【麻醉-案例分析-课件】胸外科手术的麻醉-4.25

1、病例讨论 1病例1 患者，男性，62岁，既往体检。 因“咳嗽咳痰伴胸闷2月余”入院。 拟行左肺上叶切除术。2病例1麻醉前未使用术前用药，麻醉方法采用全麻加硬膜外阻滞联合麻醉。全麻诱导次序为地塞米松10mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚3ug/ml靶控输注，罗库溴铵40mg诱导，顺利插入37号左侧双腔气管导管。3病例1麻醉维持采用静吸复合，硬膜外间断追加0.25%布比卡因3-5ml。手术开始15分钟改单肺通气，给予纯氧，潮气量8ml/kg，呼吸频率10次/分，气道压力维持在30以下，术中平稳，术毕肌力恢复后拔出气管导管。4病例1气管导管拔出后不久出现氧合下降，给予吸痰、拍背、吸氧等治疗后略有好转，送

2、至外科ICU继续观察治疗。5病例1入外科ICU后给予面罩吸氧8L/min，氧合维持在90%左右，摄胸片示两肺渗出影。给予雾化吸入，间断无创正压通气数日后患者氧合逐渐恢复至95%以上，胸片提示两肺渗出较前好转。后患者顺利转出外科ICU。6问题1、患者术后可能出现什么问题？2、急性肺损伤的诊断标准是什么？3、围术期出现急性肺损伤的常见原因是什么？4、如何制定保护性机械通气策略？7病例2患者，男，61岁，因咳嗽、咳痰伴低热1月余入院。CT示左下肺空泡结节影，考虑肺癌。拟行 左下肺楔形切除术。8病例2全麻诱导次序为地塞米松10mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚3ug/ml靶控输注，罗库溴铵40mg诱导，顺

3、利插入37号左侧双腔气管导管。麻醉维持采用静吸复合，硬膜外间断追加0.5%罗哌卡因3-5ml。9病例2手术开始15分钟改单肺通气，20分钟后开始出现氧合进行性下降，查血气分析提示pH7.33、氧分压50mmHg、二氧化碳分压47.3mmHg。10病例2调整FiO2至100%，通气侧肺加呼气末正压通气后仍不能改善，改用双肺通气后氧合逐渐上升至98%。手术结束后顺利拔管。11问题1、如何预测单肺通气期间低氧血症的发生？2、单肺通气期间低氧血症如何处理？12病例3患者，男性，63岁，因进行性吞咽困难2月入院，考虑食管恶性肿瘤。既往史无殊。拟行：颈胸腹三切口食管癌根治术13病例3常规麻醉诱导、维持，手

4、术开始后15分钟改单肺通气，术中平稳，术后肌力恢复后拔出气管导管。术后患者胸段硬膜外镇痛，患者镇静且无疼痛不适14病例3术后第3天患者出现呼吸急促，氧合下降至89%，查体两肺呼吸音粗，可问及湿罗音。血气分析提示pH7.395，氧分压47mmHg，予翻身拍背、高流量吸氧等处理后效果不明显。15病例3患者出现意识淡漠，氧合继续下降，予紧急气管插管接呼吸机辅助通气后，氧饱和度逐渐上升至92%。胸片提示两肺弥漫性模糊影，密度不均，边界不清，左侧横膈模糊，右侧膈面清晰。16问题1、患者出现了什么情况？2、围术期如何预防出现上述问题？17病例4患者，男，38岁，身高1.72米，体重70kg。因夜间咀嚼无力

5、，夜间憋气2月收住入院。患者入院前于外院诊断重症肌无力，给予溴比斯的明等药物治疗，药量逐渐加重才能维持疗效。18病例4CT提示前纵膈2cm3cm大小占位，考虑胸腺瘤拟行胸腺瘤切除术19病例4入院后4天于全身麻醉下行正中切口胸腺瘤切除术，无麻醉前用药。全麻诱导次序为地塞米松10mg，阿托品0.5mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚140mg，维库溴铵8mg。20病例4锯胸骨时追加芬太尼0.3mg，术中未在追加肌松药，手术顺利，耗时103分钟。术后予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松，术后30分钟患者清醒，握手有力。21病例4带气管插管吸氧，查血气分析示氧分压294mmHg，二氧化碳分压47mmH

