内科护理学：神经2

1、 第二节神经系统疾病病人内科护理教研室 陆萍静 学习目标与重点1.熟悉神经系统疾病病人常见症状体征。2.牢记意识障碍的程度；脑死亡的诊断标准。3.掌握失语症的类型，Broca失语、 Wernicke失语的突出特点。4.了解感觉障碍的定位诊断。5.掌握上、下运动神经元性瘫痪的鉴别。6.掌握意识、感觉、运动障碍的护理措施及依据。 头痛 （一）概述 挤压 颅内 牵拉 （血管、神经、 移位 脑膜） 刺激 炎症 颅外 血管的扩张 （骨膜、血管、 血管的痉挛 头皮、颈肌、 肌肉的紧张 韧带等） 性收缩 头痛敏感结构 分类： 1.偏头痛 2.高颅压性头痛 3.颅外局部因素所致头痛 4.紧张性头痛 亦称精神性

2、头痛 （二）护理评估 1.病史 2.身体评估 3.实验室及其他检查（三）常用护理诊断 疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑器质性病变等因素有关。（四）目标 1.病人能叙述引起或加重头痛的因素， 并能尽量避免。 2.能正确运用缓解头痛的方法，合理使用止痛药，头痛发作的次数减少或程度减轻。 （五）护理措施及依据 1.避免诱因 2.选择减轻头痛的方法 3.心理支持 4.用药护理 （六）评价 病人能说出诱发或加重头痛的因素， 能有效运用减轻头痛的方法，头痛减轻 或缓解。 意识障碍 （一）概述 意识是对自身和周围环境刺激所做出应答反应的能力。 意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。 若弥漫

3、性大脑皮质或脑干网状结构发生损害或功能抑制时，都可引起意识障碍。 1.意识障碍的程度意识障碍的早期表现，是最轻的意识障碍。病人嗜睡，能被唤醒，醒后可以交流和配合体格检查，刺激停止后又入睡。病人持续处于睡眠状态。多次较重的痛觉刺激或较响的语言刺激方可唤醒，能简单、摸糊且不完整地回答问题，自发性语言少。当外界停止刺激后立即进入熟睡。对针刺和对用手压眶上缘有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，不能执行简单的命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。 为自发性动作完全消失，对任何刺激均无任何反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失，生命体征常有改变。 介与浅昏迷

4、和深昏迷之间的意识障碍为昏迷。（1）嗜睡（2）昏睡（3）浅昏迷（4）深昏迷2.特殊类型的意识障碍 （1）去皮质综合征 由于缺氧性脑病、脑血管病、脑炎、外伤等造成皮质广泛损伤，在恢复过程中皮质下中枢及脑干因受损较轻而先恢复，而皮质因受损重而仍处于抑制状态，称去皮质综合征。 具体表现有： 患者能无意识地睁、闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射恢复； 四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，吸吮反射、强握反射可出现，但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应； 尿、便失禁，存在觉醒与睡眠周期； 身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直，称去皮质强直。（2）无动性缄默症 又称睁眼昏迷，较少见。 临床表

5、现： 患者能无目的地注视检查者及周围的人，貌似觉醒但不能言语，不能活动，尿、便失禁，肌肉松弛常无锥体束征，给予刺激也不能使其真正清醒存在睡眠觉醒周期。 脑死亡 是指全脑功能的不可逆性丧失，又称过度昏迷。 脑死亡诊断标准 (1) 仅有不规律心搏，无自主呼吸，需呼吸机维持。 (2) 不可逆性深昏迷。瞳孔散大并固定，所有反射均 消失。 (3) 脑电活动消失，呈平直线。经颅多普勒超声提示 脑血流停止。 (4) 除外急性中毒、低温、血糖异常等原因所致的昏 迷。 (5) 上述症状持续24h，经多种抢救无效。6岁以下儿 童诊断脑死亡须慎重。（二）护理评估 1病史 2身体评估 3实验室及其他检查（三）常用护理

6、诊断有受伤的危险 与脑组织受损导致的意识障碍有关。（四）目标 1.不发生长期卧床引起的各种并发症。 2.不发生吞咽功能障碍引起的营养不良。（五）护理措施及依据1.日常生活护理 床单整洁、干燥，翻身、拍背，身体清洁、口腔护理，安全防护措施，慎用热水袋等。2.饮食护理高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；鼻饲流质者定时喂食，保证足够的营养供给。3.保持呼吸道通畅 平卧头侧位或侧卧位，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息与肺部感染。 4.病情监测 严密观察生命体征及瞳孔变化， 观察有无呕吐及呕吐物的性状与量， 预防消化道出血和脑疝。 （六）评价1.病人意识障碍减轻，神志较前清楚 2.生活需要

