规避风险安全介入课件

1、冠脉介入治疗规范系列之二规避风险，安全介入伍贵富中山大学附属第一医院卫生部辅助循环重点实验室医生风险防范病人风险防范术前风险与防范术中风险与防范术后风险与防范 内容提要按风险主体划分按手术过程划分医生的风险有手术适应症吗？与病人和家属沟通好了吗？病人有手术支付能力吗？签知情同意书了吗？如果上述都OK，再问一下自己吧： 1.能独立完成手术吗？如果“NO”,寻求上级医师协助 2.有准备手术预案吗？MM，我爱你!“天安舰事件”！介入医生：高风险行业PCI 术前的准备与处理 设备 医护人员要求 病人准备 应急准备设备高清晰度X线心脏专用C臂、DSA装备 X 线量 1000毫安 12964.5寸 每秒2

2、4帧幅 大角度、光盘刻录、实时回放 实时的冠脉血管内压力监测 心电、血压监测、血氧饱和度监测等 多种已注册的PCI材料 Judkins、Amplatz、Coaxial、DC Curve、Q Curve,XB、JFR、Voda、侧孔、大腔、标准及长短头等；导引导丝、球囊、支架等；非离子造影剂运用：优维显、欧乃派克、碘必乐等导管手术包准备： 抢救设备准备： 药品： 肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、阿拉明、阿托品、西地兰、利多卡因、硝酸甘油、肾上腺皮质激素等 体外除颤仪：没有它病人发室颤就是等死！ 心包穿刺包： 临时起搏器： 供氧设备： 呼吸机： 吸引器： 病人准备： 抗血小板聚集药物： 术前72小

3、时口服阿司匹林300mg/日、及/或氯吡格雷75mg/日、或紧急时术前6小时以上口服氯吡格雷3片。 完善的实验室及相关辅助检查： 麻醉剂、造影剂、青霉素过敏实验： 备皮： 高危患者准备（见后）： 签手术同意书： 医生，这个手术有没有风险啊？术前谈话:大学问！病人: 有没有风险啊？医生：你今天怎么来医院的？病人：坐车来的。医生：坐车安全吗？有可能出车祸。病人（笑）：概率很小啦！采用类比，让病人去评估和接受风险！施拉普納：如果你确实不知道怎么踢， 就把球往对方的球门里送吧！所有介入医生必须牢记：确保：所有器械在血管腔内！确保：器械内无气泡！术中风险与防范术中风险与防范穿刺相关风险术中风险与防范穿刺

4、相关风险经桡动脉入路经股动脉入路经其他入路? 还是少去尝试好！术中风险与防范穿刺相关风险定位准确，不要让针头在皮下去探索定位相信你的眼睛，而不是感觉！：See and Go用手去感觉术中风险与防范穿刺相关风险假如你不能肯定导丝去到了血管真腔？术中风险与防范穿刺相关风险假如你不能肯定导丝去到了血管真腔？1、不能肯定导丝进真腔2、前送针套3、回撤导丝见动脉回血正确的穿刺方法单次, 前壁穿刺检查透视和触诊标志-穿刺过于靠近端 腹膜后血肿-穿刺过于靠远端 假性动脉瘤等待强烈、跳动、喷射的血流在透视下推送 “J” 型头导丝缓慢进入并在有任何阻力情况下停止推送ACC Guidelines Circulat

5、ion 2001:103-3019-3041不同血管径路对出血事件的影响* *穿 刺 部 位* P 0.04# 不同尺寸穿刺鞘的出血发生率：6F / 2.2% vs 7F / 3.5% (P0.01)术中风险室颤：冠脉慢血流时的长时间造影剂推送 导管插入致右冠开口痉挛器械误入其它部位： 导丝：植入动脉鞘管时，行进中（肾脏）无扩张器引导的鞘管推送器械植入或到位困难： 经桡动脉，经股动脉正确处理弯曲/扭曲血管（桡动脉，股动脉）控制造影剂注射的时间防止心室颤动发生！血管并发症: 穿刺部位 血肿假性动脉瘤 A-V漏腹膜后出血发生率 (%)0.5 - 7 1 1 1临床表现无痛包块无痛包块, 散播持续散

