慢性肾脏病的基本定义、分期临床特点与肾脏替代治疗方案

1、慢性肾脏病的基本定义、分期临床特点与肾脏替代治疗1肾脏科就诊常见症状水肿 尿中泡沫 尿色改变腰疼、耳鸣、失眠 排尿习惯改变 尿素氮升高 肌酐升高肾脏科就诊常见症状2006-2007年来自北京市的调查显示，北京市慢性肾脏病患病率13%，市民对慢性肾脏病的知晓率仅为。慢性肾脏病定义（CKD）肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴肾小球滤过率（GFR）降低，表现为下列之一： 病理异常 肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常23个月，有或无肾损害分期GFR（2） 描述123459060-8930-5915-2915（或透析）肾损害，GFR正常或升高肾损害伴GFR轻度中度GFR重度

2、GFR肾衰竭尿检 肾功能检查：推荐检测肌酐并计算eGFR 影像学检查：B超检查肾脏病的常用手段尿素氮 (Urea、BUN)体内蛋白质分解产生，许多情况可以使蛋白质分解增多尿素氮升高不一定是肾功能损害所致 肾滤过功能下降到正常1/2时才升高尿素氮升高不是肾功能的敏感指标。肌酐(Scr、Cr)受肌肉容积影响 肾滤过功能下降1/3时血肌酐才升高随着肾功能的下降，患者将出现多系统的表现和合并症病例1王某，70/M，因恶心、呕吐就诊于消化科，查便潜血阳性，以消化道出血收入院，拟行胃镜检查胃镜示浅表性胃炎肌酐490umol/L病例2李某，72/M，因心前区闷痛急诊就诊，心电图示心肌缺血，以急性冠脉综合症收

3、入院。冠脉造影示三支病变肌酐180umol/L病例3张某，65/F，因水肿、行走后喘憋就诊于心内科，查胸片示肺水肿，以心功能不全收入心内科超声心动示肺动脉高压、心脏扩大肌酐230umol/L病例4赵某，32/M，因头晕、乏力、面色苍白就诊于血液科，查HB7gd/l，以贫血收入院。肌酐790umol/L肾脏病内分泌系统甲状旁腺功能亢进血糖紊乱月经紊乱高血脂皮肤瘙痒一般表现乏力消瘦睡眠障碍神经系统注意力不集中烦躁血液系统贫血出血白细胞功能障碍电解质高血钾低血钙 消化系统高血磷 恶心呕吐厌食消化不良心血管系统高血压心脏扩大动脉硬化加重昏迷神经炎呼吸系统肺水肿肺炎胸膜炎慢性肾脏病影响全身多系统I. 消

4、化系统最早和最常见的症状 表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等、口中氨味、消化道出血发生机制：（1） 毒物刺激胃肠道粘膜（2） 水、电、酸碱平衡紊乱II .血液系统贫血：尿毒症必有的症状慢性病营养不良：铁和叶酸、蛋白的缺乏促红细胞生成素（EPO）缺乏或相对不足RBC生长抑制因子RBC寿命缩短失血出血倾向 白细胞异常高血压 容量依赖性和/或 肾素依赖性LVH 收缩/舒张功能不全 动脉粥样硬化 心包炎III. 心血管系统心血管疾病是尿毒症最常见的死亡原因，占50%高血压水钠潴留尿毒症性心肌病贫血透析用动、静脉瘘甲状旁腺功能亢进电解质紊乱及酸中毒感染年死亡率(%)年龄(岁)ESRD, 终末肾脏病;

5、NCHS, 国家健康统计局; USRDS, US 肾脏数据系统10125-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-8585ESRD心血管死亡率100GP 男GP女GP 黑人GP 白人透析男性透析女性透析黑人透析白人19IV. 呼吸系统 呼吸深而长 尿毒症性支气管炎、肺炎和胸膜炎 尿毒症肺：充血、水肿。肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布 胸腔积液：漏出性、渗漏之间、血性V. 神经系统尿毒症脑病：疲乏、失眠、注意力不集中，记忆力减退，情感淡漠，性格改变，认知能力下降神经肌肉兴奋性增高：扑翼样震颤，抽搐，肌痉挛、呃逆周围神经病变：不安腿、袜套样感觉异常植物神经病