7、得到满足，未出现压疮、 感染及营养不良。 语言障碍（一）概述 语言障碍可分为失语症和构音障碍。 1.失语症由于大脑语言中枢的病变使病人的听、说、阅读和书写能力丧失或残缺称为失语症。 语言中枢主要有4个。 书写中枢 言语运动中枢言语感觉中枢阅读中枢 失语症的类型： （1）Broca失语 （运动性失语、表达性失语） 口语表达障碍为其突出特点。对文字及别人的言语能理解，对自己用错词也知道；但读出来有困难和差错。 多伴有以右上肢的轻瘫。系优势半球额下回后部病变引起。 （2）Wernicke失语 (感觉性失语 听觉性失语） 口语理解严重障碍为其突出特点。 病人发音清晰， 无听力障碍，却不能理解别人和自己

8、所说的话。在用词方面有错误，严重时说出的话 ，别人完全听不懂(所问非所答）。 系优势半球颞上回后部病变引起。 （3）传导性失语 复述不成比例为其最大特点。 病人口语清晰能自发讲出完整、正常的句子，且听理解正常；但不能复述或以错语复述，自发谈话常因找词困难并有较多的语音错语出现犹豫、中断。伴不同程度的书写障碍。 系优势半球缘上回皮质和深部白质内的弓状纤维病变所致 。 （4）命名性失语 （遗忘性失语） 病人不能说出物件的名称及人名。系优势半球颞中回及颞下回后部病变所致。（5）完全性失语（混合性失语）所有语言功能均有明显障碍。预后差。 多见于优势大脑半球较大范围病变。（6）失写 系书写不能。却保存抄

9、写能力。多伴有运动性或感觉性失语。 优势半球额中回后部病变引起。（7）失读 病人无失明，但由于对视觉性符号丧失认识能力，故不识字、词句、图画。伴有失语。 患者不能阅读、自发书写，也不能抄写。 优势半球顶叶角回病变引起。 2.构音障碍： 是因神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌肉无力、瘫痪或肌张力异常和运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律、吐字不清等异常且用词正确。 构音障碍多由以下病变引起： 构音障碍由以下病变引起（1）肌肉病变 ：如：面肌麻痹 （2）下运动神经元损害: 如：面瘫 （3）上运动神经元(皮质延髓束)损害 如为急性脑卒中所致一侧皮质延髓束病变, 只引起暂时的构音障碍。（舌咽

10、、迷走神经）（4）锥体外系统疾病 肌张力的改变和协调运动障碍。（5）小脑疾病 构音器官肌肉运动不协调或强迫运动造成 构音困难，又称共济失调性构音困难。 （二）护理评估 1.病史 2.身体评估 3.实验室及其他检查 （三）常用护理诊断 语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。（四）目标 1.病人能说简单的词或句子，语言功 能逐渐恢复正常。 2.能采取有效的沟通方式表达自己的 需要。（五）护理措施及依据 1.尊重病人 2.康复训练（六）评价1.病人口语表达、理解、阅读及书写能力逐步增强。2.借助书写或手势等体态语言与他人进行有效沟通，自信心增强。 感觉障碍 （一）概述 感觉障

11、碍指机体在意识清楚时对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合征。 1. 感觉障碍的临床表现（1） 抑制性症状 感觉路径损害或功能受到抑制时出现的症状。 感觉缺失或感觉减退。感觉缺失- 完全性感觉缺失: 在同一部位各种感觉都缺失。 分离性感觉障碍: 若在同一部位仅有某种感觉障碍 （痛觉、温度觉缺失），而其他感觉 （触觉）仍保存者。 （2） 刺激性症状 当感觉径路受刺激或兴奋性增高时出现的症状。 表现有： 1）感觉过敏 2）感觉过度 在感觉障碍的基础上，由于感觉刺激阈值增高和反应剧烈、时间延长。当接受刺激后，感受到强烈的、定位不明确的、向四周扩散的痛或不适的感觉，（撕裂样、烧灼感、寒冷刺骨