6、播各种各样, 低血压诊断多普勒 US多普勒 US多普勒 USCT 扫描预防CFA 穿刺不用肝素压迫好CFA 穿刺不要肝素压迫好CFA 穿刺CFA 穿刺不用肝素治疗压迫观察 , 3 cm观察, 手术输血, 压迫器US = 超声; USC = 超声压迫; DTI = 直接凝血酶注射; CFA = 股总动脉出血性并发症 - 最常见的并发症穿刺部位出血与血肿假性动脉瘤动脉穿孔动-静脉瘘腹膜后出血出血程度分级分级定义大出血颅内出血血红蛋白下降5g/dL血细胞比容下降15小出血较重的血尿或呕血有出血源的血红蛋白下降3g/dL无出血源的血红蛋白下降4g/dL有出血源的血细胞比容下降10无出血源的血细胞比容下

7、降12轻微出血其他所有观察到的出血术后出血的危险因素- 操作原因反复穿刺引起局部渗血 / 动静脉损伤；穿刺口过高 - 在腹股沟韧带以上 - 致压迫困难；穿透动脉后壁、血液渗出或形成血肿；延迟拔除鞘管者拔管时压迫不当或压迫时间过短；拔管后病人过早下床活动；术后出血的危险因素- 病人与药物STEMI病人术前使用溶栓剂使用抗凝抗血小板药物 老年人 / 女性肾功能不全高血压患者糖尿病患者肥胖者外周血管硬化者 发生率据国外报导为8.5% 国内报导为7% 2002-2003年, 美国430家医院74271例NSTE-ACS患者中9.4%需输注红细胞 其预测因素为：年龄 75岁 ( OR 2.82 )肾功能

8、不全 ( OR 2.35 )EF 5%；腹部CT和超声波有助于确诊（若血压允许，直接CT甚至手术探查可减低死亡风险！）治疗可尝试超声指引下压迫止血，但较困难停用抗凝药物输液扩容，必要时输红细胞和/或血小板80%以上病人可以内科方法治愈，但需密切监测内科治疗无效、应及时外科修补止血 / 介入治疗术中风险与防范导管与器械操作相关导管打结导管断裂支架脱载血管穿孔导管打结单根导管自身打结 导管与心内结构打结 预防原则透视下将心导管送至心脏大血管的适当位置 经股动脉推送导管前进中,应避免导管打弯 避免只往同一方向旋转导管如果怀疑导管打结，应多体位透视观察 导管打结处理导管打结处理导管打结处理导管打结处理

9、支架脱载易患因素：钙化、近端血管迂曲、指引导管支撑力差；预防措施：指引导管：支撑好、到位好、同轴好导丝：尽量放远病变准备：球囊预扩张或去斑术直接支架：避免对最小径3mm支架未受损可用2.0mm球囊将其取出；支架与血管直径相当可就地释放；支架不能展开，可将其推送至血管远端；抓取器动脉粥样硬化栓塞 大栓塞 微小栓塞临床:动脉闭塞(脑, 内脏, 肢体)网状青斑, 蓝色脚趾, 肾功能衰竭发生:急性缓慢的 (4-6 周)危险因素:复杂主动脉病变复杂主动脉病变AAA预防:长指引导丝 (180 cm)后向-出血减少主动脉接触长指引导丝 (180 cm)后向-出血减少主动脉接触治疗:栓子切除术保守, 支持治疗

