慢肾风优势病种中医诊疗方案优化版

1、慢肾风2010 版威海市中医院 肾病科慢肾风在古文中隶属于“水肿”、“尿血”、“眩晕”等病证中的。金贵要略 中的“石水”称“石水，其脉自沉，外证腹满不喘。”尿血，太平圣惠方-治尿 血诸方“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于瞟故也。血得热而妄行，故因热流散, 渗于瞟内而尿血也。”慢肾风的主要病机是机体水液代谢障碍，病位在于肾、膀胱 及三焦。肾与膀胱固邪深状是发病的前提。脾肾虚损是发病的基础。水湿、热毒、 瘀血是导致疾病加重的因素，虚实互见，寒热错杂。在病症上表现多样，在中医 辨证分型上亦复杂多变，主要以标实为主，故主要分为本证和标证。慢肾风相当 于西医的慢性肾小球肾炎。慢性肾小球肾炎（chronic

2、 glomerulonephritis,简称慢性肾炎）是由多种原 因、多种病理类型组成、原发于肾小球的一组疾病。临床特点为长期持续性或反 复发作性尿检异常，如蛋白尿和（或）血尿，可有水肿、高血压、贫血和（或） 缓慢进行性的肾功能损害。一、诊断1诊断要点起病隐匿、进展缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随 着病情开展，肾功能逐渐减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌 肝升高等情况。尿检查异常，常有长期持续性蛋白尿，尿蛋白定量常3.5g/24h,血尿（相 差显微镜见多形态改变的红细胞），可有管型尿，不同程度的水肿、高血压等表现。病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作.出现类似急

3、性肾炎的表现。排除继发性肾小球肾炎后，方可诊断为原发性肾小球肾炎。肾活检病理检查对确诊意义很大，并有助于指导治疗、判断愈后。2病理特点慢性肾小球肾炎（以下简称慢性肾炎）的病理改变因病因、病程和类型不同而 异。可表现为弥漫性或局灶节段系膜增殖、膜增殖、膜性、微小病变、局灶硬化、口干咽燥咽喉微干，稍饮水即可缓解咽喉干燥，饮水能解咽喉干燥难忍，饮水也难缓解口苦晨起口苦，或口中微 苦口苦食不知味口苦而涩口干夜间口干口干少津口干欲饮口干不欲饮口干不欲饮，但欲漱口口渴不欲饮，但饮那么无反响口渴不欲饮，饮后恶心肌肤甲错肌肤局限性粗糙干燥失润肌肤粗糙干燥、角化、脱屑，基底潮红，可融成片肌肤广泛性粗糙干燥、角化

4、、形如蛇皮肢体麻大手足麻大四肢麻大全身麻木肢体困 重肢体有困重感，尚未影响活动肢体沉重，活动费力肢体沉重如裹，活动困难.以上各个证型根据中医病症分级量化标准，分为主证，次证，根据临床病症表 现分为轻、中、重度并行病症积分，疾病疗效判定标准参照中药新药临床研究 知道原那么如下：(1)临床控制：尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常；尿常规检 查红细胞数正常，或尿沉渣红细胞数正常；肾功能正常。(2)显效：尿常规检查蛋白减少2个“ + ”，或24小时尿蛋白定量减少240%； 红细胞减少23个/HP,或2个“ + ”，或尿沉渣红细胞计数减少二40%；肾功能正 常或基本正常(与正常值相差不超过1

5、5%)。(3)有效：尿常规检查蛋白减少1个“ + ”，或24小时尿蛋白定量减少40%； 红细胞减少3个/HP,或1个“ + ”，或尿沉渣红细胞计数减少40%；肾功能正常 或有改善。(4)无效：临床表现与上述实验室检查均无改善或加重者。.证候疗效判定标准(1)临床痊愈中医临床病症、体征消失或基本消失，证候积分减少295%。(2)显效中医临床病症、体征明显改善，证候积分减少270%。(3)有效中医临床病症、体征有好转，证候积分减少与30%。(4)无效中医临床病症、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少缺乏 30%。.主要病症的疗效评价(1)临床痊愈 治疗后病症消失。(2)显效治疗后病症轻重分级下

