强迫症及相关障碍课件

1、第11章 强迫症及相关障碍第1页，共28页。第1页，共28页。 苏中华单位：济宁医学院第二附属医院第十一章 强迫症与相关障碍第2页，共28页。第2页，共28页。第一节 强迫症第二节 躯体变形障碍第三节 其他强迫相关障碍第3页，共28页。第3页，共28页。重点难点熟悉了解掌握强迫症、躯体变形障碍的临床表现、诊断和治疗。强迫症、躯体变形障碍的病因、病程和预后。囤积障碍、拔毛障碍、皮肤搔抓障碍、嗅觉援引障碍的概况、临床表现和诊断要点。第4页，共28页。第4页，共28页。强迫症第一节第5页，共28页。第5页，共28页。一遗传因素家系遗传、双生子遗传、遗传别离分析和基因关联研究均认为强迫症具有明显的家族

2、聚集性。精神病学第8版一、病因与病理生理机制二神经病理学根底皮质-纹状体-丘脑-皮质环路功能异常是强迫症的病理根底。神经生化学主要涉与CNS的5-HT、DA、谷氨酸和GABA能神经元的功能异常与其神经递质。第6页，共28页。第6页，共28页。精神病学第8版三心理社会因素四心理学解释社会心理因素不可无视，对于强迫病症的产生和维持影响很大，主要包括心理素质因素、负性情绪、生活事件与家庭因素等。主要包括：精神分析理论、行为主义理论、认知理论。一、病因与病理生理机制第7页，共28页。第7页，共28页。一强迫观念精神病学第8版二、临床表现以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象或冲动思维。1. 强迫思维

3、2. 强迫穷思竭虑3. 强迫疑心4. 强迫对立观念5. 强迫联想6. 强迫回忆7. 强迫意象对一些常见的事情、概念或现象反复思索，刨根究底，自知毫无现实意义，但不能自控。患者对自己言行的正确性反复产生疑心，需要反复检查、核对。患者脑中出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个对立的观念或词句。患者看到、听到或想到某事物时，就不由自主地联想到一些令人不愉快或不祥的情境。患者意识中不由自主地反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。患者体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情。第8页，共28页。第8页，共28页。二强迫行为精神病学第8版常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插

4、头是否拔掉，作业是否做对等。1. 强迫检查2. 强迫洗涤3. 强迫询问4. 强迫计数5. 强迫性仪式动作为消除对受到脏物、毒物或细菌污染的担忧，而反复不断地洗手、洗澡或洗衣服、餐具等。消除疑虑所带来的焦虑，常不厌其烦地询问他人尤其是家人，以获得解释和保证。患者对数字发生了强迫观念，整日沉浸于无意义的计数动作中等。为对抗某种强迫观念所致焦虑而逐渐开展起来的一些反复出现的、刻板的、过分的程序或仪式动作。二、临床表现第9页，共28页。第9页，共28页。精神病学第8版三回避行为四其他1情绪反响包括明显的焦虑和或惊慌发作，强烈的厌反感，对“不完美感到痛苦或不安。2双手皮肤角质层受损。3病态的人际关系。二

5、、临床表现第10页，共28页。第10页，共28页。一诊断要点和评估精神病学第8版三、诊断、评估和鉴别诊断1病症主要表现为强迫思维、强迫行为，或二者皆有。2强迫病症须占据一定时间如：每天出现1小时或以上。3强迫病症引起患者明显的痛苦，或导致患者生活、家庭、社交、教育、职业等方面的损害。1. 诊断要点2.自知力1自知力良好：患者能够意识到强迫信念可能不是真的，或可以承受它们不是真的。2自知力较差：患者意识到强迫信念可能是真的。3自知力缺乏：在大局部或全部时间内，患者完全确信强迫信念是真的。3.评估构造化访谈如SCID或ADIS-IV用于诊断，耶鲁-布朗强迫量表Y-BOCS用于评估病症严重程度和治疗

6、效果。第11页，共28页。第11页，共28页。二鉴别诊断精神病学第8版1前者往往还会出现幻觉、妄想、言行紊乱等其他精神病性病症；2患者是否为之苦恼，还是冷淡处之，以与是否与环境、现实协调等。1. 精神分裂症2. 抑郁障碍3. 广泛性焦虑障碍鉴别主要根据哪种病症是原发的，并占主要地位而定。如果难分伯仲，建议采用等级诊断的思路，首先考虑抑郁障碍。广泛性焦虑障碍者多关注日常生活的现实问题，忧虑的内容多模糊不清，无强迫性仪式行为；强迫思维的内容多是一些非同寻常的事情。三、诊断、评估和鉴别诊断第12页，共28页。第12页，共28页。二鉴别诊断精神病学第8版4. 恐惧症5. 脑器质性精神障碍1强迫症缺乏明