10、脑栓塞发生率：0.07%原因：导管内、动脉内、或心腔内的血栓 / 斑块 / 赘生物 / 小气泡脱落造成，多发生于术中高危因素：心房颤动者/术中发生急性闭塞或休克者预防：规范轻柔的操作/术中预防其他心律失常，避免导管进入颈总动脉及其分支治疗：一旦发生、立即溶栓，使用扩血管药/介入急性神经事件的处理 精神状态的改变:中和抗凝进行CT 扫描, 神经科会诊可逆药物作用NarcanRomazicon通气支持氧气鱼精蛋白停用 GP IIb/IIIa 抑制剂 ICH:神经外科会诊停用, 中和所有致出血药物ICH:考虑溶栓治疗, 肝素大多数改善肺栓塞发生率约810%；多发生于术后2448小时，患者解除加压包扎

11、下床活动时；长时间卧床、加压包扎压迫静脉使静脉血栓形成并脱落是其发生的主要原因；患者突发胸闷、气短、头晕甚至晕厥，低血压、紫绀、心率加快，ECG / 肺通气灌注显像 / MR可明确诊断加压包扎适度，早下床活动，延长LMWH是有效预防方法一旦发生立即溶栓 / LMWH抗凝空气栓塞气体进入冠脉内并滞留形成栓子 造影示：造影剂包绕的边缘清晰的圆形透亮区 造影剂注射系统空气排除不彻底处理嘱患者用力咳嗽尽量回抽造影剂或生理盐水反复推注造影剂所致并发症- 过敏反应 研究总例数 = 302,082 过敏反应的程度 例数 发生率（%） 轻度 14,301 3.3 中度 9,943 1.4 重度 216 0.0

12、7 致命性 19 0.006轻度：感觉异常、皮疹、红斑、搔痒、恶心、呕吐；中度：寒颤、气促、气管痉挛、喉头水肿、心动过速、低血压；重度：过敏性休克、心跳骤停、呼吸停止广泛应用非离子造影剂后，过敏反应发生率已大大减少Goldberg M: Anesthesiology. 1984,60:46-56较轻的造影剂反应表现发生治疗轻度风疹, 搔痒症, 红斑经常发生于使用后几分钟偶尔需要干预. 治疗是支持性的, 包括观察和冷敷; 有时口服苯海拉明有效. 常见化学毒性作用, 例如恶心, 呕吐, 和血管迷走神经兴奋反应, 并不是 “过敏症” 临床表现. 如果需要, 马上对化学毒性开始治疗, 包括中枢作用性抗

13、呕吐药 (甲哌氯丙嗪 2-5 mg IV) 治疗恶心 & 呕吐，以及阿托品 (0.5-1.0 mg IV) 治疗迷走神经反应. 治疗前给予皮质类固醇药物对这些化学毒性反应没有作用, 但低渗透压或非离子型造影剂可能减少这些负反应的严重性和发生率. 中度造影剂反应表现发生治疗血管神经性水肿, 支气管痉挛, 喉头水肿通常发生于使用后几分钟至几小时 通常需要干预. 治疗包括 1)苯海拉明 (50 mg IV), 2)类固醇 (氢化可的松 100 mg IV). 3)肾上腺素 ( 0.1-0.5 mg 皮下注射每 5-15 min. 按需要). 4)支气管扩张剂治疗可能是有益的 (舒喘宁气雾剂 2.5

14、mg 喷雾每 1-2 hrs一次). 肾上腺素的剂量对中度或严重过敏反应是相同的; 稀释方法, 注射量, 和给药途径是各种各样的.严重造影剂反应表现发生治疗过敏反应 (心血管衰竭或严重低血压) 可能发生于单次注射造影剂后即刻 威胁生命需要积极关注. 1) 肾上腺素经静脉或气管内 ( 0.5-1.0 mg 每 5 min给药一次. 按需要), 2) 类固醇 ( 氢化可的松 100 mg IV 或琥钠甲强龙 125 mg IV), 3) 苯海拉明 (50 mg IV), 4) 可能需插管. 肾上腺素的剂量对中度或严重过敏反应是相同的; 稀释方法, 注射量, 和给药途径是各种各样的.造影剂反应的风险