6、变：体位性低血压20肾性骨营养不良，本病致残的主要原因临床表现: 骨痛、自发性骨折与畸形病理分型: 需结合X线和骨活检作出诊断VI. 骨骼VII. 皮肤皮肤干燥、瘙痒，尿素霜尿毒症面容 贫血、色素、浮肿皮肤和血管钙化22VIII. 内分泌系统肾脏产生减少 活性维生素D减少 红细胞生成素不足肾脏降解减少 胰岛素 胰高糖素IX. 代谢紊乱蛋白质代谢: 负氮平衡糖代谢: 糖耐量降低脂肪代谢: TG为著高尿酸血症X. 水电酸碱失衡脱水或水肿低钠血症和钠潴留低钾血症和高钾血症低钙血症和高磷血症高镁血症代谢性酸中毒XI. 感染风险增高原因：免疫功能低下 常见感染 肺炎和泌尿系感染 病毒性肝炎和艾滋病感染是

7、慢性肾衰病人第二死亡原因GFR 60ml/min时开始出现合并症 GFR 25ml/min时方出现明显症状 严重程度在个体差异较大CKD患者的常用检查尿常规 肾功能 肾脏B超 血常规（Hb） 电解质（ K、Ca、P、CO2CP） 血气分析 X线、ECG和UCG iPTHIntegrated management of CKDAJKD. 2002; 39: S1-S266Kidney Int. 2005; 67: 2089-2100慢性肾脏病的治疗对基础肾病的治疗 延缓慢性肾脏病的进展 治疗慢性肾脏病的合并症 终末期肾脏病的替代治疗慢性肾脏病的治疗对基础肾病的治疗 延缓慢性肾功能不全的进展 饮食

8、 血压 纠正CRF加重因素治疗慢性肾衰竭的合并症 终末期肾脏病的替代治疗Factors Accelerate Renal Failure血容量不足 心力衰竭 尿路梗阻 肾毒性药物感染急性应激高血压电解质紊乱美国接受RRT的患者110,570中国接受RRT的患者49% +11% 14% +13,40080,30043,5204,2005,46033,86047,4584,0005,92437,53453,0205,0006,67041,35064,7797,1348,14450,63574,0508,1208,95060,9009,20858,9706,0007,32045,65040,0224

9、,4004,92230,70010,000090,00080,00070,00060,00050,00040,00030,00020,000100,000110,00020012002200320042005200620072008HDPDTRANSPLANTATIONDate from Fresenius Medical Care (Shanghai) Co.肾脏替代治疗指征广义上讲：内科保守治疗不能解决的尿毒症症状尿毒症心包炎药物治疗无效的水负荷过重和肺水肿药物治疗无效的高血压尿毒症脑病或神经病变消化道出血持续的严重恶心和呕吐高钾血症非糖尿病GFR10ml/min糖尿病GFR15ml/mi

10、nCcr虽高于此标准，但出现严重尿毒症症状有时候即使到达上述指标，也不一定必须马上开始2000年NKF-K/DOQI尿素清除指数2.0/w,相当于：2，或2血液透析原理 透析膜为半透膜 水清除超滤 毒素清除弥散对流UltrafiltrationDiffusionConvection透析器透析机透析液2011/1/10血液透析装置血管通路血液透析血管通路临时性通路 直接动静脉穿刺 双腔中央静脉导管（颈内、锁骨下、股）永久性通路 自体动静脉内瘘 人造血管或移植血管 长期中央静脉导管自体内瘘人造血管水处理设备多介质过滤器：去除10m以上的颗粒物。软化（树脂）： 去除大多数钙和镁。活性碳过滤器：去除氯

11、和氯胺等。反渗装置：清除90-95%杂质，有机和无机污染物、细菌、致热源和微粒物。透析液组分成分Na+A液103B液35透析液13835K+Ca+ +GlucoseCl-HCO3-Acetate0, 80 mg/dL10930, 80 mg/dL109353血液透析清除率溶质BUNScrVit B122-MG分子量60113135511,800清除率75%60%25%0%血液透析相对禁忌症心血管功能不稳定 高血压，低血压 心功能不全，心律失常 不稳定心绞痛，心肌梗死急性期脑血管功能不稳定 脑血栓，脑出血无法建立血管通路 出血倾向或严重贫血血液透析并发症常见并发症低血压：20%30%肌肉痉挛：5%20%恶心和呕吐：5%15%头痛：5%胸痛：5%发热和寒战：50% 腹部或腹膜后外科手术所致的腹膜缺损或先天性腹膜缺损 严重慢性阻塞性肺疾病相对禁忌症腹部皮肤广泛感染或严重肥胖，无法植管者腹部大手术3天以内腹部有外科引流管全身性血管疾病，如血管炎、全身性硬皮病晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多囊肾长期不能摄入足够的蛋白质及热量者疝未修补者并发症1.2.3.4.5.6.急性并发症腹腔脏器损伤出血导管功能障碍：1）隧道内导管扭曲，2）导管移位，3）大网膜包裹使引流不畅，4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管