脑外科之颅脑外伤课件

1、颅脑外伤 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。 发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。 概 述解 剖脑沟脑回脑裂颅 脑 外 伤1. 头皮损伤2. 颅骨骨折 3. 颅脑损伤颅 脑 外 伤1. 头皮损伤2. 颅骨骨折 3. 颅脑损伤1. 头皮损伤1). 头皮血肿2). 头皮裂伤3). 头皮撕脱伤头皮血肿 头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。 1). 头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿2). 头皮裂伤3). 头皮撕脱伤1. 头皮损伤

2、皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2. 头皮裂伤3. 头皮撕脱伤 皮下血肿 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。 帽状腱膜下血肿头皮血肿皮下血肿骨膜下血肿2. 头皮裂伤3. 头皮撕脱伤 帽状腱膜下血肿 多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。骨膜下血肿 1. 头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿2. 头皮裂伤3. 头皮撕脱伤 骨膜下血肿 多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。头皮

3、血肿的临床特点血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软，周围硬，无波动感 帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折 1. 头皮损伤1). 头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿2). 头皮裂伤3). 头皮撕脱伤可由锐器或钝器伤所致。出血较多，可引起失血性休克。头皮裂伤压迫止血，清创缝合1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开 放性脑损伤处理。 3.清创缝合时限允许放宽至24小时。头皮裂伤的处理 1. 头皮损伤1). 头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜

4、下血肿 骨膜下血肿2). 头皮裂伤3). 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 多因发辫受机械力牵扯所致，严重时可撕脱整个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。头皮撕脱伤的处理处理原则：压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。手术方法： 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮颅 脑 外 伤1. 头皮损伤2. 颅骨骨折 3. 颅脑损伤颅 脑 外 伤1. 头皮损伤2. 颅骨骨折 3. 颅脑损伤 按骨折部位分为 颅盖骨折 颅底骨折 按骨折形态分为 线形骨折 凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通分为 开放性骨折 闭合性骨折 颅骨骨折分类2. 颅骨骨折1). 颅顶盖骨骨折2). 颅底骨折1).颅盖

5、骨骨折a.线形骨折 b.凹陷性骨折c.粉碎性骨折线状骨折骨折线经过脑膜中动脉 注意： 继发性颅内血肿a.线形骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 注意合并症: 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理。 凹陷性骨折b. 凹陷性骨折:深度1有手术指征骨折1有手术指征粉碎性骨折c.粉碎性骨折:局部脑膜及脑组织损伤凹陷骨折的手术指征（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔 缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明 显有脑疝可能者，应行急诊开颅

6、减压。（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等。（3）凹陷深度1cm。（4）开放性骨折。（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉 回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治 疗。 2. 颅骨骨折1). 颅盖骨骨折2). 颅底骨折颅底解剖颅前窝颅后窝颅中窝2. 颅底骨折部位 瘀血 漏 颅损伤颅前窝眶周广泛淤血 鼻漏 嗅，视N，动眼N 呈熊猫眼（球结膜下出血）颅中窝 耳后瘀斑 耳漏 面，听N 颈内动脉海绵窦瘘颅后窝 乳突区迟发性瘀斑 （Battle征） 无 少见（后组颅N） 及咽喉壁淤血 前颅底骨折中颅底骨折颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血颅后凹颅底骨折乳突部皮下瘀血栓塞前栓塞后 颅底骨折诊断依据根据临床!诊断:

7、CT扫描对诊断有帮助局部脑膜及脑组织损伤颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。处理: 1.禁止堵塞、外耳道冲洗 不做腰穿，避免用力2.特定体位3.抗菌素及止血剂4.超过一个月CSF漏未停止， 可手术颅 脑 外 伤1. 头皮损伤2. 颅骨骨折 3. 颅脑损伤颅 脑 外 伤1. 头皮损伤2. 颅骨骨折 3. 颅脑损伤脑损伤 受伤机制1、直接损伤 2、间接损伤加速性损伤减速性损伤 (对冲性损伤)挤压伤传递性损伤挥鞭样损伤胸部挤压伤1、直接损伤加速性损伤减速性损伤 (对冲性损伤)挤压伤2、间接损伤加速性损伤1、直接损伤加速性损伤

8、减速性损伤 (对冲性损伤)挤压伤2、间接损伤减速性损伤脑对冲伤机理1、直接损伤加速性损伤减速性损伤 (对冲性损伤)挤压伤2、间接损伤1、直接损伤加速性损伤减速性损伤 (对冲性损伤)挤压伤2、间接损伤挤压伤挥鞭样损伤机理2、间接损伤传递性损伤挥鞭样损伤胸部挤压伤颅 脑 外 伤1. 头皮损伤2. 颅骨骨折 3. 颅脑损伤闭合性开放性 闭合性颅脑损伤 头部接触较钝物体或间接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏。 开放性颅脑损伤 多由锐器或火器直接造成，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏。 闭合性颅脑损伤 1、原发性 脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑干损伤下丘脑损伤 硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿

9、 闭合性颅脑损伤2、继发性(1) 脑震荡1、短暂昏迷史30分钟 (影响醒觉中枢，上行激动系统)2、近事遗忘 (逆行性遗忘)3、心律减慢、血压下降、呼吸微 弱、面色苍白、冷汗处理: 1、平卧休息 2、对症处理4、头部外伤后头痛、头昏、恶 心、呕吐5、清醒后神经系统及生命体征 无异常，CT检查颅内无异常(2) 脑挫裂伤1、意识障碍较严重，昏迷的时间 较长，30分钟2、伤灶症状（神经系统阳性体征）3、脑膜激惹，头痛、呕吐4、并发脑水肿及血肿脑疝 处理: 注意颅内继发性血肿(3) 脑干损伤1、持续昏迷2、早期生命体征紊乱3、瞳孔时大时小4、去大脑强直预后不良 弥漫性轴索损伤 下丘脑损伤预后不良(4)

10、颅内血肿 （继发性病变）1、急 性， 3天2、亚急性， 3天3周3、慢 性， 3周(4) 颅内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿颅内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿1、硬膜外血肿脑震荡或颞部线形骨折昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期血肿增大，颅压增高出现脑疝 出血来源: 脑膜中动脉 静脉窦 板障静脉急性硬膜外血肿出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉脑膜中动脉板障静脉10小时后急性硬膜外血肿出血来源：脑膜中动脉术后2、硬膜下血肿 急性头部外伤后 3天亚急性头部外伤后3天3周以内慢性3周以后 出血来源: 脑皮质血管 静脉回流入窦处急性硬膜下血肿昏迷时间长，无明显中间

11、清醒期，颅压增高可形成脑疝急性硬膜下血肿多数伴脑挫伤与脑水肿硬膜下血肿伤后1天伤后6天伤后12天急性期亚急性期病程长慢性颅内压增高局限性症状出现3周以后慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿3、脑内血肿来源：脑实质血管损伤 3、脑内血肿神经系统体征明显颅内多发性血肿术 前术 后 Glasgow coma scale 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛逃避4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲3 不能言语 1 刺痛过伸2 肢体不动 1 （GCS）轻型总分为 1315分中型总分为 912分重型总分为 38分GCS8分，昏迷诊 断1.临床表现受伤时着力情况伤后意识 状态变化瞳孔变化 前后比较神经系统改变，生命体征改变有无复合性外伤2.头颅X摄片3.头颅CT检查：动态检查有助于早期发现 迟发性血肿，及时制定诊 治方案处 理1.观察意识瞳孔, 主要生命体征, 神经系统 体征2.