居民健康档案 2009版

1、居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号-性别0未知的性别1男2女9未说明的性别出牛日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍口民族1汉族2少数民族血型1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详/文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2

2、城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗/4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他MM口药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他/口既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间口外伤1无2有：名称1时间/名称2时间口输血1无2有：原因1时间/原因2时间口家族史父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先

3、天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾/6智力残疾7精神残疾8其他残疾口/口/口/口/口/姓名：编号-体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13之力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24孚U房胀痛25其他/般状况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数Kg/m2臀围腰臀转比值老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4

4、不太满意5不满意老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（“9分）口老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检杳，总分老年人情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检杳，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近年内

5、是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他/口职业暴露情况1无2有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品防护措施1无2有口毒物防护措施1无2有口射线防护措施1无2有口脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹口齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口杳体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他口月市桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗曰：1无2十罗曰3

6、湿罗曰4其他口心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有口腹部压痛：1无2有口包块：1无2有口肝大：1无2有口脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有口下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4孚乳腺包块5其他/口妇科*外阴*1未见异常2异常口阴道*1未见异常2异常口宫颈*1未见异常2异常口宫体*1未见异常2异常口附件*1未见异常2异常口其他*辅助检查空腹血糖*mmol/L或mg/dL血常规*血红蛋白g/L白细胞x109/

7、L血小板x109/L其他尿常规*尿蛋白尿糖酮体潜血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素gmol/L结合胆红素ymol/L肾功能*血清肌酐gmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油二酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性口眼底*心电图*1正常2异常口胸部X线片*1正常2异常口全腹B超*1正常2异常口宫颈涂片*1正常2异常口其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是气虚质

8、1是2倾向是口阳虚质1是2倾向是口阴虚质1是2倾向是口痰湿质1是2倾向是口湿热质1是2倾向是口血瘀质1是2倾向是口气郁质1是2倾向是口特秉质1是2倾向是口现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他/口肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他/口心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心刖区疼痛7其他/口血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/口眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他/口神经系统疾病1未发现2有口其他系统疾病1未发现2有口住院治疗情况住院史入