肾脏病总论(定稿)课件

1、肾脏病学总论王国保南方医院肾内科广东省肾脏病研究所肾脏病国家临床研究中心器官衰竭防治国家重点实验室肾脏病学导论肾小球疾病的临床表现与病理改变肾脏病临床诊断的基本流程肾脏病治疗的基本原则肾脏病学的进展与展望肾脏病学总论生命由海洋到陆地，进化最大的器官是什么？ 肾脏由湿地到荒漠，在维持高等动物内环境稳定过程中最重要的器官是什么？ 肾脏从潮湿寒冷的严冬到挥汗如雨的酷暑， 维持人类从事正常生产生活的重要器官是什么？ 肾脏 慢性肾脏病 Chronic kidney disease8龄童为尿毒症母亲上街卖报赚钱哥姐四人争相捐肾救弟弟 55岁农村老汉花60万为尿毒症养子治病 沉重的经济负担! 人类健康的新流

2、行病，发病率约10，部分病人最终走向尿毒症1954年北医王叔咸教授率先成立肾脏病治疗小组1980年北戴河会议成立中华肾脏病医学会（CSN）1985年中华肾脏病杂志创刊2010年 CSN30周年庆典肾脏病学(nephrology)发展的历程新的学科发展迅速并取得重大突破的学科1949年巴黎成立第一个肾脏病学会1960年成立国际肾脏病学会（ISN）世界肾脏日经国际肾脏病学会(ISN)与国际肾脏基金联盟(IFKF)联合提议，决定从2006年起将每年3月份的第二个星期四确定为世界肾脏日（World Kidney Day），目的在于提高人们对慢性肾脏病以及心血管并发症的认识，并重视在慢性肾脏病早期检测和

3、预防方面的迫切需求肾脏病学导论肾小球疾病的临床表现与病理改变肾脏病临床诊断的基本流程肾脏病治疗的基本原则肾脏病学的进展与展望肾脏病学总论皮质肾单位与髓旁肾单位1234肾脏的生理功能排泄代谢废物调节水、电解质平衡调节酸碱平衡内分泌功能肾脏的内分泌功能 肾素（本质为蛋白水解酶） 血管紧张素转换酶 血管紧张素原 AT I (肝脏产生、12肽)（肾小球球旁细胞产生)（十肽） 肾、肺等部位中 氨基肽酶 AT AT （八肽） （七肽）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（升压） 激肽释放酶 小动脉扩张 激肽原 激肽 肾内90%在皮质 刺激PG释放 肾脏的内分泌功能激肽-前列腺素系统（降压）生成1，25二羟维生素D

4、3 肝25-羟化酶 肾1-羟化酶VitD3 25-羟胆骨化醇 1，25-二羟VitD3销毁和降解多肽类激素如胰岛素、PTH、胰高血糖素、生长激素、降钙素肾脏的内分泌功能分泌红细胞生成素EPO能刺激骨髓中红细胞集落形成单位分化成熟为红细胞泌尿系统疾病常见累及部位肾实质肾实质外器官或组织肾小球：如急慢性肾炎、IgAN肾动脉：如肾动脉狭窄肾小管：如急性肾小管坏死肾静脉：如肾静脉血栓形成肾间质：如过敏性间质性肾炎肾盂、肾盏及输尿管：如结石、结核肾小血管：如ANCA相关性血管炎膀胱及下尿道：如急性膀胱炎肾小球疾病（Glomerular Disease）的特点累及双肾肾小球临床表现相似 (血尿、蛋白尿、高

5、血压等)病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同小球病变为主，可伴小管、间质和血管病变分为原发性、继发性和先天遗传性肾小球疾病的发生发展机制免疫反应 炎症反应 肾脏疾病进展 肾衰竭 (renal failure)肾小球损伤 非免疫非炎症机制免疫炎症机制体液免疫细胞免疫炎症细胞炎症介质高灌注、高血压、高滤过大量蛋白尿脂代谢紊乱 遗传因素外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血循环中形成免疫复合物，CIC沉积或被肾小球捕捉，激活炎症介质，导致肾小球免疫性炎症 一般认为CIC常沉积于肾小球系膜区和（或）基底膜内皮细胞下肾小球疾病的免疫学发病机制循环免疫复合物（CIC)的沉积循环中游离抗体（或抗原）与

