 抗高血压药选用 伴有冠心心绞痛，禁止使用胍和肼， 普萘洛尔硝苯啶，降低血压抗心痛。