广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定配套表格

1、广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定配套表格广西建设工程质量安全监督总站编制目录 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 建设工程质量安全监督登记书4 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 未办理监督登记手续报告书12 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 补办监督登记手续请示书13 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 工程开工告知书14 HYPERLINK l

2、bookmark14 o Current Document 建设工程质量安全管理体系登记表15 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 项目管理人员变更报告 16 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 危险性较大分部分项工程告知书17建设工程质量安全监督抽查记录20工程质量安全隐患限期整改通知书21工程质量安全隐患局部停工整改通知书23工程质量安全隐患停工整改通知书25 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 整改回复书27 HYPERLINK l bookma

3、rk24 o Current Document （局部）停工整改回复书 28 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 恢复施工通知书29 HYPERLINK l bookmark64 o Current Document 建设工程质量事故报告单30 HYPERLINK l bookmark30 o Current Document 中止监督告知书31 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 恢复监督告知书32 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 终止监督告知书

4、33项目安全生产标准化考评结果告知书 332/61 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark36 o Current Document 工序验收告知书35工程竣工验收告知书36 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document 施工单位工程竣工报告37 HYPERLINK l bookmark40 o Current Document 监理单位工程竣工质量评价报告39 HYPERLINK l bookmark42 o Current Document 勘察单位勘察文件及实施情况检查报告41 HYPERLINK l bookmark4

5、4 o Current Document 设计单位设计文件及实施情况检查报告42 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document 建设工程质量竣工验收意见书43 HYPERLINK l bookmark54 o Current Document 建设工程竣工验收报告47 HYPERLINK l bookmark58 o Current Document 竣工验收存在问题整改通知书53 HYPERLINK l bookmark60 o Current Document 竣工验收存在问题整改验收意见书54 HYPERLINK l bookmark62 o Cur

6、rent Document 重新组织竣工验收通知书55 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 建设工程质量监督报告56桂质安监档表1监督登记号：行政区划代码年份流水号建设工程质量安全监督登记书建设单位：工程名称： 监督机构：广西建设工程质量安全监督总站编制填表说明一、本表由建设单位填写，建设单位必须对所提交资料的真实性负责。二、监督登记手续由建设单位在工程所在地工程质量安全监督机构办理（部分地区在 政务中心集中办 理）。三、根据广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定，下列工程应办理 监督登记手续：在我区行政区域内，符合核发施工

7、许可证条件的各类房屋建筑和市政基础设施工 程（以下统称“工程”）的新建、扩建、改建工程。根据建筑工程施工许可管理办法，各 类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市 政基础设施工程，其中工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程可 不办理。四、本表一式5份。工程质量安全监督机构留存1份；建设单位领取4份：自存2份，代交监理 单位、施工单位各1份。工程概况工程名称工程地址地理定位信息建筑面积（In）（或工 程规模）工程类型结构类型层数地下层地上层工程造价（万元）设备安装工作量市政工程工作量计划开工日期计划竣工日期建设单位资质等级勘察

8、单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级施工图审查机构资质等级注：1、地理定位信息填写工程建设用地外围四角的经度和纬度；工程类型分住宅、商住、公共、厂房、装饰装修、设备安装、道路、桥梁、园林绿化、管道、其它；对市政道路和桥梁，不用填写建筑而积，而是填写市政道路或桥梁的长度。2、建设单位“资质等级”仅房产开发企业须填写。二、应提交的附件资料（-）工程质量监督登记施工、监理合同；施工、监理单位资质证书；经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸 白底彩照）、签名样式和职责分工文件；项目经理、施工员、质检员、取样员、总监理工程师、专业监理工程师、见证员以及

9、其他监 理人员的执业资格证书或上岗证书；施工图设计文件审查合格文件和备案证明文件；岩土工程勘察报告；建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人取得的法定代表人授权书；建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人签认的工程质量终身责任 制承诺书。以上资料中，第1、4、5项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；第2项监督 机构留存复印件；第3、7、8项的原件由监督机构留存；第6项的原件经查看后退还建设单位。（二）工程安全监督登记施工、监理合同（施工合同中应包含约定的安全防护、文明施工措施费用支付 计划）；施工、监理单位资质证书；经企业法人批准的施工项目部和项

10、目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白底彩照）、签 名样式和职责分工文件；项目经理、专职安全员、总监理工程师以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；施工企业（含分包企业）安全生产许可证；项目经理和专职安全员的安全生产考核合格证、续期记录；本项目所含危险性较大分部分项工程一览表；在拆迁场地上新建的工程或待建场地内有地下管线的工程，场地的原有管线 布置图，或场地 内无管线的证明文件；工程概况；10.建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人签署的安全生产承诺书。以上资料中，第1、4、6 8项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；第2、5项监督机构留存复印件；第3、7、9、10项的原件由