6、肾小球固有抗原或外源性种植抗原（或抗体）相结合，在肾小球局部形成免疫复合物，导致肾小球免疫性炎症肾小球基底膜上皮细胞下沉积物常为原位形成肾小球疾病的免疫学发病机制原位免疫复合物的形成原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis急进性肾小球肾炎 rapidly progressive glomerulonephritis慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritis隐匿性肾小球肾炎 latent glomerulonephritis肾病综合征 nephrotic syndrome肾病综合征尿蛋白大于3.5g/d血浆白蛋白小于30

7、g/L水肿高脂血症 其中与为诊断的必要条件原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎起病较急，病情轻重不一一般有血尿（镜下或肉眼血尿）、蛋白尿，可有管型尿。常有高血压及水钠潴留症状（如水肿）。B超检查双肾无缩小部分病例有前驱感染史，多在感染后1-4周发病感染后急性肾炎大多预后良好，一般在数月内痊愈原发性肾小球疾病的临床分型急进性肾小球肾炎起病急，病情重，进展迅速一般有明显的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿，常有高血压及迅速发展的贫血，可伴肾病综合征肾功能损害呈进行性加重，可出现少尿或无尿。如病情未能得到及时、有效的控制，常于数周至数月内需以肾替代治疗延长生命原发性肾小球疾病的临床分型慢性肾小球肾炎起病

8、缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一项（如血尿或蛋白尿）或数项病情可急性发作，常因感染（如呼吸道感染）诱发原发性肾小球疾病的临床分型隐匿性肾小球肾炎原发性肾小球疾病的临床分型无急、慢性肾炎或其它肾脏病史，肾功能基本正常无明显临床症状、体征仅表现为单纯肾小球性蛋白尿或（和）肾小球源性血尿单纯性蛋白尿：尿蛋白定量1.0g/d；单纯性血尿：尿红细胞呈非均一性预后相对良好原发性肾小球疾病的病理改变(一)微小病变型肾病(二)局灶一节段性病变1.局灶一节段性增殖性肾小球肾炎2.局灶一节段性坏

9、死性肾小球肾炎3.局灶一节段性肾小球硬化原发性肾小球疾病的病理改变(三)弥慢性肾小球肾炎1.膜性肾病2.弥漫增殖性肾炎(1)系膜增殖性肾炎(2)毛细血管内增殖性肾炎(3)系膜毛细血管性肾炎(膜增殖性肾炎型及型)(4)致密沉积物肾炎(膜增殖性肾炎型)(5)新月体性肾小球肾炎3.硬化性肾炎肾小球疾病的临床表现和病理类型之间存在一定联系，但并无肯定的对应关系同一病理类型可呈现不同的临床综合征，同一临床综合征亦可来自不同的病理类型肾活检是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的重要手段肾小球疾病临床综合征与病理类型之间的可能联系肾小球疾病临床综合征与病理类型之间的可能联系增生性肾炎如系膜增生、膜增生，可在感

10、染后表现为急性肾炎综合征急性链球菌感染后肾炎最常见的病理改变为毛细血管内增生，新月体肾炎对应的临床表现则是急进性肾炎肾小球微小病变病及膜性肾病不出现肉眼血尿，且微小病变病也不发展至慢性肾功能不全，除非转化为局灶节段性肾小球硬化症。膜性肾病发展较慢，肾功能不全也出现较晚在所有活动性病理类型中，新月体肾炎预后最差，膜增生性肾炎其次肾脏病学导论肾小球疾病的临床表现与病理改变肾脏病临床诊断的基本流程肾脏病治疗的基本原则肾脏病学的进展与展望肾脏病学总论是否肾脏病？是否肾内科疾病？（定性诊断）肾小球？肾小管？肾间质？肾血管？（定位诊断）原发？继发？（病因诊断）哪一种病理类型？ （病理诊断）是否存在肾功能（

