DB11-T 1122-2020养老机构老年人健康档案技术规范

1、ICS 03.080.99CCS A 12DB11北京市地方标准DB11/T 11222020代替 DB11/T 11222014养老机构老年人健康档案技术规范Technical specification of health recordfor senior care organization2020 - 12 - 24 发布2021 - 04 - 01 实施北京市市场监督管理局发 布DB11/T 11222020目次前 言II范围1规范性引用文件1术语和定义1基本要求1内容与记录要求1归档管理3附录 A （规范性）档案首页4附录 B （规范性）疾病诊断记录5附录 C （规范性）入住记录6附

2、录 D （资料性）健康评估记录8附录 E （规范性）日常健康记录9附录 F （规范性）知情同意书10附录 G （资料性）健康体检记录11附录 H （规范性）退住记录13附录 I （规范性）档案封面样式14参考文献15IDB11/T 11222020前言本文件按照GB/T 1.1的规定起草。本文件代替DB11/T 11222014养老机构老年人健康档案技术规范，与DB11/T 11222014相比， 除结构调整和编辑性修改外，主要技术变化如下：合并了“档案记录”、“归档与使用”及“质量控制”中的相关内容，作为第4章“基本要求” 的内容，并进行了逻辑梳理和内容优化（见2014年版第5章的5.8、5

3、.9、5.10、5.11、第6章的6.5.6、第7章的7.1、7.2）；增加了“建立健康档案管理制度”、“保护老年人隐私”、“建立档案信息管理系统”的相关要求；调整了健康档案中对“签名”的相关要求；合并了“档案内容”和“档案记录”的部分内容，作为第5章“内容与记录要求”；按照档案项目内容依次列出各类档案包括的内容和记录要求，并优化了档案记录的相关内容；合并了“归档与使用”中的排序和归档的内容至“建档编目”（见6.1，2014年版第6章的6.1、6.2）；删除了“借阅和复印”的内容，将借出要求并入库保管的要求中（见6.2.2，2014年版第6章的6.3、6.4）；删除了“质量控制”的内容，调整部

4、分内容至“基本规定”（见4.9、4.10,2014年版的第7章）；增加了规范性附录，分别为附录B“疾病诊断记录”、附录I“档案封面样式”（见附录B，附录I）；-增加了资料性附录“健康评估记录”（见附录D）；调整附录“入院健康记录”名称为“入住记录”（见附录C，2014年版附录A的表A.2），调整“健康体检表”名称为“健康体检记录”（见附录G，2014年版附录A的表A.5），调整“出院总结”的名称为“退住记录”（见附录H，2014版附录A的表A.6）；调整档案首页、入住记录、日常健康记录、知情同意书、退住记录的性质为规范性附录（见附录A、附录C、附录E、附录F、附录H，2014版附录A的表A.1

5、、表A.2、表A.3、表A.4、表A.6）。本文件由北京市民政局提出并归口。本文件由北京市民政局组织实施。本文件起草单位：北京市民政局、北京慧佳养老服务有限公司。本文件主要起草人：曹苏娟、李红兵、余翰林、董欣、尚振坤、邢梅、胡一帆、李娜。本文件及其所代替文件的历次版本发布情况为：DB11/T 11222014；本次为第一次修订。IIDB11/T 11222020养老机构老年人健康档案技术规范范围本文件规定了养老机构老年人健康档案的基本要求、内容与记录要求、归档管理。本文件适用于养老机构老年人健康档案的建立和管理。规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。健康

6、档案 health record对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等不同形式的历史记录。基本要求养老机构应建立健康档案管理制度。养老机构应保护老年人隐私，不应向无关人员泄露健康档案信息。健康档案按照记录形式不同，可分为纸质健康档案和电子健康档案。健康档案内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。健康档案书写应使用签字笔，过程中出现错字时应用双线划在错字上，应保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。健康档案书写日期和时间应使用阿拉伯数字，时间采用 24 小时制记录。养老机构宜建立档案信息管理系统，同步收集整理、归档、保管健康档案，录入系

