轮状病毒肠炎课件

1、婴儿腹泻PBL病例 掌握婴儿腹泻的病因、病理生理与临床表现的关系 掌握婴儿腹泻的诊断与治疗 掌握小儿液体疗法的原则及计算方法 教学目的和要求PBL病例婴儿腹泻 问题？ 主要信息？男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。1、主要信息 男孩，10个月，腹泻2天伴呕吐2、问题 腹泻2天伴呕吐PBL病例婴儿腹泻男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。假 设疾病2疾病4疾病3疾病1提出假说假说：考虑可能的诊断1、生理性腹泻2、食物中毒3、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。病史采集病史采集发病季节：有无发热？喂养情况：母乳/牛奶喂养不洁史添加新辅食？病史

2、采集大便次数：大便性状：水样，蛋花汤样，黏液脓血便？呕吐次数，呕吐物，呕吐情形伴随症状：咳嗽感冒？尿量，精神、活动力反复抗生素使用史病史采集补充病史秋季发病低热，38C腹泻：12次/天，每次量较多，无明显黏液脓血进食后易吐，4-5次/日，非喷射性有轻微上感症状（轻咳，流涕）尿量减少配方奶喂养无喂养不当史和不洁饮食史，未添加新辅食无反复广谱抗生素使用史1、生理性腹泻（X）2、食物中毒（X）修正假说3、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（X）体格检查男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日，低热。体格检查精神稍软，呼吸略深，30次/分，P、BP正常

3、前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少， 口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差心音有力，心律齐，两肺（-），腹部平软，未及异常包块，肠鸣音活跃四肢肌张力正常，四肢末端偏凉体格检查新问题主要信息调整假说1、主要信息精神稍软，呼吸略深前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差心音有力，腹部平软四肢末端偏凉2、新问题脱水和酸碱平衡紊乱？PBL病例婴儿腹泻展开讨论基于上述资料，初步考虑该患儿腹泻病因，并提出进一步做哪些实验室检查，如何治疗？讨论婴儿腹泻进一步检查临床表现病因治疗1、生理性腹泻（X）2、食物中毒（X）3、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（X）8、水电解质紊乱

4、？修正假说辅助检查根据目前考虑的可能病因做哪些有针对性的实验室检查？辅助检查结果血常规：WBC 8900 N45% L52%大便常规：WBC 12/HP大便乳糖：（）大便细菌培养：（）大便病毒检测：轮状病毒 （） 辅助检查结果肝肾功能正常血气分析：pH 7.32, PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg, BE -6 mmol/L电解质测定：血钠135 mmol/L， 钾 3.2mmol/L, Ca+, Cl正常修正诊断1、现在考虑可能的诊断？2、须做哪些进一步检查？1、生理性腹泻（X）2、食物中毒（X）3、细菌性肠炎（X）4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受（X）6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性

5、肠炎（X）8、水电解质紊乱修正假说进一步检查？进一步检查外周血嗜酸细胞计数血过敏原检测（sIgE）皮肤点刺试验、斑贴试验食物回避消化道内镜检查，病理活检 讨论和总结基于上述资料，可诊断为婴儿腹泻（重型），轮状病毒腹泻合并 中度失水（等渗性） 代谢性酸中毒 低钾血症讨论婴儿腹泻 液体疗法病因外因感染因素肠道内感染1. 轮状病毒2. 肠道病毒 柯萨奇 埃可 肠道腺病毒 诺如1.致泻性大肠杆菌(ETEC EPEC EIEC EAEC EHEC) 2.空肠弯曲菌3.小肠结肠炎耶尔森氏菌 4.其他：鼠伤寒杆菌 金葡菌 白色念珠菌 曲菌 毛霉菌 阿米巴痢疾 蓝氏贾弟鞭毛虫 隐孢子虫肠道外感染-中耳炎 上感

6、 肺炎 泌尿道等部位滥用抗生素-肠道菌群紊乱病毒细菌真菌 寄生虫 侵袭性细菌引起的腹泻全年均可发病 多见于夏季潜伏期长短不一 起病急 高热伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克腹泻频繁 大便呈粘液状带脓血 有腥臭味大便镜检有大量白细胞及数量不等红细胞 培养可找到致病菌 其他侵袭性细菌引起的腹泻空肠弯曲菌夏季为主 6月-2岁发病率高 起病急 临床症状与菌痢相似 脓血便 腹痛剧烈 病程数天至1周耶尔森菌 多发生在冬季和早春 淋巴结肿大和肠系膜淋巴结炎鼠伤寒沙门氏菌 2岁以下婴幼儿、新生儿均可感染起病较缓 症状轻重不等 发热、“喷射样”腹泻呕吐 大便暗绿色