11、监督机构留存当质量监督登记和安全监督登记手续同时办理时，相同的资料仅须提供一份。三、建设单位项目管理人员一览表法定代表人：联系电话：姓名项目职务职称专业联系电话项目负责人四、项目勘察人员一览表法定代表人：联系电话:姓名项目职务职称专业注册证书号码联系电话项目负责人五、项目设计人员一览表法定代表人：联系电话:姓名项目职务职称专业注册证书号码联系电话项目负责人六、 施工项目经理部质量安全管理人员一览表（附表1)七、项目监理机构人员一览表（附表2）3个工作日内书面告知八、本登记书中各单位相关人员有变动时，必须在变动后建设单位：监督机构：监督机构。（公章）联系人：（公章） 电话：联系人：电话：年一月一

12、日附表1：施工单位项目经理部质量安全管理人员名单序号项目职务姓名公司职务职称专业身份证号证书名称注册/岗位/安全生产 考 核合格证书号码签名样式联系电话两寸八施工单位名称（公章）：法定代表人:法定代表人联系电话:注：填入本表的人员包括项目负责人、总工程师、质检员、安全员、施工员、取样员；本表可另附页附表2:监理单位项目监理机构人员名单序号项目职务姓名公司职务职称专业身份证号证书名称注册/岗位/安全生产 考 核合格证书号码签名样式联系电话两寸八监理单位名称（公章）:法定代表人:法定代表人联系电话:注：填入本表的人员包括项目总监理工程师、总监代表、专业监理工程师、见证员；本表可另附页编号：XXXX

13、 （年份）XXX （流水号）未办理监督登记手续报告书（建设行政主管部门）：我站受委托对辖区内的建设工程进行工程质量安全监督。我站于年 月 日发现单位建设的（工程名称）尚未办理工程质量安全监督登记手续即已开始施工，形象进度为。根据建设工程质量管理条例（国务院令第279号）第五十六条，请 （建设行政主管部门）责令建设单位改正。建设单位补办监督登记手续时，我站将根据广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定（桂建质2014 3号）第十七条向 （建设行政主管部门）请示是否同意建设单位补办监督登记手续。特此报告。（监督机构名称）（公章）年月 日编号：XXXX （年份）XXX （流水号）

14、补办监督登记手续请示书（建设行政主管部门）：我站受委托对辖区内的建设工程进行工程质量安全监督。单位建设的 （工程名称）尚未办理 工程质量安全监督登记手续即已开始施工，形象进度为建设单位已组织对已施工部分的工程质量进行了评价，评价结论为合格。建设单位现 根据广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质 量安全监督管理规定（桂建 质2014 3号）第十七条的规定向我站提交了补办监督登记手续的资料。我站拟同意建 设单位补办监督登记手续，特向（建设行政主管部门）请示是否同意建设单位补办 监督登记手续。（监督机构名称）（公章）年 月 日工程开工告知书监督站：我公司承建的项目已于年 月 日取得施工证可证（证

15、号：）,现定于年 月 日开工。特此告知。附件：开工令项目负责人签名：单位质安部门负责人签名：施工单位（盖章）：日期：建设工程质量安全管理体系登记表/3- 施工位员 检 质员 T- 施 道 管员 全 安 职 专员 样 取理位 监单员 证 见勘察设计单位建设单位员 证 见查见 审意监督员：年月日广西建设工程质量安全监督总站编制项目管理人员变更报告监督站：因（原因），从 年 月 日起，我项目（项目职务）由（姓名）变更为（姓名），岗位证号为： ,职称为 O变更后人员的彩色照片及签名样式如下：姓名二寸彩色照片签名样式附件：变更文件（含建设和监理单位审核同意意见、岗位证书和职称证书复印件等）项目负责人签名

16、：单位质安部门负责人签名：施工单位（公章）：日期:监督登记号： 口口 口口危险性较大分部分项工程告知书监督站:项目中存在的危险性较大分部分项工程如下表所示:危险性较大的分部分项工程清单打表示有 该项内容一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m （含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽） 支护、降水工程。二、土方开挖工程开挖深度超过3m （含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。三、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度Ioill及以上；施 工总荷载IOkN/卅及以上；集中线荷载15kNm

17、及以上；高度大于支撑水平投影宽度 且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装及安装拆卸工程（-）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在IoK及以上的起重吊装工程。（-）米用起重机械进行安装的工程。（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。五、脚手架工程（一）搭设高度24及以上的落地式钢管脚手架工程。（-）附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）悬挑式脚手架工程。（四）吊篮脚手架工程。（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。（六）新型及异型脚手架工程。六、拆除、爆破工程（一）建筑物、构筑物拆除工程。（二）采用爆破拆除的工程。七、其它（一）建

