压疮的护理进展护理查房-PPT课件

1、Welcome压疮的护理进展 压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处压疮的定义（NPUAP,2007）病例介绍 21床 许忠香 女 61岁 住院号 345071 急性白血病 II期压疮一、护理评估 全身评估 局部评估全身评估 Braden评分 15分 感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力 营养状况：血红蛋白 10g/L 血清白蛋白 28g/L 三头肌皮脂厚度 1.55cm 部位 窦道 分期 潜行 伤口组织的颜色 伤口测量 周围皮肤 渗液量 定 期 评 估局部评估局部评估结果骶尾部期压疮3cm 3.5c

2、m伤口组织颜色红润见少量淡黄色渗液 潜 行压疮的分期（NPUAP,2007)期压疮期压疮期压疮期压疮二、护理诊断 皮肤完整性受损 营养失调 低于机体需要量 知识缺乏护理措施 皮肤完整性受损1.局部伤口处理2.加强皮肤护理湿性伤口愈合理论纱布沾粘，易伤害新生组织清洗液选择敷料选择正确的换药方法1. 局部伤口处理皮肤完整性受损护理措施清洗液选择NS纯净水冷开水温开水碘 伏双氧水敷料选择 水胶体敷料 泡沫敷料 抗感染敷料：含银敷料、蜂蜜敷料 水胶体敷料保持伤口湿润，加速伤口愈合吸收少量到中量渗液适用于、期压疮正确的换药方法1.洗手，戴手套2.除去旧敷料3.洗手，戴手套4.清洁伤口5.吸除伤口床上多余

3、的水分并擦干伤口周围皮肤6.贴敷料（超出伤口边缘2-3cm）7.洗手，记录棉球擦拭涡流式冲洗水胶体敷料促进伤口愈合机理果 胶羧甲基纤维素钠恒温湿润低氧微酸环境 减轻疼痛避免损伤血管生成生长因子释放肉芽组织生长 加速伤口愈合动物胶水胶体敷料2.加强皮肤护理 有效减压 保持皮肤的清洁、柔润 避免摩擦力和剪切力的作用 促进局部血液循环皮肤完整性受损护理措施 有效减压 翻身：间隔时间 30侧卧位 床垫的选择：海绵垫 气垫床 保护骨隆突处：软枕 局部减压敷料 促进局部血液循环：关节运动 泡沫敷料 缓冲外界压力 吸收大量渗液 适用于压疮预防及渗液较多的伤口保持皮肤的清洁、柔润温水擦浴排泄护理衣物选择班班交

4、接 避免摩擦力和剪切力的作用 保持床单位平整、清洁、无碎屑 忌拖、拉、推等动作 防止身体下滑 防便器擦伤除非病情特殊不允许或有医生的医嘱，否则床头抬高的高度应限制在30以内，时间不超过30min坐骨结节承受压力300mmHg促进局部血液循环每日进行全范围关节运动剪开有边型敷料的一角撕去背衬呈菱形粘贴于尾骶部在尾骶部菱形粘贴平整牢固尾骶部未按菱形粘贴容易卷边营养支持鼻饲流质逐渐过渡普食肠外营养支持白蛋白 30g/L血红蛋白 11g/L高热量、高蛋白、高维生素饮食营养失调护理措施 维生素C是胶原合成中脯氨酸与赖氨酸羟化作用所必需的物质,研究证明每天补充维生素C1.5g组较常量组(每天0.1-0.3

5、g）愈合时间明显缩短新近研究健康教育 介绍压疮的相关知识 避免各种危险因素 合理营养知识缺乏护理措施护理评价（2周后）骶尾部期压疮1 cm 1.5cm伤口组织颜色发暗，见少量淡黄色渗液血红蛋白 11g/L血清白蛋白 30g/L伤口感染的临床表现 新出现疼痛或加重、愈合延迟、肉芽组织脆性增加、组织变暗、有异味伤口处理 清洁伤口NS 选择敷料水胶体敷料+含银敷料护理措施抗感染敷料：含银敷料 带正电的银离子与带负电的细菌蛋白质结合而杀菌 适用于所有含有蛋白质的细菌、真菌感染伤口 皮肤护理 营养支持 措施同前 健康教育护理措施护理评价（4周后）骶尾部压疮愈合血红蛋白 12g/L 血清白蛋白 33g/L敷料选择 水胶体敷料 泡沫敷料 抗感