15、相对风险:花粉热:2x过敏症:2x既往反应:3x哮喘:4xPalmer FJ. Australas Radiol 1988;32:8-11造影剂过敏的预防 *药物意见强的松40 mg PO 每 6 hrs, 从使用造影剂前 12-18 小时开始使用 (琥钠甲强龙 40 mg IV 用于急诊手术)*苯海拉明术前50 mg PO 或 IV H2 受体拮抗剂H2 受体拮抗剂是随意的 没有明确数据支持其使用. (考虑术前雷尼替酊 150 mg 或甲氰咪胍 300 mg PO )低渗透压药物使用低渗透压造影剂减少发生反应的风险 * 方法各异, 而且没有方法可以完全保护* 给予三剂强的松失败并不比安慰剂安

16、全术后风险与防范PCI 后肾功能衰竭原因意见肾前性容量不足 心输出量水合作用; 输血影响肌收缩力, 利尿剂, PA line肾性造影剂肾病肾动脉狭窄动脉粥样硬化栓塞ATN避免; 水合作用高度可疑栓塞征象临床安排肾后性阻塞US; 阿托品其它IABP药物调整位置停用合并肾功能不全的术前准备：低渗、非离子型造影剂确定危险因素：血肌酐132.6mol/L=1.5mg/dl 内生肌酐清除率300ml） 低容量状态等等轻度肾功能不全者，0.9%生理盐水扩容（术前12小时开始持续至术后6-12小时）造影剂1次用量最好控制在150ml内（非肾功能异常者亦最好控制于300ml内）造影与PCI分次进行，复杂病变分

17、次进行或选择CABG在血容量充足而尿量减少时，可用利尿剂造影剂肾病PCI术后的肾功能不全除少数为PCI术中并发症( 休克、无复流、心衰、心律失常)引起外，多为造影剂所致。诊断：术后24-48小时内血清肌酐升高 25%或升高 0.5mg/dl，可诊断造影剂肾病发生率：Rihal等分析1996-2000年5861例介入治疗病人，209例 (3.6%)术后肌酐水平升高 0.5 mg/dlAK Imass(ACC, 2005)对2000年-2003年间，129,493例 PCI 病人的分析表明，新的需作透析的肾功能衰竭的发生率为0.82% - 0.89%;PCI 后造影剂肾病 Cr 25% Cr 50

18、% Cr 100% Cr 1 mg Cr 5 mgPorter GA. AJC 1989;64:22E-26EPCI 后肾功能恶化急性肾小管坏死造影剂肾病远端栓塞临床特征高血压, 失血没有没有肌酐稳定 & 进展 在 2-3 天稳定 & 进展 尿分析 Una, 正常沉淀正常正常; 镜下血尿不常见尿量少尿少尿或正常正常治疗校正原因, 避免使用利尿剂水合作用, 避免使用利尿剂不知道 (水合作用)高危患者高龄（ 65岁）急性心肌梗死（25.4% vs 16.9%, p=0.0008）心力衰竭病史（39.9% vs 14.1%, p0.0001）高血压（77.3% vs 60.0%, p0.0001）糖

19、尿病（39.7% vs 22.1%, p2.0 mg/dl者，PCI术后肾功能恶化的发生率高达42%术中造影剂用量300 ml者其中，糖尿病、肾功能不全和造影剂用量过多是三大危险因素造影剂肾病危险因素确定的可能的 基础 Cr 1.5 mg/dL* 基础 Ccr 65岁) 心梗病史 * 最重要的* 安全限值: Cigarroa造影剂用量计算公式: 5ml体重(kg)/Cr(mg/dl) 最大用量不得超过300ml。 糖尿病与造影剂肾病LC Clovijo, et al. ( ACC, 2005)1900例PCI术后发生造影剂肾病者，分为4组：糖尿病需用咦岛素治疗组 ( IRDM, n=28)；糖

