【消化-儿童-课件】儿童和青少年幽门螺杆菌诊治ESPGHANNASPGHAN-指南解读

1、2022/7/22儿童和青少年幽门螺杆菌诊治ESPGHAN/NASPGHAN 指南解读复旦大学附属儿科医院消化科幽门螺杆菌Helicobacter pylori (Hp) G -、微需氧菌 生存于胃部及十二指肠的各区域内H.pylori 发现30余年. 1982年发现Hp2005年马歇尔和沃伦教授诺贝尔生理、医学奖1994年WHO列为I类致癌因子诺贝尔奖评审委员会评价：感谢马歇尔和沃伦的先驱性发现，使溃疡病从人们眼中的慢性病，变成了一种“采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可治愈的疾病”发达和发展中国家Hp患病率比较100806040200个体感染率%01020304050607080年龄Mar

2、shall 1994DevelopingcountriesWesterncountriesCarrier state fromchildhood infection(before 1945)Rapid acquisitionin childhood生命早期Person to person contagion 人传人Crowding and poor sanitary condition居住环境拥挤、卫生条件差慢性活动性胃炎消化性溃疡胃肠道外疾病Hp感染幽门螺杆菌的危害胃癌胃MALT淋巴瘤宋斌, 黄瑛. 微生物与感染, 2013 (01):63-65.H.pylori 发现30余年. 1982年

3、发现Hp2005年马歇尔和沃伦教授诺贝尔生理、医学奖国际成人Hp共识更新2012年 马IV2015年 京东共识2016年 多伦多共识2017年 马V2000年 三亚共识2003年 桐城共识2007年 庐山共识2012年 井冈山共识2017年 杭州共识儿童Hp共识更新2011年 欧洲儿童共识2015年 中国儿童共识2017年 欧洲北美儿童共识国内成人Hp共识更新2022/7/22JPGN 2017;64: 9911003指南 GRADE分级建议：强推荐 弱推荐证据质量：强 中 低Q1 哪些患儿要行幽门螺杆菌感染检测?Who to test ?如果没有消化性溃疡，根除Hp不会改善临床症状如果考虑器

4、质性疾病所致腹部不适，应行内镜检查，而不是仅仅通过非侵入性方法检测Hp（GRADE：无 AGREEMENT：100%）胃肠道症状临床检查的主要目标应该是确定症状的根本原因，而不仅仅是幽门螺杆菌感染的存在。这一声明反映了儿童关怀理念的共识，而不是证据。因此，没有制定等级。通过率：100%。才取胃黏膜行RUT和Hp培养只有当证实Hp感染将给予根除治疗时胃窦黏膜结节样改变无糜烂或溃疡样病变时GRADE：无 AGREEMENT：86%如果感染被证实，只在可能给予治疗的情况下，胃镜时取活检，行快速尿素酶（RUT）和Hp培养。非诚勿扰GRADE：弱Quality of evidence：低 AGREEME

5、NT：86%Hp相关并发症如PUD或癌症，但发生率低1根除Hp可能无法缓解症状2根除Hp的相关风险，如治疗失败、腹泻等3儿童根除Hp后再感染率高4需要向家长交代四点如果Hp感染是内镜检查时偶然发现，治疗与否应与患儿/家属讨论后进行（如，IBD或乳糜泻检查时）Hp高感染低收入人群中， 20% 地区的功能性消化不良患者16检测和治疗策略中、日、韩成人消化科：不推荐儿童：Hp检测的目的是诊断引起临床症状的原因该策略不能为疾病提供全面的诊断信息，中国儿童 GRADE：强Quality of evidence：低 AGREEMENT：100%非侵入性方法检测到阳性即治疗临床检查目的是寻找潜在的病因不推荐

6、在儿童中进行“检测 - 治疗”策略。GRADE：强Quality of evidence：高 AGREEMENT：100%321根除Hp可以治愈消化性溃疡，并防止其复发Hp根除治疗后需要继续使用 PPI 24周治疗失败者需要接受补救治疗推荐为胃或十二指肠溃疡儿童行Hp检查。如果确定Hp感染，应给予治疗和根除。GRADE：强Quality of evidence：高 AGREEMENT：100% 右上腹或右下腹痛 吞咽困难、呕吐 消化道失血 体重下降、发育迟缓 不明原因发热 IBD、CD等家族史不推荐对功能性腹痛疾病的儿童行Hp感染的诊断测试。报警症状或体征GRADE：强 Quality of