7、水样黏液或“乳渣”样，偶有脓血、腥臭 重者神萎、 脱水、酸中毒、循环衰竭 产毒性细菌引起的腹泻多发生在夏季 潜伏期1-2天 起病急轻症大便次数稍增加 性状轻微改变重症腹泻频繁 量多 呈水样或蛋花样 混有粘液 镜检无白细胞或少量 常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱自限性病程 3-7天或更长 病毒性肠炎（秋季腹泻）秋季多见 呈散发或流行潜伏期1-3天 起病急多发生在6-24月婴儿 4岁以上少见常伴上呼吸道感染 呕吐在先大便水样或蛋花汤样 黏液少 无腥臭味自限性病程 5-7天或更长 轮状病毒肠炎RotaVirus, RV，1973年发现，世界范围内婴幼儿急性腹泻病最主要的病毒性病原之一几乎每个5岁以下

8、儿童都曾感染过轮状病毒，主要见于2岁以内婴幼儿发展中国家轮状病毒腹泻占小于5岁腹泻住院儿童的20%-70%全球每年约有60-80万儿童死于重型轮状病毒腹泻 疾病负担美国每年约有270万儿童发生轮状病毒胃肠炎约5万儿童住院治疗死于轮状病毒所致疾病约20-40例相关医疗费用每年可超过2.5亿美元，而间接费用更高达10亿美元 流行病学资料传染源：患者、隐性感染者及带病毒者主要通过粪-口途径传播，还可通过呼吸道传播好发于624个月的婴幼儿在气候随四季变化的地区，轮状病毒肠炎多发生在寒冷干燥的秋冬季节，在终年炎热的地区全年均可发生我国轮状病毒感染多发生在10-2月，11-1月为高峰 我们的发现2006年

9、度上海地区部分儿童：A组轮状病毒在受检5岁腹泻儿童粪便标本中总的阳性检出率为42.5与曾玫等报导1999-2001年上海地区儿童轮状病毒感染阳性检出率40.1%相近与国内其他地区报道腹泻儿童中轮状病毒的阳性检出率38-59接近轮状病毒是当年上海地区小儿病毒性腹泻的重要病原 诺如(Noro)病毒肠炎发生季节9月- 4月 多见年长儿潜伏期1-2天 常伴发热和呼吸道症状腹泻和呕吐轻重不等 常伴腹痛病重者高热伴乏力、头痛、肌痛大便量中等、稀便 水样便抗生素诱发的肠炎金葡菌肠炎 多继发使用大量抗生素后 伪膜性小肠炎 由难辨梭状芽孢杆菌引起真菌性肠炎 多为白色念珠菌 病程迁延伴菌群失调非感染因素饮食因素喂

10、养不当 不定时 过量 过少 过早改变饮食过敏 鱼虾等蛋白过敏 牛乳或豆浆过敏双糖酶缺乏 原发性或继发性乳糖酶缺乏气候因素气候突变：过热、受凉外因病毒肠粘膜细胞双糖酶活力GS、Na运转受损食物过量或成份不当,气候变更食物分解不全，滞于小肠上部 有机酸、腐败产物细菌毒 素 型侵 袭 型毒素(LT, ST)侵入肠粘膜上皮细胞繁殖刺激肠粘膜上皮细胞cAMPcGMP分泌效应分泌大量水及电解质肠粘膜损伤及炎症溃疡腹泻水.电解质平衡失调绒毛毁损消化功能紊乱刺激肠蠕动增加发病机理总结 大便常规： 区分感染性和非感染性大便常规（）： 病毒、产毒性细菌、 非感染性大便WBC+吞噬：侵袭性细菌、痢疾大便培养： 大肠

11、杆菌、沙门氏菌、金葡菌、痢疾病毒检测：免疫层析胶体金法、ELISA、电镜等鉴别诊断（病因分析）一、调整饮食二、加强护理三、控制感染四、对症治疗五、液体疗法婴儿腹泻的治疗处理：补液疗法ORS 或静脉补液？理由PBL病例ORS 适应症： 失水不严重 中度以下 无呕吐或呕吐不重者 无静脉补液条件静脉补液适应症： 病情重 呕吐腹泻剧 明显失水酸中毒男婴，10月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日 口服补液盐 ( ORS )NaCl 3.5 gKCl 1.5 g枸橼酸钠 2.9 g无水葡萄糖 20.0 g加水至 1000 ml优点： 2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张) Na+

