妇产科护理学课件：第08第八章 妊娠期并发症妇女的（护理）-2

1、第八章 妊娠期并发症妇女的护理 第四节 妊娠期高血压疾病 （hypertensive disorders in pregnancy）【概念】是妊娠期特有的疾病。指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠高血压综合征。【易发因素】气候精神年轻及高龄初产慢性病史（高血压、肾炎、糖尿病）营养不良体型矮胖家族史【病理生理变化】全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛管腔狭窄，外周阻力增加血压升高肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧肾小球通透性增加血浆蛋白漏出蛋白尿肾小球滤过率降低

2、水肿血浆胶体渗透压降低激活RAA系统胎盘脑心脏肝脏激活RAS系统【临床表现】高血压：孕妇于孕20周后，血压可升高140/90mmHg， 或较基础血压升高 30/15mmHg。蛋白尿：出现略迟于血压升高。水肿：临床上以“+”记录并表示水肿程度。水肿程度：“+”水肿局限于踝部、小腿； “+”水肿延及大腿； “+”水肿延及腹部、外阴； “+”全身水肿或伴腹水。【分类标准】妊娠期高血压疾病：140/90mmHg, 产后12周恢复， 尿蛋白（-）子痫前期： 轻度：140/90mmHg, 尿蛋白+ 重度：160/110mmHg,尿蛋白+子痫：抽搐【处理原则】轻度：加强检查、密切观察、防止发展子痫前期：镇静

3、：用于硫酸镁有禁忌或者疗效不明显者解痉：首选硫酸镁降压：用于血压过高/舒张压110mmHg/平均动脉压 140mmHg/原发性高血压妊娠前已用降压药利尿扩容适时终止妊娠子痫患者：制止抽搐、纠正缺氧和酸中毒、适时终止妊娠【终止妊娠的指征】 重度子痫前期患者： 积极治疗24-48小时仍无明显好转者 孕周已超过34周，经治疗好转者 不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者 不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，促成熟后子痫患者： 病情控制2小时 病人清醒后24-48小时 药物控制后6-12小时【护理评估】健康史：了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。身心状况：评估高血压、蛋白尿、水肿症状出现时的经

4、过情况， 尤其是三大症状基础上自觉症状的主诉及抽搐情况相关检查1.实验室检查： 血尿常规；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝肾功能、血电 解质及二氧化碳结合力2.眼底检查：动静脉管径之比。尿常规检查尿蛋白反映疾病严重程度眼底检查动静脉管径比例反映全身小血管痉挛程度 【护理诊断/问题】 体液过多：与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回 流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。有受伤的危险：与发生抽搐有关。潜在并发症：胎盘早期剥离、肾功能衰竭、 DIC、脑出血。【预期目标】妊娠期高血压疾病孕妇病情缓解，未发生子痫及并发症。妊娠期高血压疾病孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。【护理措施（1）-预防指导

5、】定期产前检查指导合理饮食开展预测性诊断： 平均动脉压 翻身试验 血液流变学试验一般护理保证休息调整饮食密切监护母儿状态间断吸氧【护理措施（2）-用药护理】硫酸镁的用药方法：肌肉注射：肌注后2小时血中浓度达高峰， 但局部刺激作用强。静脉用药：静脉推注或滴注。 1、用药后约1小时，血中浓度达 高峰，但体内维持时间短。 2、可避免肌肉注射所致局部疼痛。多采用两种方式互补长短，维持体内有效治疗浓度。硫酸镁的毒性反应治疗浓度和中毒浓度接近膝反射减弱或消失抑制呼吸和心肌，全身肌张力减退45mmol/L膝腱反射消失6mmol/L 呼吸抑制控制【护理措施（2）-用药护理】【护理措施（2）-用药护理】硫酸镁使

6、用中的监测用药前及用药期间监测测血压床边准备10%葡萄糖酸钙用药期间监测胎心分娩后继续用药，可维持48小时预防宫缩乏力膝腱反射存在呼吸16/分尿量25ml/h（或600ml/24h）【护理措施（3）-子痫病人的护理】制止抽搐：执行医嘱，使用MgSO4及镇静剂 防止受伤：专人守护 减少刺激：诊治措施要集中，避免光声刺激 加强监护：包括母儿情况及产兆 做好终止妊娠的准备【护理措施（4）产时及产后护理】若决定经阴道分娩，需加强各产程护理开放静脉，测量血压继续硫酸镁治疗，加强用药护理【结果评价】妊娠期高血压疾病的孕妇休息充分、睡眠良好、饮食合理，病情缓解。妊娠期高血压重度子痫前期的孕妇病情得以控制，未

7、出现子痫及并发症。妊娠期高血压疾病的孕妇分娩经过顺利。治疗中，病人未出现硫酸镁的中毒反应。 第五节 前置胎盘 （Placenta previa）【定义】妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。【病因】内膜损伤（刮宫、分娩、手术）及发育不良 胎盘面积过大：多胎 胎盘异常：副、膜状胎盘 受精卵发育迟缓宫腔形态异常【分类】完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口边缘性：胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口【临床表现】阴道出血：无诱因、无痛性、反复贫血、休克胎位异常 发生的早晚、发作次数及出血量与类型有关【处理原则】 原则：抑制宫缩

