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文档简介

1、江苏省卫生厅行政许可申请表(=1申请项目申请单位申请日期江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请江苏省医疗广告审查。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的 规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。 所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英 文用12号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排 列，装订成册，并加盖骑缝印。五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。医疗机构第一名称发证卫生行政部门医疗机构执业 许可证登记号法定代表人/主要负责人身份证号校验有效期壹年/叁年（自年 月日起，全年 月日

2、止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮 编发布媒体类别口影视广播口报纸口 期刊口户外印刷品口网络其他广告时长（影视、声音）秒所附材料：（请在所提供材料前的口内打“”勺1、江苏省医疗广告审查申请表；2、医疗机构审查申请表 式六份；2、医疗机构执业许可证副本原件、复印件一份；3、医疗广告成品样件表一式六份，影视广告提供脚本，平面广告提供小 样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。文字资料审核合格的，要求提供 成品样件（影视、广播广告须提交光盘和录音）。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、 标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此 所造成的一切后果。L、法定代表人/负责人医疗机构（签章）勇（签字）年 月 日年 月 日医疗广告成品样件表提交日期： 年 月 日医 疗 机 构 情 况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话钠尖左窟口影视 广播口报纸口期刊 户外 拟发布媒体类别口印刷品口网络其它广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样 件。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三

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