18、筑幕墙安装工程。（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（三）人工挖扩孔桩工程。（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（五）预应力工程。（六）米用新技术、新工乙、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较 大的分部分项工程。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单打表不有 该项内容一、深基坑工程（-）开挖深度超过5m （含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（二）开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响 毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工 程。二、模板工程及支撑体系（-）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（二）混凝土模板支撑工程：

19、搭设咼度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kNm1及以上；集中线荷载20kNm及以上。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700Kg以上。三、起重吊装及安装拆卸工程（-）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在IookN及以上的起重吊装工程。（二）起重量30OkN及以上的起重设备安装工程；高度20OnI及以上内爬起重 设备的拆除工程。四、脚手架工程（-）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（-）提升高度15Onl及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。五、拆除、爆破工程（-）采用爆破拆除的工程。（二

20、）码头、桥梁、咼架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体 或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆 除工程。（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。六、其它（-）施工高度50n及以上的建筑幕墙安装工程。（二）跨度大于36及以上的钢结构安装工程；跨度大于60及以上 的网架 和索膜结构安装工程。（三）开挖深度超过16的人工挖孔桩工程。（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（五）米用新技术、新工乙、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较 大的分部分项工程。我单位对本告知书

21、的真实性负责，并确认本工程无未告知的其它危险性较大分部分 项工程。项目负责人签名：单位安全分管负责人签名：施工单位（公章）：日期：建设工程质量安全监督抽查记录工程名称:建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：总监理工程师：形象进度监督抽查内容和情况：监督 处理情况年 月曰天气:监督人员（签字）:广西建设工程质量安全监督总站编制 （单位名称）：日对你单位承（参）建的我站于年月工程进行了抽查，发现存在下列问题：请你单位于年 月 日前将上述问题整改完毕，并将书面整改报告报送我站（地址：,电话： ） O整改报告要求如下：1.整改报告应包括对产生质量安全隐患的原因分析、整改措施、整改实施过程、整改记录、

22、整改结果等内容，实体整改内容应附整改前后对比彩色照 片。整改报告必须如实反映整改情况并能证明已完成整改。2.整改报告应在施工项目部自检合格，项目负责人签字认可的前提下,报公司质量安全部门负责人或分管领导审核签认并加盖公章，然后送项目总监理工程师复查签认。你单位必须对整改报告的真实性负责，我站将视情况对整改情况进行抽查。你单位未能在期限内完成整改并提交整改报告的，必须在整改期满前向我站提交书面延期完成整改申请报告，并说明需要延期的理由，经我站同意可适当延期。 你单位未能在期限内提交整改报告，也未向我站提交书面延期完成整 改申请报告的, 我站将发岀停工隐患整改通知书并提请住房城乡建设行政主管 部门

23、实施行政处罚。（监督机构盖章）年 月 日签收人签名：签收人联系电话: 签收日期:日对你单位参建的（单位名称）:我站于年月工程进行了抽查，发现存在下列问题：请你单位在接到本通知后立即停止下列部位的施工:请你单位于年月日前将上述问题整改完毕，并将整改报告报送我站（地址： ,电话： ） O整改报告要求如下：1 整改报告应包括对产生质量安全隐患的原因分析、整改措施、整改实施过程、整改记录、整改结果等内容，实体整改内容应附整改前后对比彩色签收人签名：签收人联系电话:签收日期:（单位名称）：工程我站于年月日对你单位参建的进行了抽查，发现存在下列问题：请你单位于年月日前 将上述问题整改完毕，并将整改报告报送

24、我站（地址：,电话： ） O 整改报告要求如下：整改报告应包括对产生质量安全隐患的原因分析、整改措施、整改实施过程、整改记录、整改结果等内容，实体整改内容应附整改前后对比彩色照片。整 改报告必须如实反映整改情况并能证明已完成整改。整改报告应在施工项目部自检合格项目负责人签字认可的前提下，然后送项目总监报公司质量安全部门负责人或分管领导审核签认并加盖公章, 理工程师复查签认，监理公司审核盖章。你单位必须对整改报告的真实性负责，我站将视情况对整改情况进行抽查。你单位未能在期限内完成整改并提交整改报告的， 必须在整改期满前向我 站提交书面延期完成整改申请报告，并说明需要延期的理由，经我站同意可适当延

25、期。 你单位未能在期限内提交整改报告，也未向我站提交书面延期完成整改申请报告的, 我站将发出限期责令报告整改情况通知书并提请住房城乡建设行政主管部门实施行政 处罚。（监督机构盖章）年 月曰签收人签名：签收人联系电话: 签收日期:总监理工程师签名:签名日期:整改回复书监督站：你站发出的编号为的工程质量安全隐患整改通知书中所列的质量安全问题已整改完毕，整改报告详见附件。整改报告已经项目负责人和我单位质量安全部门负责人（分管领导）XXX审查通过，并已报总监理工程师XXX审查批准，我单位承诺对整改报告 的真实性负 责。现报你站申请审查通过。附件：整改报告回复单位名称（盖章）:回复日期：项目负责人签名：