8、、止血、纠正贫血、预防感染。期待疗法：【目标】 1.达到或接近足月 2.减少早产 3.提高成活率 【适应证】 1.不足36周或估计胎儿体重小于2300克 2.阴道流血不多 3.孕妇全身状态好 4.胎儿存活【处理原则】终止妊娠 【适应证】 1. 出血性休克或期待疗法中大出血，无论胎儿是否成熟； 2. 孕龄达到36周以上,胎儿成熟度检查提示肺成熟者； 3. 胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象； 4. 出血量多，危及胎儿； 5. 胎儿已死亡或出现难以存活的畸形。【护理评估】健康史：宫腔操作史、多胎。身心状况：与出血量多少有关。相关检查： 1. 产科检查 2. B超 3. 阴道检查（不主张） 4. 产后

9、检查胎盘和胎膜：陈旧血块附着，或胎膜破 口距胎盘边缘距离7cm。【护理诊断及问题】潜在并发症：出血性休克。有感染的危险：与前置胎盘剥离面靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关。【预期目标】 期待疗法中：贫血不再继续 胎龄达到或接近足月产后不出现大出血或感染【护理措施】终止妊娠者备血、防感染、作好处理产后出血及抢救新生儿准备。期待疗法者1. 保证休息，减少刺激。2. 纠正贫血。3. 监测生命体征，及时发现病情变化。4. 预防产后出血和感染。第六节 胎盘早期剥离Placental abruption【定义】 妊娠20周以后或分娩期 正常位置的胎盘 在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离【病因】孕妇血

10、管病变 如 重度子痫前期。机械性因素 如外伤、脐带过短、羊膜腔穿刺。宫腔内压力骤减 如双胎、羊水过多。子宫静脉压突然升高：仰卧位 低血压 静脉压升高 胎盘后血肿 胎盘剥离【主要病理变化】 底蜕膜出血 形成血肿 胎盘自附着处剥离 出血 腹痛（持续性）【类型及病理生理变化】显性剥离/外出血型: 轻 型隐性剥离/内出血型: 重 型-可导致子宫胎盘卒中混合性出血【临床表现】 妊娠晚期突发性腹部持续疼痛 伴有或不伴有阴道出血 不同程度贫血 类型不同，表现及严重程度也不同【轻型临床表现】外出血为主，多为显性剥离。早剥面积不超过胎盘的1/3。多发生于分娩期，阴道流血较多伴轻度腹痛或腹痛不明显贫血不显著贫血程

11、度与出血量成正比子宫软、宫缩有间歇。子宫大小与孕周相符胎位清楚，胎心听得清，速率多在正常范围产后检查胎盘，胎盘母体面上有凝血块及压迹。【重型临床表现】内出血为主，多隐性剥离胎盘剥离面超过1/3。突然发生的持续性腹痛重者可因疼痛和出血导致休克BP.P.面色苍白等。阴道流血少或无，阴道出血量与贫血程度不相符。触诊子宫板状硬，压痛明显，尤其胎盘附着处。子宫比妊娠周数大，且宫底随胎盘后血肿的增大而随之增高子宫持续高张状态，无间歇期胎位触不清，胎心听不清如剥离面1/2，常胎儿死亡。【对母亲的影响】产后出血休克DIC和凝血功能障碍急性肾功能衰竭羊水栓塞甚至死亡【临床表现的特殊性】 病理表现有显性剥离、隐性

12、剥离及混合性出血 症状、体征可能与病情严重程度不相符 阴道流血或无阴道流血可能会胎死宫内；甚至没有阴道出血，产妇有休克表现。【处理原则】纠正休克及时终止妊娠预防并发症【护理评估】 健康史 身心状况 相关检查:实验室及B超等【护理诊断/问题】潜在并发症：弥漫性血管内凝血。恐惧 与胎盘早剥起病急、进展快，危及母儿生命有关。【预期目标】 入院后，孕妇出血性休克症状得到控制。 病人未出现凝血功能障碍、产后出血和急性肾功 能衰竭等并发症。【护理措施】 缓解症状：稳定情绪、绝对卧床、必要时人工破膜 观察病情：生命体征、DIC迹象、评估出血量、腹痛 程度、宫高变化、尿量、出入量 执行医嘱: 备鲜血、宫缩剂、

13、抗生素；手术前准备等 提供预防保健知识：治疗慢性高血压等【护理措施】纠正休克，改善病人一般情况严密观察病情变化，及时发现并发症为终止妊娠做好准备预防产后出血产褥期护理【结果评价】 分娩顺利，母婴平安 病人未出现并发症前置胎盘与胎盘早剥的比较共同点：妊娠晚期阴道流血、贫血、休克产后出血围产儿死亡率高 不同点出血原因诱因出血量与贫血程度胎儿结局伴随症状【护理要点】及时诊断，增加产检次数多休息，加强营养及时发现并发症并进行处理遵医嘱进行相应治疗预防产后出血第九节 胎膜早破（ premature rupture of membranes， PROM ）【概 念】在临产前胎膜自然破裂。常见发生率：37周

14、-10%小于37周-2.03.5%【危 害】早产围生儿死亡率增加孕妇感染：宫内及产褥期【病 因】 下生殖道感染 胎膜受力不均 羊膜腔内压力升高 营养因素 宫颈内口松弛 细胞因子（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-）升高 机械性刺激【临床表现】突然较多液体自阴道流出，或混有胎脂及胎粪继之少量间断性排出腹压增加时，羊水即流出【处理原则】预防发生感染和脐带脱垂等并发症【护理评估】健康史：了解诱发因素、确定发生时间及孕周及宫缩/感染迹象 身心状况：观察流水情况、肛诊相关检查1阴道液酸碱度检查PH大于6.5，准确率90%2阴道液涂片检查羊齿状结晶3羊膜镜检查4胎儿纤维结合蛋白（fetal fibronectin，fFN）测定大于0.0