股骨粗隆间骨折病例模版

1、门诊号： 住院号： 医疗保险 号：200816446XX县中医院入院记录病床科别：骨 房： 高1 号:科住院病历（第1次）过敏史:姓名：XXX性别： 男年龄： 52岁籍贯：XX省 XX 县职业：务农婚配：已民族： 汉族入院日期：2013.3.23.16:00现在住址：XX镇XX村邮编：475500病史采取日期：2013.3.23.16.30联系人姓与患方号关父子病史叙述者：患者联系人住电址：同现住址 话：无可靠程度：基本可靠主 诉：摔伤后左魏部肿痛，活动受限 2小时现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠 落，伤及左魏部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来 我院就诊。经检

2、查以1、“左股骨粗隆间骨折” 2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。既往史：患者否认有肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及 输血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。个人史：出生本地，78年到82年在武汉服兵役。有烟酒史。婚姻史；23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育 1男1女，均 体健。家族史：父亲自然去世，母亲健在。一哥一姐两弟一妹，均体 健。无家族遗传及传染病史记载。体格检查T : 36.5 C, P: 78 次/分， R: 20 次/分，BP:130/80mmHg发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表

3、淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/ 分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射专科情况伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2

4、 公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。辅助检查血常规：HGB： 133.35 RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00HCT: 36.50 血 糖 ： 5.46HBsAg: （ - ）HIV:（+）DR片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。心电图： 1、正常心电图。、T波改变。、明显的逆钟向转位。入院诊断： 1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。2、 AIDS。住院医师：主治医师：2013-3-23 16 ： 30.首次病程记录患者：XXX男，52岁，摔伤后以“左魏部肿痛，活动受限 2小时”为主诉， 两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。

5、在别人帮助下急来我院就诊。经检查以 1 、“左股骨粗隆间骨折”2、 AIDS 为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。入院查体： T ： 36.5 ， P ： 78 次/分， R ： 20 次/分，BP: 130/80mmHg发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率 :7

6、8 次/ 分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。专科情况：伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（ +），左下肢外旋位，较健侧短缩2 公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。初步诊断： 1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。2、 AIDS诊断依据： 1. 有明显外伤史。查体所见。DR片所示。鉴别诊断：本病诊断明确，无需鉴别。治疗计划： 1、完善入院各项检查。、暂行患肢股牵引 。、择期手术

7、。2013.3.24 9:00、对症药物治疗。主任医师XXXg房记录主任医师XXX查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（ +）, 可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+ ），左下肢外旋位（+ ），患肢足背动脉可触及搏动，生理反射存在，未引出病理反射。余（ - ）。观其 X 线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出密切观察病情，发现问题及时处理，并做好术前准备工作，已执行。住院医师：主任医师：9:00主治医师XX查房记录主治医师XX查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（ +）, 可闻及骨擦音，纵向叩

8、击痛（+），左下肢外旋位（+），患肢足背动脉可触及搏动，生理反射存在，未引出病理反射。余（ - ）。观其 X 线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出密切观察病情，发现问题及时处理，并做好术前准备工作，已执行。住院医师：主治医师：9 ： 00今日查房，患者神志清，精神差，表情痛苦，饮食及睡眠差，二便正常，患者自诉患处仍有疼痛，查看患肢仍有肿胀，较前有明显减轻，昨日对患者行股骨髁上牵引术，查牵引到位。择期手术。继续行药物对症治疗，具体详见医嘱。住院医师：X 县中医院门诊号手术记录住院号16446姓名XXX性 男年 5手术日期2013年03 月28手术前诊断：左月姗粗隆间性耦折2 EW

9、施手术：左股骨粗隆间切开PFNAS洞上已实施手术：同上手术者：XXX 助手：XXX XXX XXX 护士： XX麻醉式：连硬外麻醉品名：用量：麻醉者：XXX开始：8: 30手术完成：11: 00共计时间：2麻醉开始：9: 00麻醉停止：11: 30共计时间：2标叫检查及送检物：无手术所见：做股骨粗隆间粉碎性骨折，大小转子移位。手术经过：连硬麻醉显效后，患者取平仰卧位，垫高患侧愕部，常规消毒铺无菌巾，在大转子顶部近端 5-8cm处做f 约5cm勺 切口，在愕中肌筋膜上做一平行切口 ，沿肌纤维方向分开愕中肌.暴露 大转子尖，在前后位透视下，大转子顶点稍偏外侧，对应髓腔长轴外 偏5 ,打入导针，C臂