26、单位质安部门负责人签名:（局部）停工整改回复书监督站：你站发出的编号为的工程质量安全隐患（局部）停工整改通知书中所列的质量安全问题已整改完毕，整改报告详见附件。整改报告已经项目负责人和我单位质量安全部门负责人（分管领导）XXX审查通过，并已报总监理工程师XXX审查批准，我单位承诺对整改报告的真实性负 责。现报你站申请审查并申请恢复施工。附件：整改报告回复单位名称（盖章）:回复日期：项目负责人签名：单位质安部门负责人签名:恢复施工通知书公司：你公司于年 月 日送来的关于工程的（局部）停工整改回复书及整改报告收悉。经审查，同意你单位恢复 施工。监督机构名称（公章）:整改报告审查人签名： 签发日期：

27、签收人签名：签收人联系电话： 签收日期:建设工程质量事故报告单二人人死人伤伤 亡轻M故怙况事故处理情况人.,.公 负/广西建设工程质量安全监督总站编制中止监督告知书（建设单位名称）：因你单位建设的（工程名称）中止施工，自本告知书下发之日起，我单位中止对 （工程名称）的质量安全监督。请你单位在（工程名称）中止施工期间，加强施工现场安全管理。工程恢复施工前，应当报告施工许可证发证机关，并向我单位办理恢复工程监 督手续。联系人：，联系电话：。（监督机构盖章）年 月 日恢复监督告知书（建设单位名称）：因你单位建设的之日起，我单位恢复对联系人：（工程名称）恢复施工，自本告知书下发（工程名称）的工程质量安

28、全监督。,联系电话：。（监督机构盖章）年 月 日终止监督告知书（建设单位名称）:因你单位建设的（工程名称）终止施工，自本告知书下发之日起，我单位终止对（工程名称）的工程质量安全监督。联系人：,联系电话：O（监督机构盖章）年月日桂质安监档表19项目安全生产标准化考评结果告知书 （建设单位名称）：你单位建设的（工程名称），按照有关规定，结合日常安全监督情况，安全生产标准化考评结果为（合格、不合格）。对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核 申请，并提交相关资料。（监督机构盖章）年 月 日工序验收告知书监督站：我公司定于年一月一日组织（子分部、分部工程验收、住宅工程质量逐套验

29、收和其它规定的工序等需要告知监督机构机 构验收时间的工序、部位名称）的验收，现将有关事项通知如下：一、验收时间二、验收组人员名单三、验收程序四、验收内容施工项目负责人签名：日期：监理项目负责人签名：日期：施工单位名称（公章或项目部章）：日期：施工单位工程竣工报告工程名称建设单位工程地址建筑面积结构类型层数地下层，地上层开工日期年月日竣工日期年月Fl完成工程设计和合冋约定各项内容的情况:安全、功能检验（检测）报告检查情况:质量控制资料和文件的检查情况:观感质量评定:完工后自检结论和存在冋题整改情况：竣工预验收结论和存在冋题整改完成情况：综合评定结论：l S 监虽齐安的治 你自文族B 的壮命西%住

30、设单位料-单位淡料!察单位料设计单位资料监理单位竣工验收结论（工程质量是否合格）：姓名（亲笔签名）工作单位技术职称单位职务长副组长竣工验收组成苴员签成字栏员施工单位勘察单位设计单位监理单位建设单位（公章）（公章）（公章）（公章）（公章）参 加单位（项目）单位（项目）项目总监理单位（项目）单位负责人负责人负责人工程师负责人年 月Ii年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰桂质安监档表25建设工程竣工验收报告工程名称：建设单位：竣工验收日期：年月日（由建设单位填写）广西建设工程质量安全监督总站编制建设工程竣工验收报告工程名称预估结算价（万兀）工程地址建筑面积（mJ（或工程规模）结构类型层数地下层，地上层勘察单位名称设计单位名称施工单位名称监理单位名称开工日期年 月日竣工验收日期年月日工程验收内容、组织形式、程序：建设单位执行基木建设程序情况:（是否按规定办理监督登记和施工许可手续；是否取得规划.环保部门的准用文件。对勘察单位的评价:对设计单位的评价:对施工单位的评价:对监理单位的评价:工程竣工验收意见：（工程质量是否合格、是否存在问题、是否同意接收）建设单位（公章）项目负责人：单位负责人：注：木报告应附竣工永久性标牌彩色全景照片和特定照片各一张，贴在附件上。附件1：竣工永久性标牌照片（全景）注：全景照片要求为彩色，清晰，能分