12、样、针刺样感），持续一段时间后才消失。 3）感觉异常 4）感觉倒错 5）疼痛 为临床上最常见的症状，分以下几种： a . 局部疼痛： b . 放射性疼痛： c . 扩散性疼痛： d . 灼性神经痛： e . 牵涉性疼痛： 2. 感觉障碍的定位诊断 不同部位的损害产生不同类型 的感觉障碍，典型的感觉障碍的类 型具有特殊的定位诊断价值（图10-5）。（1）末梢型感觉障碍 表现为袜子 或手套型痛觉、 温觉、触觉减 退，见于多发 性周围神经病。 （2）节段型感觉障碍 脊髓某些节段的神经根病变可产生受累节段所支配 区域的完全性感觉缺失； 若脊髓空洞症则导致受累节段的痛觉缺失、触觉存 在，称为分离性感觉障

13、碍。 （3）传导束型感觉障碍 感觉传导束损害时出现受损以下部位的感觉障碍，性质有- 感觉缺失: 如内囊病变时，对侧偏身感觉缺 失或减退；脊髓横贯性损害的截 瘫型或四瘫型感觉缺失或减退。 感觉分离： 如脊髓半切综合征时，损伤平面 同侧深感觉丧失，损伤平面以下 的对侧浅感觉丧失。 （4）交叉型感觉障碍 脑干病变为交叉型感觉障碍，如延髓外侧或脑桥病变时，常出现病变同侧的面部和对侧肢体的感觉缺失或减退。 （5）皮质型感觉障碍 中央后回及旁中央小叶附近为大脑皮质的感觉中枢，支配躯体感觉与大脑皮质部位的关系类似倒置的人体形状。病变损害某一部分，常常产生对侧的一个上肢或一个下肢分布的感觉障碍，称为单肢感觉缺

14、失，皮质型感觉障碍的特点为复合性感觉障碍 。（二）护理评估 1.病史 2.身体评估 3.实验室及其他检查（三）常用护理诊断感知改变 与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。（四）目标 1.病人感觉障碍减轻或逐渐消失。 2.不发生损伤。 （五）护理措施及依据 1. 生活护理 防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激；免高温或过冷刺激，慎用热水袋（50）或冰袋，对感觉过敏者尽量避免不必要的刺激。2. 知觉训练 每天用温水擦洗障碍的部位，促进血液循环和刺激感觉恢复；进行肢体的被动运动、按摩、理疗及针灸。（六）评价 1. 病人感觉障碍减轻或消失，且感觉舒适。 2. 未发生烫伤、冻伤和其他损伤。 运动障碍（一）

15、概述 分有： 瘫痪、 僵硬、 不随意运动、 共济失调等。 1.瘫痪 肢体因肌力下降而出现运动 障碍称为瘫痪。 按病变部位可分为： 上运动神经元性瘫痪 下运动神经元性瘫痪 按肌张力可分为： 痉挛性瘫痪-伴肌张力增高 （硬瘫、中枢性瘫痪） 迟缓性瘫痪-不伴肌张力增高 （软瘫、周围性瘫痪） 按肌力状况可分： 完全性瘫痪- 肌力完全丧失 而不能运动者 不完全性瘫痪- 保存部分运动者 按临床表现可分： 局限性瘫痪、 单瘫、 偏瘫、 交叉性瘫痪、 截瘫、 四瘫等。 （1）上运动神经元性瘫痪和 下运动神经元性瘫痪 运动系统由两级运动神经元所组成。 一级运动神经元-大脑皮质中央前回， 二级运动神经元-脑干脑神

16、经核 和脊髓前角。 联系纤维-锥体束 （包括皮质延髓束和皮质脊髓束）。 上运动神经元性瘫痪： 凡是一级运动神经元或二级运动 神经元以上部位的传导束病变所 引起的瘫痪。 下运动神经元性瘫痪： 凡二级运动神经元和该神经元发 出的神经纤维病变所引起的瘫痪。瘫痪分布 以整个肢体为主 以肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫）肌张力 增高 减低腱反射 增强 减低或消失病理反射 有 无肌萎缩 无或轻度失用性萎缩 明显肌束颤动 无 有肌电图 神经传导 正常 异常 失神经电位 无 有 表10-1上、下、运动神经元性瘫痪的鉴别体征上运动N元性瘫痪下运动N元性瘫痪 （2）瘫痪的类型 1）局限性瘫痪 为某一神经根支配区或某些

17、 肌群无力。 如：桡神经损伤 2）单瘫 单个肢体的运动不能或运动无力。 病变部位多在大脑半球、脊髓前角细胞、 周围神经或肌肉等。如：小儿麻痹 3）偏瘫 一侧面部和肢体瘫痪。 常伴有瘫痪侧肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性等体征。 4）交叉性瘫痪 指病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪。 如：中脑病变时表现病灶侧动眼神经 麻痹，对侧肢体瘫痪等。 5）截瘫 双下肢瘫痪称截瘫。 如：脊髓横贯性损害。 6）四肢瘫痪 四肢不能运动或肌力减退。 见于高颈段脊髓病变和周围神经病变。 2.僵硬 指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能活动的一组综合征。 表现： （1）痉挛 锥体束损害时肌张力增高，特点为上肢的屈