6、降2级，即由重度到轻度。(3)有效治疗后病症轻重分级下降1级，即由重度到中度，或由中度到轻度。(4)无效治疗前后无变化。.尿蛋白疗效评价(1)临床控制 尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常。(2)显效 尿常规检查蛋白减少2个“ + ”，或24小时尿蛋白定量减少240%。(3)有效 尿常规检查蛋白减少1个“ + ”，或24小时尿蛋白定量减少40%。(4)无效尿蛋白无减少或增加。.尿红细胞疗效评价(1)临床控制尿常规检查红细胞数正常，或尿沉渣红细胞数正常。(2)显效 红细胞减少23个/HP,或2个“ 十 ”，或尿沉渣红细胞计数检查减少2 40%。(3)有效红细胞减少3个/HP,或1个“

7、十 ”，或尿沉渣红细胞计数检查减少(40%。(4)无效尿红细胞无变化或增多。五、中医治疗效果.能够降低患者的蛋白尿，血尿。运用自拟方保肾系列治疗慢肾风，经临床及 试验证实均能有效的降低患者的蛋白尿，血尿，总体有效率分别为90%、95%以 上。.能够改善患者的临床病症，提高生活质量。应用中药能够改善患者的乏力，腰痛，头晕，浮肿等病症，尤其是浮肿，应用利水之中药防止了用利尿剂引起的 水、电解质的紊乱、高尿酸血症等弊端。.减轻应用免疫抑制剂的毒副作用，提高临床疗效。应用滋阴清热的中药可以 减轻激素引起的五心烦热，汗出等副作用，补肾壮骨中药能够明显减少激素引起 的骨质疏松及股骨头坏死。另外中药还能提高

8、人体免疫力，减轻应用免疫抑制剂 患者感染的发生率。六、中医治疗难点分析.对伴有高血压、大量血尿、胸腹水、低蛋白血症、严重感染、电解质紊乱 等患者目前尚无行之有效的中医中药治疗方案，需配合西药治疗。.对病理为重度系膜增生性肾炎；膜增殖性肾炎；膜性肾病；局灶 或节段性肾小球硬化等类型的患者临床上还没有彻底消除尿蛋白的中药治疗方 案，不能阻止疾病向肾功能恶化的方向开展。.对已经有肾小球硬化及间质纤维化的患者无有效的方剂能够阻止其进展。七、中医治疗应对措施L以提高患者免疫力，降低感染的发生率为目标，深入研究，制定出有效的 方剂能够应用于大多数的患者，未病先防。.对重度系膜增生性肾炎，膜增殖性肾炎，膜性

9、肾病，局灶或节段性肾小球 硬化等病理类型的患者加强中药力度，寻找能够降低蛋白尿的中药及提取物，并 能从病理上有所改善。.研究副作用小的中药提取物，减轻肾小球系膜的增生及间质的纤维化。西医西药对慢性肾炎血尿、蛋白尿无确切的治疗药物，对于激素与一些免疫 抑制剂的治疗效果差，而且副作用大，对于没有开展到肾病综合征程度时一般不 主张应用，我们在中医理论指导下，以扶正与驱邪并用的方法治疗慢性肾小球肾 炎取得显著疗效，对于临床上无明显病症的血尿、蛋白尿者，要微观与宏观相结 合，以临床检验为主，用中医理论指导用药，亦能够到达较好的治疗效果。晚期肾小球纤维化或不能定型。除肾小球病变外，可伴有不同程度的肾间质炎

10、症 及纤维化。晚期肾皮质变薄、肾小球毛细血管拌萎缩，开展为玻璃样变或纤维化、 残肾。肾小球可代偿性增大，肾小管萎缩等。病变逐渐开展，最终导致肾组织严 重毁坏，形成终末期固缩肾。一般有如下几种类型：系膜增生性肾炎；膜增 殖性肾炎；局灶增生性肾炎；膜性肾病；局灶或节段性肾小球硬化。（诊断 中需要注意： 强调行肾活检进一步明确病理诊断；需明确进展性还是非进展 性的慢性肾炎。）二、中医辨证分型中医辨证分型的指导思想是“本虚为纲，标实为目”，“以本为主，标本结 合”。中医证候诊断标准（参照中华中医药学会肾病分会2006年制定的慢性肾小 球肾炎得诊断、辨证分型及疗效评定）制定：1本证1. 1肺肾气虚证面色