6、g，拔管。拔管后20分钟患者氧合进行性下降，自述呼吸困难，面罩辅助通气无法改善，TOF检查示TOF值为100%，再次插管。22病例4带管送入外科ICU后，给予甲泼尼龙500mg冲击治疗两次，术后2天脱离呼吸机，3天后返回病房，术后16天出院、。23问题1、重症肌无力的诊断依据是什么？2、重症肌无力手术中应如何使用肌松药？3、TOF监测已恢复至100%，为何患者呼吸功能恢复仍较差？4、重症肌无力围术期镇痛方案如何设计？24一、术前准备及对病情的估计二、麻醉处理及术中监测三、单肺通气四、常见胸内手术的麻醉处理 胸外科手术的麻醉25一、术前准备及对病情的估计（一）术前准备与术后并发症的估计（二）实验

7、室检查与术后评估26（一）术前准备与术后并发症的估计1、病史、体格检查： 除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。27（一）术前准备与术后并发症的估计 2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因：（1）术前吸烟；（2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；（3）术中对健侧肺的损伤；（4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。283、术前准备：（1）停止吸烟23周。（2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的 引流及控制感染）。（3）COPD患者：控制肺内感染；控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline

8、）治疗；加强咳痰的训练。（一）术前准备与术后并发症的估计29（二）实验室检查与术后评估 1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当FEV1.0/FVC70%，PaCO26kPa(45mmHg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（23天）可能需行机械通气治疗。30 2、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加：（1）吸空气时PaCO26kPa(45mmHg)；（2）FEV1.0/FVC50%或FEV1.02L；（3）MMV（最大通气量）/预计值50%。（二）实验室检查与术后评估31 3、分侧肺通气功能及肺血流量

9、测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133Xe或99Tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流70%或健侧肺的FEV1.00.85L时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。（二）实验室检查与术后评估32二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点（二）肌松药的应用（三）呼吸管理（四）麻醉药的选择（五）术中监测33 二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点 胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。（二）肌松药的应用 1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。 2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，

10、便于手术操作。34（三）呼吸管理1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动， 维持满意的气体交换和氧合。2、机械通气：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmH2O）,容量约400500ml，每间隔12次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺34次。5、监测：维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH2O)，单肺通气时则3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血症和CO2蓄积。二、麻醉处理及术中监测35（四）麻醉药的选择 1、复合吸入N2O可减少其它全麻药的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气时，

11、因影响吸入氧浓度而导致低氧血症，故以不复合吸入N2O为宜。二、麻醉处理及术中监测36 2、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺激，有舒张支气管作用，排出迅速并可同时吸入纯氧等特点，可以选用。静脉麻醉时难免同时输入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺切除者应适当控制入量。（四）麻醉药的选择37（五）术中监测常规监测： EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量有条件者监测： 直接动脉压、CVP、血气分析、呼吸功能。38 三、单肺通气 （一）病理生理改变1、低氧血症： 未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内分流，结果可影响PaO2，甚至发生低氧血症。2、加重低氧血症的因素： （1）开胸及体位影响使下肺亦有小范

12、围塌陷（V/Q0.8）。 （2）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响HPV。 （3）麻醉药物抑制HPV。 （4）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张（如肺过度膨胀）。39（二）适应证1、绝对适应证： （1）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保证健侧肺的通气。 （2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止分泌物侵入健侧肺。 （3）单侧支气管肺灌洗者。2、相对适应证： 一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺切除者。三、单肺通气40（三）方法 1、双腔支气管插管 2、确认双腔支气管导管的位置 3、并发症41（1）Carlens导管 导管带有隆突钩，于导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部，固定较好。但导

13、管插入较困难。 仅供插入左侧支气管。1、双腔支气管插管42 （2） White导管 供右侧支气管插管，形状与Carlens导管近似。但于支气管导管的套囊上有一开口，用于右上肺通气。1、双腔支气管插管43（3）Robershaw导管：取消了隆空钩，使操作较容易，又分左、右侧导管供选择使用。1、双腔支气管插管44（4）Robershaw导管插入位置不易确认，如插入过深时，导管的二个开口将进入同一侧，而对侧肺无通气而塌陷。1、双腔支气管插管453、确认双腔支气管导管的位置，分为3步：（1） 证实导管在气管内（2 ）证实左侧支气管插管的 位置良好（3） 证实右侧开口的位置46气管套囊充气；挤压呼吸囊；

14、听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导管在气管内。（1）证实导管在气管内：47支气管套囊充气；挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：右侧呼吸音（），左侧（），表明导管位置良好；左侧（），右侧（），表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧），应将插管退出12cm再行听诊。（2）证实左侧支气管插管的位置良好：48 在证实左支气管插入位置良好后再进行。钳夹双腔导管的右侧管；听诊双肺呼吸音，此时左侧（），右侧（），表明导管的右侧开口位置良好。（3）证实右侧开口的位置：49（4）改变体位后再重复以上检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。50 左双腔支气管导管插入位置错误的判断导管

