医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（临床科室）

1、医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（临床科室）考核工程考核标准标准分落实情况得分一、医院感 染管理组织 及规章制度 （10 分）1、有科室医院感染管理小组32、参加医院感染会议23、有规章制度，并按规定落实，严格、正确执行 无菌操作原那么及洗手程序5二、医院感 染培训（5 分）1、医务人员参加医院感染培训22、每季度参加医院感染管理组织会议13、参加全院考试，一次/年2三、医院感 染监测（染 分）1、医院感染病例24h内上报32、填报医院感染病例登记表33、有医院感染病例登记本，感染病例及时登记24、填写病历首页医院感染相关工程25、完善各项相关检查，感染病例送检率250%26、医院感染漏

2、报率W10%3四、抗菌药 使用情况（5 分）1、有临床用药制度，并按规定落实12、有使用指征13、根据药敏结果用药，提高送检率14、病历中与明给药齐量、途径15、抗生素使用率W50%1五、消毒效 果监测（果 分）1、空气监测合格22、物体外表监测合格23、医务人员手监测合格14、使用中的消毒剂微生物监测合格25、紫外线及丁有监测，1次/半年，资料保存3年26、紫外线灯照射或空气消毒机消毒有登记27、使用中消毒剂监测（消毒剂浓度试纸），1次/ 日，并有记录28、消毒剂在有效期内使用19、消毒药不得与口服、注射、静点药放在一起1六、一次性 医疗卫生用 品（10分）1、在有效期内使用22、包装完好无

3、破损，标识清楚23、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离 地面220cm,距离墙壁25cm24、注射器、输液器使用后直接投入双层黄色包装1袋内5、输液器针头、注射器针头直接投入利器盒16、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有 效期内使用，开启后使用时间不得超过24h2七、无菌物 品使用情况 （10 分）1、在有效期内使用，无菌包开包后应注明开包时 间，并在24h内使用32、包内有无菌寸土K卡，包外有无菌标志（3M胶 布）、灭菌日期23、单独存放，距离地面220cm,距离墙壁与5cm34、无菌操作前，按规定要求洗手，穿脱隔离衣， 严格按照无菌操作规程操作2八、消毒隔 离执行情况（25 分

4、）1、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确12、注射、静点用皮肤消毒剂标明开启时间，开启 后72h内使用23、治疗室外污染治疗车上物品应严格分层摆放， 上层为清洁区，下层为污染区24、无菌镣子罐（干罐）4h更换1次15、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂16、病床应湿式清扫，一床一套（巾）17、病室床头柜应一桌一抹布，使用后消毒18、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次， 枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有血液、体液 污染时，应及时更换29、病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终 末消毒110、医疗废物和生活废物分类收集111、损伤性医疗废物置利器盒，其他医疗废物置 双层黄色包装袋112、包装袋（盒）外面有警示标识和产生科室、 日期113、建立医疗废物登记制度，资料保存3年214、连续使用的氧气湿化瓶，24h更换消毒，用毕 终末消毒，干燥保存215、不同病种，分别收容116、墩布分区使用，标记明确117、墩布定期消毒，悬挂晾干118、诊疗护理患者之间用流动水洗手或用快速手 消毒剂进行手的消毒119、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放 整齐2九、药品管理（5分）1、在后效期内使用22、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离 地面220cm,距离墙壁5cm13、抽出的药液、静脉输入用无菌