第四十三章--泌尿系肿瘤

1、第四十三章-泌尿系肿瘤教学目标 教学内容1.肾癌的病理、评估要点及处理原则3.膀胱癌的病理、评估要点及处理原则4.膀胱癌的病情观察及护理一、肾癌【概述】 肾脏肿瘤多为恶性（90%以上），常见肾癌、肾盂癌及肾母细胞癌。*肾癌成人多见，肾盂癌约占24%，*肾母细胞癌以小儿多见，占小儿恶性肿瘤 的20%，是最常见的腹部肿瘤。*肾癌高发年龄，男性5569岁，女性6574岁， 男性多于女性，2：1，城乡。泌尿系肿瘤以膀胱肿瘤最多见， 其次为肾肿瘤及睾丸肿瘤、阴茎癌（已减少），前列腺癌的发生率逐渐增加。 【病因病理】1肾肿瘤与吸烟有关，肾癌有家族史， 女性肾癌与饮用咖啡有关。2肾癌从肾小管上皮细胞发生，有

2、透明细胞及颗粒细胞两类，前者分化好，后者分化低。3肾癌转移多为血行及淋巴转移。 【评估】（一）临床表现1血尿：无痛间歇性全程肉眼血尿（已侵犯肾实 质、肾盂）或有时为持久的镜下血尿。 2腰痛：多为钝痛，局限在腰部。3腰腹部肿块：质硬、不易活动4全身症状：发热（低热）高血压。血沉快。贫血。肝功能异常。食欲不振。免疫系统改变。激素改变。精索静脉曲张。血尿、腰痛、腰腹部肿块常合称为肾癌三联征。（二）辅助检查 1影像学检查 是诊断肾癌的主要方法（1）B超：首选检查，准确性接近于CT。（2）CT、MRI：有助于早期发现并鉴别其他疾病（3）腹平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影可结合 应用。（4）肾动脉造影：大

3、于90%的病人可同时作栓塞治疗。 2实验室检查 包括尿常规、血沉、CEA、尿液脱落细胞找瘤细胞。（三）对疾病的心理社会反应 血尿是肾癌最早出现的症状，易延误治疗或漏诊。确诊后精神、心理压力极大。（四）与疾病相关的健康史和生活史 家族的遗传、吸烟（2.3）、常喝咖啡可能会增加女性肾癌的危险性。【处理原则】 1根治性肾切除 首选。 2放疗：不敏感，术后放疗能提高存活率。 3化疗：不敏感，也可术前行肾动脉栓塞 法治疗减少术中出血。 4免疫治疗。【主要护理诊断/问题】1疼痛：与肾癌有关。2营养失调：低于机体需要量。3焦虑：与肾癌的恶性程度有关。4躯体移动障碍：与根治性肾癌切除有关。5潜在并发症：出血与

4、贫血；体温过高。【护理措施】（一）术前护理1病情观察及对症处理： 血尿、疼痛、发热的观察。 2心理护理： 有针对性的进行疾病知识的宣教，增强信心。（二）术后护理 1病情观察 生命体征、出血倾向、对侧肾排尿功能2遵医嘱补液、应用抗生素3饮食、活动 排气后可进食；术后23天下床下腔静脉切开缝合者，应平卧10天 【健康教育】1关于病：介绍病情演变、手术前后注意事项。2关于治疗：介绍综合治疗的意义3关于复发： 出现血尿、乏力、消瘦、疼痛、肿块及时就诊。4其他：戒烟；增强机体抗病的能力；心理辅导等。二、膀胱癌【病因病理】（一）病因1职业性因素： 从事染料、橡胶皮革、塑料及有机化学加工等。2非职业性因素：