20、尿病口服降糖药和饮食控制治疗组 (NIDDM, n=471)；代谢综合症组 ( MS, n=210)；代谢正常组 ( N, n=1008)各组术中所用造影剂的量无差异，术后肾病发生率如图（%）P 25%时，1年内死亡率明显升高死 亡 率（%）术 后 血 肌 酐 水 平 升 高 程 度Gruberg L et al. JACC.2000; 36:1542-8防治造影剂肾病确定受益没有受益/有害的 Fenoldopam+ 盐水水合作用* 非离子型造影剂* N-乙酰半胱胺酸+ 甘露醇 多巴胺 强利尿剂 钙离子拮抗剂 * 注意 CHF 患者; 可能需要利尿剂 * 水化：0.45% NS 术前术后各12

21、h静脉滴注，速度 1.0-1.5 ml/kg.h* 糖尿病伴随 Cr患者明确受益, 非其它人 + Fenoldopam: 0.01 - 0.1 mcg/kg/min+N-乙酰半胱胺酸: 600 mg po 4 hrs 术前和术后高危病人的预防与治疗对糖尿病及肾功能不全等高危病人尽量减少术中造影剂用量 - 避免左室造影，以其他无创方法了解心室功能 - 避免冠脉造影与介入治疗一次完成术后密切监测肾功能至少72小时所有病人术前术后输液，进行水化治疗 - 研究表明低渗(0.45%)盐水或5%碳酸氢钠比用多巴胺更 有益于造影剂肾病的恢复术前、后一天口服乙酰半胱氨酸 600 mg, bid.可减少肾功能不

22、全病人的术后血肌酐水平升高钙离子拮抗剂、茶碱类药物治疗可能有一定的疗效无效者考虑透析治疗肾功能衰竭处理程序确认有风险患者:基础 Cr糖尿病肾病既往 RCN防治:IV 水合作用非离子型造影剂 *N-乙酰半胱胺酸处理:水合作用排除失血情况* 只有糖尿病患者基础肾功能不全合并左心功不全冠心病者以下视为该类患者PCI指征： ACS合并左心功能不全； 左心功能不全，有不能药物控制的心绞痛者； 左心功能不全，检查提示有病变区域存活心肌； 左心功能不全，病变血管支配大面积心肌供血； 左心功能不全，存在CABG禁忌症；以下视为该类患者PCI禁忌症： 多支血管病变，适合CABG者； 无IABP支持，或不能平卧者

23、； 左主干病变；等。左心功不全冠心病者PCI术前准备：心力衰竭NYHA 级，亦先抗心衰药物控制，必须时应有IABP支持；分次进行介入手术；PCI前：空腹12小时，使用镇静剂，至少2天前即已使用阿司匹林300mg/qd、氯吡格雷75mg/qd（或噻氯吡啶250mg/bid）,或术前1小时嚼服300mg、或5小时前顿服氯吡格雷300mg；常规准备IABP，LCX、LAD病变益置入临时起搏器；尽量减少造影剂用量，缩短手术时间；（附：IABP应用指征：PCI处理的靶血管供应大部分心肌，LVEF2030%，冠脉危险积分3，动脉收缩压20mmHg，左心功能不全合并复杂冠脉病变等。）急性 / 亚急性闭塞急性

24、闭塞：发生于PCI术后24小时内；发生率2%11%，大规模应用支架后发生率降至2%以下；常导致心性猝死或急性心肌梗死亚急性闭塞：发生于PCI术24小时后1个月内(多在311天内)；随支架和抗凝抗血小板药的应用，发生率降至1%以下；常导致急性冠脉综合症手术对支架内血栓的影响Predictors and outcomes of stent thrombosis (POST): N.G.Uren,et al. Eur Heart J. 2002; 23:124-132 IVUS CA 扩张不足(0) 49% 11%支架位置不合适 49%Inflow/outflow 30% 15%支架内血栓或充盈缺损 23% 13%边缘撕裂或夹层 26% 2%斑块突出支架内 19%TIMI 3级