胫腓骨开放性骨折的治疗原则(余斌)

1、胫腓骨开放性骨折的治疗原则（余斌）胫腓骨开放性骨折的治疗原则南方医科大学南方医院余斌历史回顾开放性骨折治疗的四个历史阶段第一阶段20世纪初挽救生命第二阶段世界大战期间保存肢体第三阶段60年代中期预防感染第四阶段60年代至现在保留受伤肢体的完整功能提纲初始的评估和处理损伤程度的评估合理使用抗生素清创骨折固定伤口闭合初始的评估和处理评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗气道呼吸循环 TOC o 1-5 h z 止血（尽量避免止血带）稳定后对损伤全面评估和处理神经、血管功能（反复多次每次干预后）临时固定去除污物（无菌操作）初始的评估和处理记录伤口范围及程度（绘图拍照）无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染）抗生

2、素预防破伤风（所有开放性骨折）积极处理筋膜间隙综合症（全程）拍摄X线片（跨两个关节）早期正确的评估及处理对预后至关重要筋膜间隙综合征定义骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。特点1.确诊困难2.后果严重筋膜间隙综合征-诊断经典的“5PE一不可靠疼痛苍白麻木无脉感觉异常5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断出现症状时未必发生筋膜间隙综合征-筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤筋膜间隙综合征-诊断疼痛重要症状感觉异常高张力肿胀张力性水泡皮温减低足背动脉脉搏动减弱早期出现剧烈(杜冷丁无法止痛)被动牵拉痛筋膜间隙综合征-诊断间室

3、压力测定(ICP)-最常用的辅助检查最初，ICP30mmHg时行筋膜切开舒张压-ICP30mmHg时切开McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小于30mmHg是筋膜间室综合征的指标ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法Whiteside法：操作繁琐，使用不便电子测压法：价格昂贵，不易普及McQueenMM,etal.JBJS(Br),1996,78:99-104.RockwoodandGreenesfracturesinadults.6thed.筋膜间隙综合征-诊断ICP并不能作为筋膜切开的“金标准Janzing:ICP吉果并不能准确的指导治疗，单纯依靠

4、ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点JanzingHM,etal.Injury,20XX年,32:415-421.RockwoodandGreenesfracturesinadults.6thed.筋膜间隙综合征-治疗保守治疗1.松开石膏及绷带2.消肿脱水药物3.抬高患肢筋膜切开减压-最彻底有效的方法时机：8小时内前室外侧室深后室切开指针

5、应放宽，采取激进的态度一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙充分减压切口应足够长（膝-踝）禁忌局部切开及皮下腱膜切断推荐采用双切口浅后室已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口腓骨切除因损伤较大，一般不采用RockwoodandGreenesfracturesinadults.6thed.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.筋膜间隙综合征-治疗单切口-沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口筋膜间隙综合征-治疗双切口内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm减压浅后室及深

6、后室外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm减压前室及外侧室筋膜间隙综合征患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿持续肿痛，术后10日来我院减压不充分筋膜间隙综合征术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。损伤程度的评估尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法常用:Gustilo分型可靠性(中到差)准确性Brumback(JBJS)-60%L致性伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度伤口1cm1cm一般10cm一般10cm一般10cm污染程度清洁中度重重重软组织损伤轻中度，部分肌肉损伤严重，有碾压皮肤严重损伤皮肤严重缺损血管伤需修复骨损伤简单，轻度粉碎中度粉碎多粉碎，可能需软

7、组织覆盖骨折部外露严重，常需软组织覆盖骨折部外露严重，常需软组织覆盖类型inmAmBmeGustiloRB,etal.JTrauma,1984,24:742-746BrumbackRJ,etal.JBJS(Am),1994,76:1162-6.损伤程度的评估AO分型更全面但相对繁琐闭合表皮损伤(IC)开放表皮损伤(IO)肌肉及肌腱损伤(MT)血管及神经损伤(NV)骨IC1无表皮损伤IC2无表皮损伤，但有挫伤IC3局限性脱逃伤IO1由内向外刺破表皮IO2由外向内表皮损伤直径5cm,边缘挫伤IO3由外向内表皮损伤直径5cm,挫伤严重，边缘失活MT1无肌肉损伤MT2局限肌肉损伤，限于单一间室MT3明

8、显肌肉损伤，两个间室NV1无神经血管损伤NV2单一的神经血管损伤NV3局部的神经血管损伤按AO骨折分型评价IC4广泛闭合性脱套伤IO4严重的全层挫伤，碾伤，MT4肌肉缺损，肌腱断裂，广泛的开放性脱套伤，广泛肌肉挫伤皮肤缺损IO5广泛的脱套伤MT5骨筋膜室综合征/大面积挫伤挤压综合征NV4广泛的多段性神经血管损伤NV5包括完全性及不完全截肢在内的联合性神经血管损伤IC5挫伤部位坏死损伤形成机制的分类可作为Gustilo分型的补充AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.损伤程度的评估尚无全面评价损伤程度的分型警惕潜在、隐匿的损伤及脱套伤评估应贯穿治疗全过程通常在清创后才能获得准确