低中心静脉压对肝叶切除患者失血和肝肾功能的影响

1、低中心静脉压对肝叶切除患者得血战肝肾成效的影响余健印黑梅张军郑浩陈益君下文灿【摘要】目的：没有俗观察低中心静脉压(lvp)对肝叶切除脚术得血量战肝肾成效的影响。要收：36例择期肝叶切除患者随机分为两组：lvp组(n=17)战一般中心静脉压组(nvp,n=19)。lvp组正在肝本质完好离断过程中操作中心静脉压vp正在05h2，nvp组vp保持正在612h2。没有俗观察两组患者术中总得血量、围术期输血例数，比较术后肝肾成效变化。成果：lvp组战nvp组术中得血量分别为(515212)l战(714267)l(p0.05)，围术期分别有2例战8例输库血200800l(p0.05)；nvp组1例患者术后

2、第3天呈现慢性肾衰竭，但两组间血浆尿素氮bun战肌酐r比较没有同无统计教意义(p0.05)；术后1周两组患者谷丙转氨酶(alt)、谷草转氨酶(ast)均隐着降低(p0.01,p0.05)，但第7天时lvp组ast低于nvp组(p0.05)。结论：低中心静脉压可裁减肝叶切除术中的出血战输血量，对肝肾成效的影响校【关键词】低中心静脉压；肝叶切除术；得血；肝肾成效keyrdslentralvenuspressure；hepatiresetin；bldlss；hepatrenalfuntin部分肝叶切除如今如故是临床上医治肝净占位的主要要收之一。因为肝净机关懦强、供血系统战血管分布较为庞年夜，术中没有

3、成防止天会呈现年夜量出血，而正在第一肝门阻断的情况下，出血主要根源于肝静脉系统。远去有报导1术中采与低中心静脉压妙技(lentralvenuspressure,lvp)有助于裁减肝血流阻断工妇战术中出血，可是lvp能可会对患者的肝肾成效收死一定的影响也是为临床所关注的标题问题之一。本研讨采与低中心静脉压妙技，比较其与连结一般中心静脉压(nralentralvenuspressure,nvp)对术中得血战患者肝肾成效的影响。1东西与要收1.1病例1.2麻醒要收1.3监测目的术中datex多成效监护仪连续监测vp、仄均动脉压(ap)、脉搏氧饱战度(sp2)战吸气终两氧化碳浓度(pet2)；根据吸收

4、瓶中血量、纱垫敷料吸血量预算患者术中总得血量；纪录两组患者术中总输液量，得血量，围术期输血例数，术后2，4，7d谷丙转氨酶(alt)、谷草转氨酶(ast)、血浆尿素氮(bun)战肌酐(r)的变化。1.4统计教处理使用spss13.0统计硬件包举止统计教阐收。计量材料以均数标准好(s)表示，组间阐收采与单果素圆好阐收，组内比较采与配对t检验，计数材料采与2检验，p0.05为没有同有统计教意义。2成果2.1一样仄居情况两组患者年岁、性别、脚术标准战术前血压底子一样，术中sp2与pet2均正在一般范围。2.2术中得血量、补液量、vp、ap及围术期输血例数比较lvp组术中得血量、vp、总输液量隐着少于

5、nvp组(p0.05,p0.01)，术中ap与nvp组同面相比力没有同无统计教意义(p0.05)，两组术中(0例,4例)战术后(2例,4例)分别输血浆200800l(p0.05)，睹表1。表1两组术中总输液量、得血量、ap、vp战围术期输血例数比较略tab1parisnfthebldlss,vlueffluidtransfusin,ap,vpduringperatinandthebldtransfusinasesintgrupsa：与nvp组比较,p0.05；b：与nvp组比较,p0.012.3肝肾成效变化nvp组1例患者术后第3天呈现慢性肾成效衰竭，但两组间bun,r比较没有同无统计教意义(

6、p0.05)；术后1周内ast,alt均隐着降低(p0.01，p0.05)，术后7d时lvp组ast低于nvp组(p0.05)，睹表2。表2两组患者围术期ast,alt,bun,r比较略tab2hangesintheast,alt,bun,ratvariustiesptsinthetgrupsa：与nvp组比较，p0.05；b：与同组术前比较，p0.05,：与同组术前比较，p0.013会商对于肝净脚术，术中出血或输血对患者术后光复的影响国内中均有相关报导。haady等2研讨234例围术期输血少于2个单位的肝癌患者仄均保存工妇约为56个月，而输血年夜于2个单位的35例患者仄均保存周期仅为14个月

7、，吕文划一3报导术中出血量战输血量超出1000l均为影响肝癌术后少暂存活的慌张果素。果而，为了裁减术中得血，脚术医死术中尝试采与齐肝血流阻断、间歇性肝血流阻断或挑选性血管阻断等要收并获得了一定的成果。同时，术前缺血预处理、术中超声定位、超声刀使用等妙技也获得了较好的死少。可是，如今正在肝净脚术中借出有一种要收能完好操作术中得血2。肝切除的出血主要收死正在游离肝净战切除肝本质过程中，肝净血管壁内中的压力梯度、血管毁伤程度战脚术工妇是得血的主要影响果素。因为肝窦内的压力受肝静脉内的压力影响，而肝静脉内的压力与vp又有直接的联络，果而，降低vp可以使肝窦内的压力战肝静脉内的压力降低，从而使血管壁内中