11、少华，面浮肢肿，倦怠乏力，易感冒，自汗，腰膝酸 软，手足不温，尿频数清长或夜尿多。舌淡红，苔白，脉弱。1. 2脾肾气虚证 腰脊酸痛，疲倦乏力，面浮肢肿，纳少或腹胀，少气懒言, 尿频或夜尿多，大便滤。舌质淡红、有齿印，苔薄白，脉细。1. 3气阴两虚证面色少华或面色晦暗，倦怠乏力.易感冒，腰膝酸软，手 足心热，口干咽燥，午后潮热，下肢浮肿。舌红，少苔，脉细数或细涩。1. 4肝肾阴虚证头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干舌燥，五心烦热。潮热盗汗， 失眠多梦，目睛干涩或视物模糊，性功能低下或月经失调。舌红，少苔，脉弦细 或细数。1. 5脾肾阳虚证面色胱白，形寒肢冷，腰膝酸软，尿少浮肿，甚那么出现胸 腹水，神疲乏力

12、，腹胀纳差，大便稀滤，性功能低下或月经失调。舌淡胖、有齿 印，苔自滑，脉沉细或沉迟无力。2标证凡具备以下任何1项者。即可确定。2. 1湿热全身中度以上水肿或胸腹水；皮肤卅肿、疮疡，咽红肿痛、扁 桃体肿大；脱闷纳呆，口干不思饮；小便黄赤、灼热或涩痛不利；腰困痛, 肉眼血尿或镜下血尿；舌苔黄腻.脉濡数或滑数。2. 2血瘀面色薰黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛：肌肤甲错或肢体麻木; 舌色紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩；尿纤维蛋白降解产物(FDP)含量升高； 血液流变学检测全血黏度、血浆黏度升高；咽部暗红反复发作。2.3湿浊口干咽燥或肿痛；脱闷纳呆、恶心呕吐：面浮肢肿或身重困 倦或精神萎靡；血尿素氮、肌酎升高；

13、小便涩痛、尿浊、尿黄；舌淡或红, 苔白腻或黄腻，脉沉滑数或脉濡数。三、辨证治疗：慢肾风单纯表现于虚证或单纯表现于实证者极少见，临床多以正 虚为主，兼有邪实表现，或以邪实为主兼有正虚表现，虚实夹杂；或以里证为主 兼有表证，病情复杂多变，因此要灵活辨证论治，不可拘泥于一方。L肺肾气虚兼湿浊证：面色少华，面浮肢肿，倦怠乏力，易感冒，自汗，腰膝酸 软，尿频数清长或夜尿多，可兼口干咽燥或肿痛，脱闷纳呆、恶心呕吐，精神萎 靡，或伴有发热微恶风寒。舌淡红，苔白，脉弱或浮。患者素日肺肾亏虚，肺主气，通调水道，肾主水，二者亏虚，水液代谢失司， 水湿内停，泛溢肌肤故面浮肢肿，肺其华在面，肺气虚故面色少华，气虚故易

14、感 冒，气虚不能固摄津液故自汗，腰为肾之府，肾虚那么腰痛，肾虚不能固摄，故尿 频数清长或夜尿多，湿邪内蕴，脾气受困，运化失司，故纳呆，恶心呕吐。治那么：补肺益肾兼化湿浊方剂：保肾1号方加减药物组成：党参20g 生黄芭60g 山药30g 山茱萸18g 双花30g 石 苇30g 防风12g 砂仁6g 茯苓30g 土茯苓40g 坤草15g 玄参15g 桔梗9g 车前子30g党参，生黄茂益气为主，山药、山茱萸补肾，茯苓、士茯苓、车前子利湿， 坤草活血利水，玄参补肺，双花、防风解表，砂仁补脾胃。浮肿明显者，加大腹 皮、茯苓皮、猪苓等，外感风寒者加麻黄、荆芥、苏叶等，外感风热者加薄荷、芦根、连翘等，有尿血

15、者，可加小蓟、茜草、地榆炭等凉血、活血止血。此证型临床表现多为轻微病变型、局灶性或系膜增生性肾炎。从临床表现来 看，多属于慢性肾炎伴有外感病症者。.脾肾气虚兼湿浊证 腰脊酸痛，疲倦乏力，面浮肢肿，纳少或腹胀，少气懒言, 口干咽燥或肿痛；脱闷纳呆、恶心呕吐，或身重困倦，或精神萎靡；尿频或夜尿 多，大便溃。舌质淡红、有齿印，苔薄白，脉细或滑。多患者素体脾肾气虚，不能蒸腾气化水液，水邪内聚,不循常道而行，或泛滥肌 肤，发为水肿，肢体困重。或水湿潴留，那么小便不利。腰为肾之府，肾虚故腰痛或 腰膝酸软。肾气亏虚失于固摄，故尿频或夜尿多，脾与胃相表里，脾气亏虚，影 响胃受纳，故纳差，胃失于和降，胃气上逆故