7、evidence：中等 AGREEMENT：93%GRADE：弱 Quality of evidence：低 AGREEMENT：100%201320142018不推荐Hp感染作为儿童缺铁性贫血（IDA）的初步检查方法用非侵入性方法对难治性IDA进行Hp检测建议难治性IDA，胃镜检查并取胃黏膜检测Hp建议难治性IDA，胃镜证实Hp感染治疗：根除Hp+补铁GRADE：弱Quality of evidence：低 AGREEMENT：93%对慢性血小板减少性紫癜患儿，如果非侵入性方法检测Hp阳性，是否进一步行胃镜检查需考虑患儿的病情和血小板计数。当寻找慢性免疫性血小板减少性紫癜（ITP）病因时，可

8、考虑行Hp感染的无创性诊断测试。血小板90%GRADE：强Quality of evidence：低 AGREEMENT：100%根除目标值：90%大部分国家克拉霉素原发耐药超过一线治疗推荐的域值（35203040203040阿莫西林15-2425-343550075010005007501000克拉霉素15-2425-3435250500500250500500甲硝唑15-2425-3435250500500250500500铋剂10岁262 qid524 qidPPI的使用213小年龄患儿用量较青少年和成人要大，才能有效抑酸CYP2C19快代谢型患儿，可用埃索美拉唑和雷贝拉唑饭前至少15分

9、钟服用益生菌益生菌可以减少治疗的不良反应益生菌可以提高Hp根除率现有证据不足，暂不推荐益生菌常规用于Hp根治的辅助治疗疗程延长疗程可以提高根除率推荐14天GRADE：强 Quality of evidence：中等 AGREEMENT：100%GRADE：强 Quality of evidence：高 AGREEMENT：93%症状缓解不代表Hp根除，治疗后4周要评估6岁的13C检查有假阳性；儿童不推荐14C检查单克隆大便Hp抗原检测两步法准确性不受年龄影响多克隆大便Hp抗原检测准确性低于13C和两步法单克隆抗原推荐治疗结束4周后对幽门螺杆菌疗法进行评估推荐使用以下一项方法来确定Hp根除是否成

10、功：GRADE：强Quality of evidence：低AGREEMENT：100%如果因为症状反复，无法停用抑酸剂，检查前2天换用H2受体拮抗剂，可提高检查的灵敏性。至少停PPI两周后、停抗生素4周后再进行幽门螺杆菌检查（Hp根除治疗后复查）。GRADE：强 Quality of evidence：低 AGREEMENT：93%如果Hp治疗失败，补救治疗应个性化考虑抗生素敏感性、儿童年龄、可用的抗生素。抗生素敏感性上一次治疗方案补救治疗方案青少年可考虑左氧氟沙星或四环素2017 JPGN杂志2011 JPGN杂志新老指南的差别 - 谁需要检测Hp20172011在准备治疗的情况下，内镜检

11、查时取胃黏膜行Hp检测缺铁性贫血患儿不推荐在首次寻找病因时行Hp检测对慢性ITP患儿可考虑用非侵入性方法检测Hp（弱推荐）对生长发育迟缓患儿不推荐Hp检测删除：胃癌或胃MALT淋巴瘤家族史患儿行Hp检测未提及未提及Hp感染与ITP有关依据不充分Hp感染与生长发育迟缓有关依据不充分胃癌或胃MALT淋巴瘤家族史患儿建议行Hp检测新老指南的差别 - 如何检测Hp20172011至少需要6块胃黏膜标本用于病理组织学检查另至少1块胃黏膜标本用于分子生物学检测或细菌培养取胃窦和胃体黏膜用于病理组织学检查和RUT检查或细菌培养新老指南的差别 - 谁需要根除Hp20172011若内镜检查时无意发现Hp感染，是

12、否根除需要和 患儿及家长讨论根除Hp的利与弊2. 慢性ITP患儿建议根除Hp（弱推荐）没有消化性溃疡，但侵入性检测方法证实Hp感染建议根除Hp新老指南的差别 - 如何治疗Hp感染患儿20172011国家/地区医疗中心需要检测一线治疗方案的效果一线治疗方案有改变有条件的话，建议根据胃黏膜药敏结果进行治疗疗程14天年龄小的患儿PPI用量稍高，1.5-2.5mg/kg.d医生需要和向患儿及家长强调坚持治疗的重要性不同国家需要检测Hp的耐药变化一线治疗：标准三联、含铋三联、序贯疗法克拉霉素高耐药地区，需行克拉霉素药敏试验，根据结果指导治疗疗程7-14天PPI剂量1-2mg/kg.d坚持治疗的重要性在讨论中提及，未表述在推荐意见中1. 世界范围内克拉霉素高耐药：不应将“克” 作为一线治