18、 肌和下肢的伸肌张力增高明显，被动运动开始时 阻力大，终了时变小（折刀现象），所产生的肢 体瘫痪称为痉挛性瘫痪。锥体外系统损害所致的 肌张力增高，伸肌和屈肌均等增高，被动运动时 所遇到的阻力是均匀的，称铅笔样肌张力增高， 伴有震颤者出现规律而连续的停顿，犹如两个齿 轮镶嵌转动，称齿轮样强直。 （2）僵直 指某些神经末梢、神经肌肉接头病变所引起的躯干、肢体等肌肉的僵直。（破伤风） （3）强直 指骨胳肌随意运动的起动困难、僵硬。 （握手时易松开，起步时第一步迈不开， 坐下后突然起立时站不起来。） 3.不随意运动 由锥体外系病变引起的不随主观意志控制的无规律、无目的的面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自

19、主活动。 表现类型： （1）震颤 指头或手不自主的摆动或抖动。 分：静止性震颤和动作性震颤。 （2）舞蹈样运动 指面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自主活动。 （3）手足徐动 指肌张力忽高忽低的肢体、手指缓慢交替 进行的屈曲动作。 （4）扭转痉挛 为变形性肌张力障碍。（围绕躯干、肢体长轴） （5）投掷运动 指一侧肢体猛烈的投掷样不自主动作。 所有不随意运动的症状随睡眠而消失。 4.共济失调 指由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害 所引起的机体维持平衡和协调不良所产生 的临床综合征。 根据病变部位可分三种类型。 （1）小脑性共济失调 躯干性（站立不稳等）、 肢体性（指鼻不能等）。 （2）大脑性共济失调

20、 除有小脑性共济失调症状外，分别 伴有额叶、顶叶和颞叶损害的其他症状。 （3）脊髓性共济失调 由脊髓后索病变引起。 特点：双下肢深感觉消失 （位置觉、压觉、震动觉）。 走路呈“醉汉”步态，闭目 和在黑暗中站立不稳。（二）护理评估 1.病史 2.身体评估 3.实验室及其他检查 肌力的评估按0-5级划分， 0级：完全瘫痪。 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。 2级：肢体能在床上移动，但不能抵抗 自身重力，即无能抬起。 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不 能抵抗阻力。 4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到 正常。 5级：正常肌力。 （三）常用护理诊断 1.躯体移动障碍 与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉

21、 受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关。 2.有废用综合征的危险 与肢体运动障碍、长期卧床有关。（四）目标 1.病人能保持身体平衡，掌握各种运动锻炼 方法， 肌力增强。 2.能独立或在他人帮助下满足生活需要，生 活自理能力增强。 3.不发生运动障碍所致的各种并发症。（五）护理措施及依据 1.躯体移动障碍 （1）心理支持 提供有关疾病治疗及预后的可靠信息； 鼓励病人，以摆脱对他人的依赖心理； 避免任何刺激和伤害病人自尊的言行； 正确对待康复训练过程中病人所出现 的问题。 如：注意力不集中、缺乏主动性、情感活动 难以自制等现象，鼓励病人克服困难，增强自我 照顾能力与信心。 （2）生活护理 一般生活护理

22、，主要指导病人学会 配合使用便器，要注意动作轻柔， 勿拖拉和用力过猛。 （3）安全护理 防止跌倒，确保安全。 床边护拦；厕所扶手；地面平整、防滑； 避免任何分散病人注意力的因素；行走 不稳要选用合适的辅助工具，并要有人 陪伴，防止受伤。 （4）康复护理 指导病人急性期床上的患肢的体位摆放、翻身、床上的上下移动；协助和督促病人早期床上的桥式主动运动、十字交叉握手，鼓励病人使用健侧肢体从事自我照顾的活动，并协助患肢进行主动或被动运动； 必要时选择理疗、针灸、按摩等辅助治疗。 2.有废用综合征的危险 （1）重视患侧刺激和保护 即尽可能地使患侧接受更多的刺激。 如：在患侧听音乐、进食、测血压等。 避免偏瘫病人的头转向健侧，以致忽略患侧 身体和患侧空间