15、位置 夹左侧导管 夹右侧导管 夹左侧导管 (大小套囊均充气) (大小套囊均充气) (大套囊充气， 小套囊放气)导管进入太深 左( )右( ) 左( )右( ) 左( )右( ) （图5A） 导管进入太浅 右( )或( ) 左( )右( ) 左( )右( ) （图5B）导管误进右侧 左( ) 左( )右( ) 左()或( )右( ) （图5C） 右( )或( ) （）和（）表示肺听诊有或无呼吸音4、并发症：51图5双腔导管位置的判断 52（1）创伤： 导管插入时损伤喉头、声门、小套囊充气太多损伤支气管（故当翻动病人时小套囊应放气）。（2）切断支气管时，将支气管导管钳夹继而将之缝紧，导管不能拔出。

16、4、并发症：531、尽可能缩短单肺通气时间。2、单肺通气时：（1）吸入100%氧气；（2）潮气量为810ml/kg；（3）调整呼吸频率，避免二氧化碳蓄积，道峰压不超过4kPa(40cmH2O)；（4）适当的应用PEEP510cmH2O；（5）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以减少肺内分流。（四）呼吸管理54（一）食管部分切除术1、病人特点：（1）除少数先天畸形及灼伤者外，多数为患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特点，全身并发症多，对麻醉药的耐受性差。（2）术前因食道梗阻，进食不佳，营养情况差，常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有电解质紊乱，术前应纠正。四、常见胸内手术的麻醉处理55（3）术前常用化

17、疗、化疗药物对机体的损害应予重视：阿霉素（adriamycin）:可致心脏传导阻滞、ST段改变、左室衰竭和心肌病（约1.8%），一旦发生后残废率甚高。伯来霉素（bleomycin）:可致肺毒性反应，表现为咳嗽、呼吸困难、肺内罗音，严重者可出现低氧血症。（一）食管部分切除术562、手术特点：（1）低血压及心动过缓：手术操作压迫心脏及过分牵拉食道时，可引起迷走神经反射，严重者可致循环骤停。缓解压迫及牵拉，静注阿托品0.3-0.5mg可预防及治疗。 2、手术特点： （2）双侧血气胸及对侧肺萎缩： 原因：分离食管时将对侧胸膜损伤。 处理：术者将损伤胸膜裂口扩大； 或缝扎胸膜裂口，但在缝扎前应尽可能吸出

18、流至对侧胸腔内的液体，同时吹张双肺，防止健肺萎缩。581、肺叶切除术：（1）多为支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、肺结核，病灶内常有分泌物，量多者即为湿肺。支气管扩张者常有咳血史。（二）肺叶切除及肺切除术59（2）湿肺者的麻醉处理：关键在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺导致梗阻。术前积极体位引流；采用双腔支气管导管，在麻醉诱导后插入；吸痰：在双腔支气管插入后即刻；改为侧卧体位后；开胸、肺塌陷后；探查、挤压肿物后；手术结束吹张双肺之前，都应常规吸痰。1、肺叶切除术：60 （2）湿肺者的麻醉处理： 吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要充分的润滑；吸痰时间每次不超过30秒。1、

19、肺叶切除术：61（3）急诊咳血病人的处理：主要危险是出血量大时，可造成病人的淹溺及低血容量；对持续咳血者而咳血量又较大时（600ml/24h），如需行支气管镜检查或手术时，均应于清醒状态下行双腔支气管插管。1、肺叶切除术：62 2、全肺切除术的麻醉处理：（1）术前行分侧肺功能检查，了解健肺功能。（2）手术时应插入双腔支气管导管。（3）一侧肺切除后，全身血液将流经健侧肺，致使其负担倍增。因此术中输血量应限于等量，输液量应小于2000ml。（4）监测CVP及肺顺应性。63（5）肺切除后肺水肿（postpneumonectomy pulmonary edema）:多发生于全肺切除者（2%4%），偶见于肺叶切除者。多发生于术后4872h，右肺多于左肺。临床主要表现：呼吸窘迫；胸部X线显示肺水肿；心功能无异常；无肺内炎症及误吸。2、全肺切除术的麻醉处理：64病因： 尚不清楚，可能与液体超负荷、肺淋巴引流不佳、肺毛细血管通透性不好、肺过度膨胀及右心功能异常有关。（5）肺切除后肺水肿65预防： 术中第三间隙的液体应视为“无”或按6ml/kg.h补充；术中晶体补充量应小于2000ml，而总输液量应小于500m