7、统的电子档案可打印备查。健康档案中需签字的部分应由内容填写人亲笔签名。养老机构应定期对健康档案进行自查，发现问题及时整改。养老机构健康档案建档率应达到100%。内容与记录要求档案内容健康档案包括档案首页、入住健康记录、健康评估记录、日常健康记录、知情同意书、辅助检查报告、健康体检记录、退住记录等。档案首页档案首页内容应包括养老机构名称、入住编号、老年人的基本情况等相关事宜，应按照附录A填写。档案首页的基本信息部分应在老年人办理入住当天填写，老年人退住归档前应完成全部内容的填写。入住健康记录1DB11/T 11222020入住健康记录包括疾病诊断记录和入住记录。疾病诊断记录内容应包括姓名、入住编

8、号、疾病初诊或确诊日期、疾病诊断、疾病转归等，应按照附录B填写。入住记录内容应包括病史摘要，饮食、排泄、活动及睡眠情况，体格检查，检查报告及诊断等，应按照附录C填写。养老机构应于老年人入住后 24 小时内完成入住健康记录的填写。养老机构应在疾病诊断记录中对老年人新发生的疾病及时补充填写并书写诊断日期。健康评估记录健康评估记录的内容包括服务安全风险评估、综合能力评估、健康综合评估等，健康评估记录见附录D。养老机构应对老年人健康评估的资料进行归集，在入住评估、例行评估、即时评估完成后，及时完成评估记录。日常健康记录日常健康记录内容应包括姓名、记录时间、一般健康状况、生活习惯、疾病情况、检查结果、用

9、药情况、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见、紧急救治情况、治疗效果、转院、离开机构时情况及向老年人、代理人告知的重要事项等，应按照附录E填写。养老机构应于老年人入住8小时内完成第一次日常健康记录。对于身心健康、病情平稳的老年人，应每三个月至少书写一次日常健康记录，对于身心不适或出现病情变化的老年人，应及时书写日常健康记录。书写日常健康记录时应首先标明记录时间，记录时间应具体到分钟，另起一行记录具体内容。知情同意书知情同意书的内容应包括老年人姓名、性别、入住日期、入住编号、告知内容、主要诊断、目前情况、可能出现的情况、代理人意见、入住老年人签名、代理人签名等，

10、应按照附录F填写。当老年人健康状况发生变化、实施保护性医疗措施、养老机构开展需取得书面同意的医疗保健活动时，应告知老年人、代理人并签署知情同意书。辅助检查报告辅助检查报告内容应包括姓名、年龄、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。养老机构应收集老年人入住养老机构期间所做的各项检验、检查的结果。健康体检记录健康体检记录包括体检日期、症状、病史、生活方式、一般状况、脏器功能、检查报告、疾病用药史、健康评价、健康指导等，健康体检记录见附录G。检查报告项目可包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、胸部透视或胸片、骨密度、腹部（肝胆脾胰双肾）超声、感染四项（乙肝两

11、对半、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等）检查报告。养老机构应收集新入住老年人入住前三个月内的检查报告。对于新入住的老年人，应在入住当日完成健康体检记录，对已入住的老年人每年至少记录一次健康体检记录。健康体检记录可依据或使用医疗机构出具的身体健康检查记录、疾病检查记录、体检报告等。退住记录2DB11/T 11222020退住记录应包括姓名、入住编号、入住日期、退住日期、入住和退住时的主要诊断、退住方式等，应按照附录 H填写。养老机构应于老年人退住后 24 小时内完成退住记录。归档管理建档编目入住编号应是养老机构为老年人健康档案设置的唯一性编码，同一老年人在同一养老机构多次入住应使用同一入住编号。