7、确恐惧场所/事件；2恐惧症没有强迫性行为，回避行为只针对某一或某些明确的恐惧对象；3强迫症对强迫思维的最常见反响是强迫性仪式动作，常由内在思维所触发。神经系统病史和体征与相关辅助检查有助于鉴别。三、诊断、评估和鉴别诊断第13页，共28页。第13页，共28页。一药物治疗精神病学第8版四、治疗一般建议急性期治疗1012周，药物选择应从推荐的一线药物中进展，足量足疗程开场。多数患者治疗46周后会有显著效果，有些患者1012周方有改善。1. 急性期治疗时间12年。减药：每12月减掉药物治疗剂量的 10%25%。二心理治疗三物理治疗1主要心理治疗方法有行为疗法、精神分析疗法、认知疗法、认知行为疗法、森田

8、疗法、钟氏认知领悟疗法和支持性心理治疗等。2暴露和反响预防是治疗强迫障碍有效的行为治疗方法。可供选择方法：经颅磁刺激TMS、改进电抽搐治疗mECT、深部脑刺激DBS、迷走神经刺激VNS等，但疗效有待肯定。第14页，共28页。第14页，共28页。精神病学第8版五、病程和预后通常在儿童或青少年早期发病。约10%起病于1015岁，75%发病于30岁以前，平均发病年龄20岁左右。半数以上患者病情缓慢开展，逐渐加重渐趋向慢性；约1/4的患者病情有波动，约11%14%的病例有完全的缓解同隙期，有些患者进入4050岁后，病情有自动缓解倾向。大多数患者起病缓慢，常无明显诱因，或诱因微缺乏道。多数患者在疾病初期

9、由于对疾病认识缺乏，羞于外露，致使患者就诊年龄超过发病年龄10年。预后良好的指标有：病前人格较为健全，发病有一定的诱发因素，社会功能保持良好，病症呈发作性的，病程短。预后不良的指标有：病前有明显的人格障碍，发病于童年，病症弥散且严重。第15页，共28页。第15页，共28页。躯体变形障碍第二节第16页，共28页。第16页，共28页。躯体变形障碍BDD与抑郁症有高共病率，这些患者家族中情感障碍、强迫症发病率也较高；某些5-HT类药物治疗该症有效，提示至少某些患者存在脑内5-HT系统的功能异常。精神病学第8版一、病因与发病机制社会文化和心理因素也影响着BDD的发生，如社会文化、家庭成员或同龄人对外表

10、的过于注重，童年遭受过多的讥讽、嘲笑或虐待，都可能是BDD的危险因素。BDD极可能是生物、心理、社会文化多重因素作用的结果。第17页，共28页。第17页，共28页。典型表现是患者总认为自己的外形有缺陷或变形defects or flaws，通常涉与的部位有：鼻、耳、口、乳房、臀部、阴茎等，也可涉与躯体的其他任何部位。精神病学第8版二、临床表现患者的思维可能被自己的错误观念长期占据，并为此极端痛苦。患者常因自感丑陋不欲为他人所知，从而出现回避社交场所，或由于极度担忧而辍学。这种先占观念如同强迫观念一样苦恼着患者，难以自制，并驱使患者照镜不止、过度修饰、向他人反复询问征求朋友或家人对自己外表的评价

11、，以期得到这些部位是“正常的保证。第18页，共28页。第18页，共28页。一诊断要点精神病学第8版三、诊断和鉴别诊断1. 具有持续的如每天至少1小时认为外表存在一处或多处缺陷或瑕疵的先占观念，或者认为整体外貌丑陋，但在他人看来微缺乏道或不能觉察。2. 因这些自认的缺陷或瑕疵而感到羞愧，通常包括自我牵连观念，如坚信别人会注意、评价、议论这些缺陷或瑕疵。3. 先占观念符合下面任一特征：1重复或过度行为，如反复观察外貌如照镜子，与别人比照，夸大感知到缺陷或瑕疵的严重程度；2试图掩饰或改变缺陷如实施不必要的外科美容手术；4. 病症引起患者明显痛苦，或导致个人、家庭、社交、教育、职业等方面的损害。3回避