11、肾小球、肾小管）损伤？AKI/CKD/A on C ？损伤程度如何？ （功能诊断）是否合并其它系统的并发症？（并发症诊断）肾脏病临床诊断的基本流程肾脏病的诊断内容应尽可能包括:病因诊断（如原发性或继发性）部位诊断（如小球、小管、间质或血管病变）病理诊断功能诊断（如对慢性肾脏病进行功能分期）CKD的定义：出现肾脏损害标志持续超过 3个月，或肾小球滤过率（GFR）低于60ml/min/1.73m2持续超过3个月2002年美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI）工作组公布了有关慢性肾脏病（chronic k

12、idney disease，CKD）评估、分期和风险的指南性文件，首次提出了CKD的定义和分期标准判定肾功能状态几个重要指标的意义差异肾小球滤过率（GFR）只是反映肾小球的滤过功能,不能代表整体意义的肾功能血肌酐（Scr）正常不等于内生肌酐清除率（Ccr）正常内生肌酐清除率（Ccr）有别于肾小球滤过率（GFR）协助临床诊断，明确肾脏病变的病理类型协助临床制定治疗方案协助临床判断疾病的预后通过重复活检判断治疗效果发现新的肾脏疾病积累肾脏病理资料肾活检在肾病诊治中的作用 狼疮性肾炎IV型 PASM染色显微型多血管炎肾损害 PASM染色结节性糖尿病肾小球硬化症，PASM染色PASM染色刚果红染色肾淀

13、粉样变性病急性肾小管坏死，PASM染色急性过敏性间质性肾炎 PASM染色薄基底膜肾病肾脏病学导论肾小球疾病的临床表现与病理改变肾脏病临床诊断的基本流程肾脏病治疗的基本原则肾脏病学的进展与展望肾脏病学总论一般治疗：饮食、生活方式、肾毒性药物针对病因及发病机制的治疗1) 免疫发病机制的治疗：糖皮质激素、细胞毒药物2) 非免疫发病机制的治疗（ACEI/ARB）对症处理：如降压（尽可能选择RASi）、利尿、纠正代谢紊乱、处理贫血及肾性骨病控制感染替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植肾脏病治疗的基本措施 慢性肾脏病进行性发展的基本防治策略 一级预防（Primary prevention） ：对已有的肾脏

14、疾病（如慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等）或可能一起肾脏损害的疾病（如糖尿病、高血压病等）进行有效治疗，防止慢性肾功能衰竭的发生二级预防（Secondary prevention） ：对早、中期的慢性肾衰进行治疗，延缓或防止尿毒症的发生三级预防（Tertiary prevention） ：对尿毒症患者进行有效的治疗，防止其并发症的发生，提高生活质量和尽可能恢复其劳动能力 118个月后99个月后108个月后84个月后糖尿病肾病患者肾脏移植给非糖尿病病人，结果系膜基质增宽消失（Lancet 1983，2：1274）糖尿病肾病患者接受胰腺移植，10年后重复肾活检，结果系膜基质增宽减轻，肾小球毛细血管再通

15、增多，间质纤维化减少（NEJM 1998，339：69）肾脏病学导论肾小球疾病的临床表现与病理改变肾脏病临床诊断的基本流程肾脏病治疗的基本原则肾脏病学的进展与展望肾脏病学总论发病机制研究涉及免疫、炎症、分子遗传等各领域防治研究除涉及上述机制外，还涉及RASi 的肾保护作用新型免疫抑制剂的研发提高移植肾的存活率，并为难治性肾病的治疗提供新手段新的肾脏病不断被发现与证实，如IgG4相关肾病、C3肾小球肾炎血液净化新技术及设备改良，可望延长患者生存期、改善生活质量肾脏病学的进展与展望基因组学技术 FSGS的遗传背景GWAS关联分析技术 IgA肾病的易感基因分子病理技术 PLA2R抗体与特发性膜性肾病我科率先应用ACEI治疗晚期CKD慢性肾脏病已成为重大慢性疾病。防治慢性肾脏病是保障国民健康的重大需求！延缓慢性肾脏病进展的临床新策略ACEI使主要终点危险减少43ACEI使肾功能减退延缓1倍以上减少24% P = 0.006 Hou FF, et al. N Engl