12、健康档案运行期间应按以下顺序排列：入住健康记录、日常健康记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康评估记录、档案首页及其他相关记录。老年人退住后5个工作日内，应对健康档案按照一人一档的方法进行整理，对档案材料应逐页编制页码，可统一装入厚度适宜的档案盒，送交档案管理人员，并在交接单上签字。档案封面应按照附录I样式制作。归档的健康档案应按以下顺序装订保存：档案封面、档案首页、入住健康记录、日常健康记录、退住记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康评估记录、其他相关记录。健康档案检查核对合格后，应及时装订、归档。目录编制应按入住编号顺序，并依序入库入柜保管。入库保管健康档案应定点集中存

13、放，并指定专人负责保管。需借出健康档案时，应指定专人负责携带或保管。档案保管时间应自老年人最后一次退住之日起不少于 30 年。3DB11/T 11222020档案首页见表A.1。附 录 A（规范性） 档案首页表 A.1 档案首页第 次入住养老机构名称入住编号：姓名性别：1.男 2.女 （ 出生日期 年 月 日 年龄国籍 出生地省（区、市）市区 籍贯省（区、市）市 民 族 身份证号 婚姻状况：1.未婚2.已婚3.丧偶4.离异5.其他子女状况：1.无子女2.有子女：现住址省（区、市）市区电话邮编 户口地址省（区、市）市区邮编 原工作单位职业 代理人姓名与老人关系联系电话单位 付费方式：1.城镇职工

14、基本医疗保险 2.城乡居民基本医疗保险 3.贫困救助 4.商业医疗保险 5. 全公费 6. 全自费7.其他社会保险 8.其他入住时间年月日时退住时间年月日时实住天入住诊断退住诊断药物过敏：1.无 2.有，过敏药物 AB0 血型：1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh 血型：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查退住方式：1.回家2.转往其他养老机构，拟接受机构名称：3.转入医疗机构，机构名称：4.死亡5.其他：签字：4DB11/T 11222020附 录 B（规范性） 疾病诊断记录疾病诊断记录见表B.1。表 B.1 疾病诊断记录姓名第 （ ）页入住编号：诊断日期诊断名称转归工作人

15、员签字治愈好转未愈其他5DB11/T 11222020入住记录见表C.1。附 录 C（规范性） 入住记录表 C.1 入住记录入住编号：姓名:性别：男女 出生年月日:民族:文化程度：入住建档日期： 入住方式：步行 轮椅 其他：拐杖、助行器、假肢、 费用支出方式：医疗保险 公费 新农村合作 自费 大病统筹 商业保险 其他 平时就医情况：医院门诊医院住院社区医院 病史摘要：饮食嗜好有无 其他： 食欲：正常减低不思饮食其他 排泄情况小便：正常 尿频 失禁 排尿困难 尿潴留 人工造瘘 留置尿管 其他 大便：正常 便秘 腹泻 失禁 肠道造瘘 便血 其他 活动能力自理能力：1.表示自理2.表示部分自理 3.

16、表示完全依赖进食 穿衣沐浴如厕 室外活动床上活动睡眠情况睡眠：小时/天，入睡：正常 不稳定 失眠 早醒 需服用药物服用助眠药物情况：外伤史：有无：手术史：有无：传染性疾病史：有无：输血史：有无：过敏史：有无：体格检查意识清醒 嗜睡 恍惚 昏睡 昏迷沟通正常 含糊不清 肢体语言 不能表达精神正常 焦虑 恐惧 躁动 淡漠 悲伤疾病认知完全 部分 不认知 未告知生命体征TP次/分R次/分口唇正常 紫绀 苍白 皲裂 其他：BP/mmHg口腔完整 糜烂 溃疡 出血 其他：皮肤情况正常 苍白 潮红 皮疹抓痕 渗出眼部情况清晰 失明 老花 近视 其他：糜烂 瘀点 瘀斑 出血点 水疱瞳孔对称 等大 正圆 对光