12、能够增加因自认缺陷或瑕疵所致痛苦的社交场合或事物。第19页，共28页。第19页，共28页。二鉴别诊断精神病学第8版躯体变形障碍与普通的关注体貌或不满意外貌之间的鉴别主要是先占观念的程度，相应的重复行为频率，以与病症给个人所带来的痛苦和困扰程度。1. 正常外表关注3. 社交焦虑障碍2. 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍患者主要是反复担忧日常生活例家庭、财务、工作可能引起的潜在不良影响，尽管有些患者也会过度担忧自己的外表，但这种观念是与其他焦虑病症并存，且很少会到达妄想的程度，也不会出现躯体变形障碍的反复检查行为。社交焦虑障碍的病症主要发生于令其恐惧的社交场所，关注的是患者自己的行为或出现的焦虑病症如

13、担忧脸红会造成他人的负性评价，而躯体变形障碍患者坚信自己的外貌看上去不可承受。三、诊断和鉴别诊断第20页，共28页。第20页，共28页。精神病学第8版四、治疗证据说明，抗抑郁剂尤其是5-羟色胺再摄取抑制剂SSRI治疗躯体变形障碍有效，特别是对伴有显著抑郁病症者。氯丙咪嗪、丁螺环酮、碳酸锂、哌醋甲酯或抗精神病药物均可作为SSRI治疗躯体变形障碍的增强剂。治疗强迫症有效的心理治疗方法，如行为治疗、系统脱敏、反响预防、暴露疗法等用于躯体变形障碍也常有效。第21页，共28页。第21页，共28页。精神病学第8版躯体变形障碍通常起病于青春期，女性稍多于男性，未婚者居多；起病缓慢或突然，呈慢性病程，期间可有

14、波动，患病多年后病症有改善的可能。一般从出现病症到就医平均时间6年。五、病程和预后第22页，共28页。第22页，共28页。其他强迫相关障碍第三节第23页，共28页。第23页，共28页。囤积障碍hoarding disorder是以对无用或价值不大物品的无休止的收集和不能丢弃，从而占用了大量空间为特征，原认为是强迫症的一个亚型，现认为是一个独立的诊断实体。精神病学第8版一、囤积障碍囤积障碍通常起病于青少年早期，持续终身，人群患病率约为2%5%。临床表现不仅是不能丢弃无用或用坏的东西，也包括过份地收集财物，喜欢购置、收藏、囤积一切有价值的甚至无价值的东西，比方垃圾、不穿的衣服、旧报纸、废旧物品，流

15、浪的小动物。诊断要点包括：过分积攒物品，而不管其实际价值如何；过度收集表现为特征性反复出现的冲动或购置、偷窃、积聚物品行为，包括一些免费物品；过度收集和难以丢弃物品，导致生活环境凌乱不堪、居住不便或带来平安隐患；弃物困难，患者认为这些物品将来有可能会有用，或丢弃时非常痛苦；病症引起患者明显的痛苦，或明显损害其个人、家庭、社交、教育、职业等重要功能。第24页，共28页。第24页，共28页。拔毛障碍hair-pulling disorder是一种以反复出现的、无法抑制的拔掉毛发的冲动，导致明显的头发缺少为特征的一种慢性疾病。 精神病学第8版二、拔毛障碍患者表现为反复地用手、铁夹或镊子等物件，将自己

16、的毛发强行拔除。拔毛部位可涉与身体的任何长毛发的区域，以头皮最多见，眉毛、睫毛、腋毛或阴毛等亦可受累。诊断要点：反复拔除自己的毛发而导致脱发；反复试图减少或停顿拔除毛发； 引起患者具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害。治疗方式主要是认知行为治疗和药物治疗。药物以SSRI抗抑郁剂最常使用，以减轻拔毛的冲动。心理治疗要帮助患者学会习惯逆转技术，让患者以危害更小的方法来代替拔毛，如通过戴手套或帽子以阻止拔毛行为。 第25页，共28页。第25页，共28页。皮肤搔抓抓痕障碍skin-picking disorder，SPD；excoriation disorder以反复、强迫性地搔抓

17、皮肤为特征，旧称病理性皮肤搔抓症。 精神病学第8版三、皮肤搔抓障碍普通人群患病率为1%5%，青少年精神病患者中约12%。女性多于男性。SPD的病程不尽一样，常起病于青春期，多数患者不能意识到治疗的必要性和有效性，求治率缺乏20%。核心病症是反复、强迫地搔抓皮肤，试图抑制而难以自我控制，许多患者每天至少花费时间在1小时以上，甚至玩弄、吞咽抠剥下来的皮肤。诊断要点：频繁地搔抓皮肤，导致皮肤病变或损害；反复尝试停顿或减少搔抓行为；引起患者具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害。 治疗常由药物治疗和CBT联合进展。第26页，共28页。第26页，共28页。嗅觉牵涉障碍olfactory reference disorder是以持续地认为身体存在臭味或其他令人