12、、K+、Cl浓度纠正丢失 枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸标准ORS低渗ORS低渗ORS疗效好，安全，推荐用于急性非霍乱腹泻婴儿的补液治疗静脉补液补多少？补什么？ 怎么补？补液原则：先快后慢先浓后淡见尿补钾需要明确的问题： 轻ml/kg 中ml/kg 重ml/kg 累计损失量 50 80 100-120继续损失量 20 20 30基础代谢需要量 50 50 50需要总液量 120 150 200补多少？ 总量：8kg150=1200ml补什么？根据失水的性质定补液的成分 等渗性失水 1/2张含钠液低渗性失水 2/3张含钠液高渗性失水 1/3张含钠液先补1/2张含钠液，逐步改用1/3张含钠液怎么补？

13、轻、中度失水：总量1/2在前8h补完余量在16h内输入重度失水或有休克表现：先扩容： NS 血浆 2:1等张含钠液 按1020ml/kg， 60分钟 余量按上述原则该患儿：600ml 1/2 张 8h 600 ml 1/3 张 16h 取决失水程度纠正酸中毒根据BE(碱剩余）测定结果 需补任何碱性溶液的 mmol 数(BE)0.3体重/kg 1 mmol 相当于 5% NaHCO3 1.7 ml 5%NaHCO3=BEkg/2=68/2=24ml纠酸后别忘了补钾 补钙补液过程中出现出现心音低钝，腹胀，为什么？如何处理？男婴，10月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日心电图复查电解质钾补充P

14、BL病例 失水时呕吐、腹泻纳差、摄入少酸中毒血钾降低血钾升高低钾不明显 补液后 利尿低血钾纠正酸中毒K自细胞外回入细胞内糖元合成血液稀释K 丢失K自细胞到外K自尿中排出需钾总量2-3 ml/kg8=16ml-24ml前8h 500 ml补液剩余数按10KCl 0.3给予后16h的600 ml补液中应加10KCl ？ml （浓度 0.3 ）低钾处理混合溶液的组成和配制溶液名称 溶 液 成 分 之 比 简 易 配 制 法 （ml） 张力 0.9%Nacl 5-10%GS 1/6L-Na 5-10%GS 10%Nacl 5%NaHCO3/11.2L-Na1：1 1/2 1 1 0 500 22.5

15、02：1 2/3 2 1 0 500 30 01：2 1/3 1 2 0 500 15 01：4 1/5 1 4 0 500 10 02：3：1 1/2 2 3 1 500 15 24/15 4：3：2 2/3 4 3 2 500 20 33/20 510 %GNS 等张 500 45 常用电解质溶液的成分溶液 种类 阳离子（毫当量/升） 阴离子（毫当量/升） 渗透压 Na+ K+ Ca+ Mg+ NH4+ Cl- HCO4= 乳酸 HPO4= 血 浆 300mmol/L 142 5 5 2 103 27 5 20.9 %NaCl 等张 154 15410%NaCl 11张 1710 1710

16、1.4%NaHCO3 等张 167 1675%NaHCO3 3.5张 595 5951.87%Na-L 等张 67 16711.2%Na-L 6 张 1000 1000常用电解质溶液的成分溶液 种类 阳离子（毫当量/升） 阴离子（毫当量/升） Na+ K+ Ca+ Mg+ NH4+ Cl- HCO4= 乳酸HPO4= 血 浆 142 5 5 2 103 27 5 2N S 等张 154 1541：1 张 77 772：1 2/3张 103 1031：2 1/3张 51 511：4 1/5张 30 302：3：1 张 79 794：3：2 2/3张 105 105PBL病例男孩，10个月，腹泻2天伴呕吐血气分析：pH 7.32, PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg, BE -6 mmol/L电解质测定：血钠135 mmol/L， 钾 3.2mmol/L, Ca+, Cl正常婴儿腹泻（重型）-轮状病毒腹泻中度失水 （等渗性）代谢性酸中毒 低钾血症补多少？补什么？ 怎么补？医 嘱10% GS 600ml10% NaCl 27 ml10% KCl 18 mlivgtt st! 8h （见尿补钾）10% GS