16、恶心呕吐。治那么：健脾补肾益气，祛湿化浊方剂：保肾2号方加减药物组成：党参20g炙黄芭60g 土茯苓40g 松米30g砂仁6g 茯苓 30g 山茱萸18g 枸杞15g 覆盆子15g菟丝子15g车前子15g党参，炙黄黄补脾肾之气，萩米、茯苓健脾利湿，土茯苓清热利湿，山茱萸, 枸杞，覆盆子，竟丝子补肾，砂仁补脾胃，车前子利尿通淋。兼有湿热者，加石 苇、金钱草、焦桅子等。伴有尿血者，加石苇、坤草、小蓟、茜草等。单纯表现 为脾肾气虚者，去车前子、萩米，临床主要用于治疗隐匿性肾炎以蛋白尿为主者。此证型临床表现多为系膜增生性，从临床表现看，多为慢性肾炎反复出现水 肿或蛋白尿、血尿持续不消者或反复发作者。.

17、气阴两虚兼湿热证 面色少华或面色晦暗，倦怠乏力.易感冒，腰膝酸软，手 足心热，口干咽燥，午后潮热，无浮肿或下肢轻度浮肿，皮肤疗肿、疮疡，咽红 肿痛、扁桃体肿大；小便黄赤，腰困痛，肉眼血尿或镜下血尿，舌红，少苔，脉 细数或细涩。患者素体气阴两虚，气虚故乏力，阴虚生热，伤津液故口干咽燥，手足心热, 午后潮热，气虚化水，水邪内聚，不循常道而行，或泛滥肌肤，发为水肿，肢体困重。 或水湿潴留，那么小便不利。肺其华在面，肺气虚故面色少华，气虚故易感冒，湿邪郁久生热而成湿热，湿热蕴久成毒，故成疗肿、疮疡，咽红肿痛、扁桃体肿大。热血破血妄行，血液不循肠道故肉眼或镜下血尿。治那么：益气养阴清热渗湿方剂：保肾3号

18、方加减药物组成：西洋参12g炙黄黄30g 砂仁6g 获米30g 小蓟30g 茜 草15g 生地榆15g 地锦草30g 玄参15g 生地30g 枸杞15g 沙苑子 15g女贞子15g旱莲草30g西洋参、炙黄黄益气养阴，及米健脾渗湿，小蓟、茜草、生地榆、地锦草、 旱莲草、女贞子清热凉血止血，玄参滋阴清热，沙苑子、枸杞滋阴，伴有咽喉肿 痛者，加双花、连翘、桔梗、木蝴蝶、山豆根等。此证型临床多为系膜增生性肾炎、IgA肾病，临床多表现为以血尿为主者， 或伴有蛋白尿者。.脾肾阳虚证面色吃白，形寒肢冷，腰膝酸软，尿少浮肿，甚那么出现胸腹水， 神疲乏力，腹胀纳差，大便稀澹，性功能低下或月经失调。舌淡胖、有齿印

19、，苔 自滑，脉沉细或沉迟无力。患者素体脾肾阳虚，阳虚温煦失职故形寒肢冷，肾主水，脾主运化，脾肾阳 虚那么运化水液失司，水液内停故尿少浮肿，甚那么出现胸腹水，脾虚运化水谷失司 那么水谷精微化生乏源，不能充养四肢故神疲乏力；脾虚影响胃气，升降失司那么腹 胀纳差，腰为肾之府，肾虚那么腰府失养，不荣那么痛故腰痛；肾主生殖，肾虚故性 功能低下或月经失调。治那么：温脾补肾，化湿利水方剂：保肾4号方加减药物组成：制附子12g桂枝12g 党参15g炙黄芭60g 覆盆子15g 菟 丝子15g 山药30g 车前子30g茯苓30g 大腹皮30g 茯苓皮30g 砂 仁6g 炒白术15g制附子、桂枝温补脾肾之阳，党参、