10、机透视导针位置正确，弹性钻头打开股骨髓 腔，顺着导针插入主钉，C臂机透视导针位置正确，进钉度合适。组 装瞄准臂，插入导针进行近端锁定，C臂机透视导针位置正确，进针 度合适离股骨头约10mm测量导针进针长度，确定近端锁定钉长 度，打开外侧皮质，取90mmi旋刀片植入，按下保护套筒的按钮移 出打入器。取下并报废导针。C臂机透视锁钉位置长度合适，锁定松 紧适当。然后进行远端静态锁定。取 28mmfc锁螺钉进行固定，查位 置松紧合适，取出器械，置入尾帽。为减少手术创伤，故不进一步 处理大小转子骨折移位，用生理盐水、粘膜碘反复冲洗切口，清点 物品齐，逐层缝合切口，敷料包扎固定，术中出血约100ml,麻醉

11、效果好，术毕患者安返病区。记录者:XXXXX省XX县中医院（组织机构代码：41648570-X）医疗付费方式：回中医住院病案首页姓名：XXX 性别：出生日期/年/月/日年龄52_ 国籍中国（年龄示后1周而广）年龄/月 新生儿入院体重_/_克一出生地xx （区、而i 开封市xx县新生儿出生体重/克县 国汉族身份证号一籍贯XX （区、市）开封市XX不详职业农民 婚姻回、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他现住址XX （区、市） 开封市XX 县邮编475500电话 不详户口住址： XX （区、邮编475500工作单位及住址： XXX邮编475500XX县单位电话：联系人姓名：路永亮关系： 父子地址：

12、同上电话： 入院途径: 治疗类别:1 1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他1.中医（1.1中医1.2 民族医）入院时间：2013年03月23日16 : 00时高1转科科别无2.中西医 3.西医入院科别骨科病房出院时间：2013年04月07日12 : 00时出院科别骨科病房高1 实际住院15天门（急）诊诊断（中医诊断）02门（急）诊诊断（西医诊断）02左股骨粗隆间粉碎性骨折。疾病编码左股骨粗隆间粉碎性骨折。疾病编码实施临床途径:剂：2| 1.是 1.中医2.否2.西医3.否使用医疗机构中药制出院中医诊断疾病编码入 院 病 情出院西医诊断疾病编码入 院 病 情主病：左股骨相降 间骨折巨载文

13、栏 急号堂诊断左股骨粗 降间骨折急使用中医诊疗设备:否辩证施护：2 1 .是2.否01.是2.否使用中医诊疗技术：团1.是2.主证：伤后左魏部 肿痛，压痛，活动 障碍，畸形。可闻 及骨擦音，纵向叩 击痛（+）,左下 肢外旋位，较健侧 短缩2公分，远端 皮肤感觉无异常， 足背动脉搏动尚 可。急其他诊断入院情况：11.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因：摔伤疾病编他：病理诊断： 病编他：理号：疾病药物过敏| 1 亡患者尸检1.无2.有过敏药物：死1.是2.否血型向1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详6.未查 Rh 1阳3.不详4.未查打阴2.科主任 主任（副主任）医

14、师 主治医师住院医师责任护士 进修医师 实习医师编码员病案质量质控日期，11.甲2.乙3.丙质控医师质控护士月 日健康卡号：第1次住院病案号：16446手术 及操 作编 码手术、操作日期手术、操作 名称手术、操作医师麻醉方 式切口 愈合 等级麻醉医 师术 者I助丑助/03月25日DFNAxxx王建平李冠 平硬外麻 醉/陈俊丽住院费用总计（元）床费 护理费 西药 中成药 中草 药.放射 化验 输氧 输血 诊疗 手术接 生 . 检查 麻醉费 婴儿费 陪床费 具它 、尸检 1 、是2、否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例1、是2、否随诊 1 、是2、否随诊期限周月年不教病例1、是2、否血型 1 、

15、A 2、B 3、AB 4、O 5、其他 Rh 1、阴性2、阳性输血反应1、有2、无输血品种1.红细胞单位 2.血小板袋3.血浆 ml4.全血ml5.其他ml说明：医疗付款方式1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2、商业保险 3、 自 费 医 疗 4、 公费医疗5、大病统筹6、其他 住院费用总计 凡可由计算机提供住院费用清单的，住 院 首 页中 可不填xxx县中医院出院记录门诊号：姓名：XX 年龄:56岁 性别：男 职业：农民 住院 号：16446单位及住址 ：张氏镇西万村 病理号：入院日期 2013、03、23X光片号：出院日期2013、04、07 共住院15 天心电图号：入院时病情（简要病史、四诊摘要、阳性体征及主要理化检查结果）：发育正常，营养一般，神志清楚，表情痛苦，平卧位，查体 合作。伤后左魏部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音， 纵向叩击痛（+）,左下肢外旋位，较健侧短缩 2公分，远端皮肤感 觉无异常，足背动脉搏动尚可。入院诊断：（中）左股骨粗隆间粉碎性骨折。（西）左股骨粗隆间粉碎性骨折。住院经过（各级段主要治疗方法、包括药物、手术等以及治疗后病情变化）：1、完善入院各项检查。2、手术内固定。3、药物对症治 疗。出院时情况（四诊摘要、体征及主要理化复查结果