17、反射存在皮肤划痕症 静脉曲张 部位：其他：完整 瘢痕 造瘘 部位：听力正常 下降 失聪 助听器 其他：温暖 湿冷 其他：鼻部正常 畸形 破溃 分泌物 其他：浅表淋巴未触及 肿大 压痛 移动差 破溃心脏情况心率 次/分 心音：有力 减弱 增强胸廓正常 桶状 扁平 畸形心律：其他：呼 吸 音清晰 粗糙 干湿性啰音 摩擦音杂音：有 无不对称 异常呼吸音部位：杂音部位及性质：腹部情况平软 隆起 舟状 压痛反跳痛 包块 部位：上腹左中右中腹左中右下腹左中右鼓音 肠鸣音：正常 活跃 减少 消失肝脏情况未及肿大 其他局限性浊实音 移动性浊音：有 无脾脏情况未及肿大 其他四肢脊柱正常 异常 水肿 静脉曲张 缺

18、如 异常描述： 生理反射存在 减弱 亢奋 消失1.角膜反射2.二三头肌腱反射3.腹壁反射4.跟腱反射5.跟腱反射神经系统病理反射：无 左右巴氏征 左右戈登氏征 左右奥本海姆征 左右查氏征 左右霍氏征脑膜刺激征：颈强直 克尼格氏征 布鲁氏征6DB11/T 11222020表 C.1（续）检查报告：（已做检查打）血常规 尿常规 便常规 生化全项 腹部超声 胸片检查 心电图感染筛查：（已做筛查打）乙肝两对半HBV-DNA：仅此项为非必要丙肝抗体梅毒抗体艾滋病抗体主要异常结果记录：疾病诊断：1234签字： 日期：年月日时7DB11/T 11222020附 录 D（资料性） 健康评估记录健康评估记录见表

19、D.1。表 D.1 健康评估记录姓名性别年龄身份证号评估类别入住评估例行评估即时评估健康状况评估结果评估人：评估日期：8DB11/T 11222020附 录 E（规范性） 日常健康记录日常健康记录见表E.1。表 E.1 日常健康记录姓名 （第页）入住编号：年月日时签字：9DB11/T 11222020知情同意书见表F.1。附 录 F（规范性） 知情同意书表 F.1 知情同意书入住编号：姓名性别年龄入住日期主要诊断：目前情况：（健康状况，诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）可能出现的情况：告知内容：老年人/代理人意见（包括治疗意见以及是否了解所交代病情）老年人签字：工作人员签字：代理人签字（注

20、明与老年人的关系）：年月日时分年月日时分10DB11/T 11222020健康体检记录见表G.1。附 录 G（资料性） 健康体检记录表 G.1 健康体检记录入住编号:姓名性别年龄体检日期内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 病史1无 2高血压 3冠心病 4慢性阻塞性肺病 5糖尿病 6高脂血症 7脑卒中 8溃疡病 9 肾病 10骨质疏松 11恶性肿瘤 12老

21、年痴呆 13重性精神疾病 14结核病 15肝炎 16职业病17其他 生活方式体育锻炼1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜糖吸烟情况1从不吸烟 2吸烟 3已戒烟饮酒情况1从不饮酒 2偶尔 3经常 4每天 5已戒酒一般情况体温脉率次/分钟呼吸次/分钟血压-_mmHg身高cm体重kg意识：1清楚 2模糊 3昏睡 4昏迷脏器功能皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5色素沉着 6其他-巩膜1正常 2黄染 3充血 4其他-淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他-眼部1正常 2异常-耳部1正常 2异常-口咽口唇：1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列：1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿咽部：1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生胸廓桶状胸：1否 2是乳房1未见异常 2切除 3包块 4其他-肺脏呼吸音：1正常 2异常-啰音：1无 2干啰音 3湿啰音 4其他-心脏心率-次/分钟 心率：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有-腹部压痛：1无 2有-包块：1无 2有-肝大：1无 2有-11DB11/T 11222020表 G.1（续）脏器功能腹部脾大：1无 2有 移动性