20、炙黄苦补脾气，覆盆子、英丝子、山药 补肾，茯苓健脾渗湿，车前子、大腹皮、茯苓皮利水，炒白术补脾。伴有瘀血表 现者，加丹参、川茸、当归等，伴有血尿者，加小蓟、坤草、茜草等。此证型临床以膜性、膜增生性及系膜硬化性肾炎为多，临床多表现为难治性肾病综合征。.肝肾阴虚证 头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干舌燥，五心烦热。潮热盗汗，失眠 多梦，目睛干涩或视物模糊，性功能低下或月经失调。舌红，少苔，脉弦细或细 数。患者素体肝肾阴虚，肝阴虚阳气无制那么肝阳上亢，故头晕耳鸣，目睛干涩或 视物模糊阴虚生内热，故咽干舌燥，五心烦热，潮热盗汗，阳不入阴那么失眠多梦, 腰为肾之府，肾虚那么腰府失养，不荣那么通故腰痛，肾主生殖，肾

21、虚故性功能低下 或月经失调。治那么：滋补肝肾方剂：二至丸合杞菊地黄丸加减药物组成：女贞子15g 旱莲草30g 生地30g 枸杞15g 山茱萸15g 桑棋子15g沙参12g 五味子9g炒枣仁12g 小蓟30g 地榆炭15g地锦 草30g女贞子、旱莲草、五味子补肝肾阴，生地、枸杞、桑棋子、山茱萸补肾，沙 参滋阴，炒枣仁养阴安神，小蓟、地榆炭、地锦草清热凉血止血。肝肾阴虚型常 见于系膜增生性肾炎，IgA肾，临床上多见于隐匿性肾炎或表现为无病症型血尿 者。除以上辩证分型应用中药汤剂口服外，针对本病还有以下治疗方案：频谱 理疗：通过频谱屋治疗15-20分钟/次，每日1-2次，可以改善肾脏微循环，增加 肾

22、小球滤过率，从而减少蛋白尿，有效率达60%以上。针灸，推拿：运用针灸, 推拿等治疗，能够疏通经络，运经行气，从而到达改善肾脏循环的目的，并且能 够改善多数患者的腰痛等临床病症。低频脉冲理疗：运用低频脉冲理疗能够从 局部疏通经络，能够改善患者的腰痛等临床病症。四、疗效评定病症轻中重腰脊酸痛腰脊酸痛偶见，劳累 后出现，工作活动仍正 常腰脊酸痛隐隐，休息缓解，可一般工作腰脊酸痛明显，不能多站 多行，休息时，影响行 动。腰脊冷痛1微感腰脊冷痛腰脊冷痛明显，可以忍受腰脊冷痛难忍疲倦乏力偶感疲乏，程度轻微， 不耐劳力，可坚持轻体 力劳动一般活动即感乏 力，间歇出现，勉强 支持日常活动休息亦感疲乏无力，持

23、续出现，不能坚持日常活 动浮肿晨起眼脸浮肿，或午 后足肿，肿势隐约可见眼脸及双下肢浮肿，按之有陷全身浮肿，按之深陷食少纳呆食欲欠佳，口味不香， 食量减少不超过1/4食欲不振，口味不香，食量减少1/41/2食欲甚差，无饥饿感，食欲减少1/2以上胃脱胀满胃脱稍胀，可以忍受，不影响饮食胃脱胀满，空腹缓解，饮食减少胃脱胀满，终日不解，难以忍受少气懒言气力缺乏，多语那么觉疲乏体虚气短，懒于言语语声卑微、断续，或无力言语面色皓白面色微发亮，见轻度浮肿面色发亮，见有浮肿面白晶亮，浮肿明显畏寒肢冷手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现全身明显怕冷，着衣较常人差一季节目清干涩双目少津，视物易感疲劳双目滞涩不爽，视物长模糊双目干燥，昏暗不明视物模视物欠清晰视物模糊，辨物费视物模糊不清，难辨物糊劲体头晕头晕轻微，偶尔出现，不影响活动及工作头晕较重，活动时出现，休息可安头晕重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作耳鸣耳鸣轻微，偶而出现，数秒即逝，不影响听力耳鸣较重，经常出现，持续数分钟，轻度影响听力耳鸣如蝉，如火车声，持 续不已，明显影响工作和 睡眠五心烦热手足心发热，偶有心烦手足心发热，欲