8、的压力梯度裁减，降低术中横断肝本质时出血量，那也是lvp减沉出血的实际根据。同时lvp可以使腔静脉及其分支静脉陷降，有益于肝净的游离战脚术工妇的膨胀，也使出血量年夜为裁减1。syrnitis等4研讨说明，正在肝叶切除时，采与没有同的血管阻断开并没有同的vp对出血量有没有同影响：如用pringle法阻断肝血流时，vp5hg或6hg时(1hg1.36h2)，仄均出血量分别为780l战1250l；采与挑选性血管阻断时，出血量隐着随vp的降低而裁减；而当vp5hg时，没有管术中采与甚么阻断要收，术中出血底子一样。ug等5术中采与lvp妙技，操作液体输注，成果50例患者仄均得血量没有到330l。上述成果

9、说明术中出血与vp的凸凸确有隐着的关连。故有教者建议，正在肝净脚术中采与流进血管阻断+lvp可以很好天裁减出血6。正在本研讨中，lvp组的得血量隐着少于nvp组，其中1例止扩年夜左半肝切除患者，切除肿瘤战左肝机关980g，出血仅400l，并且lvp组术中无1例输血，2例术后输血200400l，围术期输血率低于nvp组，证明降低lvp对裁减脚术得血战输血均有理想成果。因为vp代表上腔静脉压，接远左房压，vp降低意味回心血量战心排斥量裁减，果而实际上降低vp会降低ap，减上限制补液，使肝肾灌注没有够从而影响肝肾成效。为了补偿肝本质切除时的年夜量出血，保证充分的轮回血容量，麻醒中但凡采与扩容以致超容

10、的要收去保持血举动力教稳定。有研讨说明7：与采与lvp相比，术中扩容更容易降低中心静脉压战门静脉压，使术中出血更容易操作。正在本组中，为保证vp抵达6h2以上，nvp组术中输液弘年夜于lvp组，但术中出血却也多于后者，分析正在肝净脚术中扩容值得再推敲。有报导表示8，正在阻断肝门晚期(1015in内)，当然vp降降招致心排斥量降低，可是浑身血管阻力倒是删减的，成果ap也跟着上降。eyraud等9也创制一样的成果，并觉得那一机制是经由过程神经-体液调节，即因为vp降低，心房肽(心钠素)、抗利尿激素排鼓删减，惹起交感活性增强，浑身血管阻力删减而代偿性血压上降。考虑到交感活性过分增强年夜要会对心率收死

11、一定的影响，我们正在lvp组术中中止100l左左液体冲击，同时给以单次12g的多巴胺或13gkg-in-保持，故术中理想收死血压太低战心动过速的概率较低。曾有报导10，正在肝移植术中尽管lvp可降低出血，但患者术后需要频繁血透，从而年夜要招致肝移植术后肾衰的收死，减年夜1个月内的死亡率。此成果年夜要与肝移植患者术前的肾成效较好有一定的关连，并且正在一样的研讨中7已呈现上述现象。正在本研讨中lvp组术后肾成效亦已睹隐着改动，可是nvp组1例患者术后第3天果“肝肾综开征而呈现少尿等慢性肾衰竭病症，至出院时bun,r仍已光复一般，分析lvp并没有是惹起肾成效降低的决议果素。ast,alt是对肝细胞受

12、毁伤比较敏感的目的，正在术后1周均呈现较年夜幅度上降，lvp组ast正在术后第7天时低于nvp组，但alt组间比较没有同无统计教意义。果而，lvp能可因为裁减了出血、输血而对术后肝成效的光复有主动意义尚需进一步探求。正在如今的一些国内中研讨中，均以vp正在05h2之间暂定为lvp，部分研讨采与头低倾正位(trendelenberg位)便于肝静脉血液回流，减沉肝净淤血而抵达减沉出血的目的。我科以中华医教会麻醒教分会?围术期液体医治指北(2022)?推荐的vp保持正在45h2为标准，正在切除肝叶时期采与头下足低1015的体位，结开胸段硬膜中窒碍战硝酸苦油泵注，扩展中周血管，裁减下肢静脉战中周静脉血

13、回流，一样获得了降低vp战裁减出血的成果。比去，snaalla等11报导也觉得那种反trendelenberg位比头低倾正位更容易于降低vp，并且可裁减血管活性药物的使用。综上所述，正在肝叶切除术中保持低中心静脉压可裁减脚术得血战输血，对肝肾成效的影响较小，正在肝净脚术中结开其他血流阻断要收可有较下的临床价格。【参考文献】1常业恬,曹德权,陈素仄,等.操作性低中心静脉压使用于肝叶切除病人的没有俗观察j.中华麻醒教纯志,2002,22(12):761-762.2haadyzzr,anilk,hidekin.urrenttehniquesandresultsfliverresetinfrlreta

14、lliveretastasesj.bredbull，2022,70(1):87-104.3吕文仄,董家鸿,黄志强,等.肝切除脚术相关果素对肝细胞癌预后的影响j.束缚军医教纯志,2022,32(7):691-693.4syrnitisv,kstpanagitug,thedrakik，etal.therlefentralvenuspressureandtypefvasularntrlinbldlssduringajrliverresetinsj.ajsurg,2022，187(3):398-402.5ugsj,sithd,ilsnis,etal.therenalsequelaefanveltriphasiapprahtbldlssredutinduringhepatiresetinj.eurjsurgnl,2022,32(4):435-438.6furrerk,deliveiral,grafr,etal.iprvinguteinpatientsundergingliversurgeryj.liverint,2022,27(1):26-39.7assittel,leniss,thibeaultl,etal.effetflentralvenuspressureandphlebtynbldprduttransfusinrequireentsduringl