5、吸烟、食用糖精、药物（非那西丁和环磷酰胺疾病（慢性膀胱炎症、结石刺激和血吸虫病）。（二）病理1组织学分类：上皮性肿瘤多见，占95%。2分化程度：分为三级：1级分化好，3级分化差。3病理分期：4转移途径：淋巴转移最多。5分布：膀胱侧壁及后壁；三角区和顶部次之。 原位癌：局限在粘膜内，无乳头，也无浸润；Ta乳头状无浸润；T1局限于固有层以内；T2浸润浅肌层；T3浸润深肌层或已穿透膀胱壁；T4浸润前列腺或膀胱邻近组织。【评估】（一）临床表现1血尿：首要、最常见和最早出现的症状，无痛性肉眼血尿，多数为全程血尿，2膀胱刺激症状：3梗阻症状：排尿困难、尿潴留、肾积水等。4晚期症状：下腹或会阴疼痛，肿块，贫

6、血、消瘦、发热等。（二）辅助检查1尿液脱落细胞：阳性率达80%（普查）2膀胱镜及或组织检查：最重要的检查手段，必要时检查，最常用（确诊）3X线、静脉肾盂造影、膀胱造影、CT、MRI。 4B超：可发现以上的肿瘤。膀胱癌。膀胱造影示膀胱下部偏左侧有不规则充盈缺损。 膀胱癌。B超示膀胱右后壁突起两个乳头状肿块（白色箭头），肌壁正常。 膀胱癌。CT增强延迟扫描示膀胱左后壁软组织肿块凸入膀胱（箭头），边缘不规则，肿块处膀胱轮廓外缘毛糙。 膀胱癌。MRI横断面T2加权示膀胱后壁略高信号肿块，膀胱轮廓线清晰。 （三）对疾病的心理社会反应 易复发，治疗时间长，易失去治疗信心。（四）与疾病相关的健康史及生活史

7、工作生活环境、吸烟、泌尿系炎症、结石等。【处理原则】（一）手术治疗 主要有四种术式1为经尿道膀胱镜肿瘤电灼或电切术（TURB） （transurethral resection of bladder） 用于T1、T2期、单个或多发。2膀胱切开行电灼或切除。3膀胱部分切除 + 输尿管再植。4膀胱全切 + 尿流改道（回肠或结肠等代膀胱）造口术）。膀胱肿瘤易复发（50%） ，而复发者仍有可能治愈。2年内以上复发，且多数是新生肿瘤。故应每三个月复查膀胱镜、B超一次，1年后每半年一次。（二）化疗：膀胱内灌注化疗药。 主要有噻替哌、羟基喜树碱、丝裂霉素等。每周一次，68周后，每月一次，持续两年。（三）放疗

8、：晚期无法手术者采用。（四）免疫疗法：采用BCG（减毒卡介苗）膀胱内灌注。【主要护理诊断/问题】 1营养失调：低于机体需要量2有感染的危险：与术后留置尿管有关3自我形象紊乱：与尿流改道有关。【护理措施】（一）术前护理 1心理护理 手术方式、膀胱全切的必要性。 2饮食指导3病情观察及相关检查配合 4保留膀胱者，术前不排尿，以免术中误伤5膀胱全切、肠道代膀胱者常规肠道准备，似大肠手术；输尿管皮肤直接造口者，应彻底清洁皮肤，防止术后感染。（二）术后护理 1营养及活动：进食，多饮水，20003000ml。早期下床活动。 2经尿道电切术后：常规留置三腔导尿管，保持尿管通畅。 3膀胱部分切除术后：留置尿管

9、及耻骨间隙引流管。14Fr-22Fr 10ml 为前列腺肥大、尿道狭窄患者作留置导尿或止血导尿用。 14Fr-24Fr 30ml 大气囊 为患者作留置导尿或止血导尿，带有注药通道可清洗尿道和引流尿道分泌液。 14Fr-24Fr 50ml 大气囊 用于前列腺摘除手术后患者作前列腺部位的压迫止血导尿用。 4膀胱全切尿流改道：输尿管造口、回肠膀胱术、回肠代膀胱术等做好造口部位的观察及护理【健康教育】 1关于病：介绍发病原因，应改变的生活方式。 2关于治疗 介绍导管、造口情况；如何训练代膀胱；半年内不可重体力劳动；定期复查电解质、肾功能。 3关于预后：介绍复发迹象；综合治疗、定期复查的意义和方法。 经肾盂切口伸入弯止血钳从肾下极偏后穿出 膀胱造瘘穿刺管人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