【关节外科】课件骨与关节结核

1、骨与关节结核南京医科大学第一附属医院 骨科 概论与生活贫困有关 ，近年来由于耐药菌株的出现发病率有所提高。骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高。发生在脊柱的约占50%，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多。病因骨与关节结核是常见病，多继发于肺或肠结核。结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶。病理与分类单纯性骨结核:松质骨、皮质骨、干骺端单纯性滑膜结核全关节结核。全关节结核的演变病变仅局限于骨组织或滑膜组织时，关节软骨尚无损害，如能在此阶段治愈，关节多能保存。单纯性（骨或滑膜）结核进一步发展，均要破坏关节软骨，而使关节的三个组成部分（骨、滑膜、软骨）同时受累

2、，即为全关节结核。 临床表现结核中毒症状，为慢性发病过程，为低热、盗汗、消瘦、贫血等症状。也有起病急骤、高热、毒血症状者，多见于儿童混合感染局部表现症状：疼痛，活动后加重，夜啼体征：肿胀、积液、压痛寒性脓肿：咽后壁脓肿、腰大肌脓肿、椎旁脓肿窦道与瘘管截瘫病理性骨折或脱位后遗症关节腔纤维性粘连与强直孪缩畸形：屈曲孪缩、脊柱后凸儿童肢体不等长实验室检查血常规：RBCESR结核杆菌培养（+）结核菌素试验、PPD影像学检查X线：中心型骨松质：骨小梁模糊，磨砂玻璃样、死骨、空洞边缘型松质骨：骨破坏，软组织肿胀皮质骨：骨膜增生，梭形肿大，骨密度减低滑膜结核：关节肿胀、骨质疏松，难以鉴别全关节结核：关节面破

3、坏，间隙变窄，关节半脱位、脱位，病理性骨折CTMRI有早期诊断价值治疗一、全身治疗1.卧床休息2.支持治疗：增加营养，输血3.抗结核药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇治愈标准（1）全身情况良好，体温正常（2）局部无明显症状：无脓肿或窦道（3）X线示脓肿消失、钙化、无死骨，骨修复融合。（4）测3次血沉均正常（5）起床活动一年，仍保持前4项二、局部治疗1.制动：石膏13月、牵引2.穿刺抽液：潜行穿刺3.局部注射：异烟肼、链霉素，1-2次/周，3月1疗程手术治疗切开排脓，一般不采用病灶清除术：此手术直接进入病灶，完全或近乎完全将病变去除干净。可达到缩短疗程，提高治愈率的目的。术前应用抗结核药物24周适应

4、症：病灶内有明显死骨或较大脓肿，不易自行吸收；有经久不愈的窦道； 单纯性骨结核髓腔内积脓，压力过高单纯滑膜结核或单纯骨结核经非手术治疗无效，有向关节内突破可能时；脊椎结核合并有脊髓压迫症状时。 禁忌症其他脏器有活动性结核或严重病变 混合性感染，体温高中毒症状明显年龄过大或过小患者无耐受手术的能力2.关节融合术 晚期全关节结核因关节严重广泛破坏已不能恢复活动功能，用手术方法清除病灶后固定于功能位，有内固定作用，病变得到治愈，关节不痛。 3.其他：截骨术纠正畸形、关节成形、截肢 脊柱结核脊椎结核约占骨关节结核总数的一半以儿童和青少年发生为最多。常合并截瘫所有脊椎均可受累，以腰椎为多见，胸椎次之，胸

5、腰段第3，颈椎较少，骶尾椎罕见。病理（一）中心型多见于儿童，一般只侵犯一个椎体。 （二）边缘型发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘，病变常迅速破坏椎间盘，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。 寒性脓肿颈椎结核脓肿可出现咽后壁脓肿，可引起吞咽或呼吸困难；流注到锁骨上窝胸椎脊椎常形成椎前和椎旁脓肿，也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展；向椎管发展可引起截瘫。胸腰段椎旁脓肿和腰大肌脓肿腰椎结核脓肿常至盆腔，形成腰大肌脓肿，可流注到腹股沟、小转子、掴窝骶椎引起骶前脓肿临床表现1.结核全身症状2.局部症状：疼痛及放散痛，休息后可减轻或暂时消失；承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。 3.体征：肌肉痉挛及运动

6、障碍儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部。腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝（拾物试验阳性），以防腰背活动疼痛。临床表现棘突或椎旁压痛，后突畸形寒性脓肿，脓肿突破发生合并感染和窦道。截瘫 影像学检查X线检查：中央型见椎体中央骨质破坏，边缘型可显示椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。 CT可清晰显示死骨、空洞、寒性脓肿MRI有早期诊断价值，脊髓病变中央型：儿童以胸椎多见，压缩畸形边缘型：成人以腰椎多见，易侵犯椎间盘治 疗（一）非手术疗法1.全身治疗：纠正贫血，增加营养，卧床休息 2.石膏固定 3.结核药应用：

7、使用2年（二）手术冶疗病灶内有较大死骨、脓肿；有经久不愈的窦道；合并截瘫的手术治疗 。 髋关节结核髋关节结核约占骨关节结核的20-30%，多发生于儿童。 病理： 早期多为单纯滑膜结核或单纯骨结核 骨质破坏死骨、空洞寒性脓肿全关节结核全身症状： 低热、疲乏、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血局部症状： 疼痛早期症状为髋部和膝部疼痛（沿闭孔神经向膝部放散），检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。小儿夜啼。体征 跛行，活动受限，股四头肌萎缩。 临床表现及诊断窦道形成晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧 畸形由于肌痉挛、疼痛、骨质破坏，髋关节病理性脱位，屈曲、内收、内旋畸形

8、和肢体变短。托马氏征（Thomas）阳性4字试验阳性Thomas征辅助检查X线检查局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏，有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。CTMRI X片（骨盆双髋对照）关节增宽，骨破坏，关节间隙变窄或伴脱位。21岁男性右髋关节结核治 疗全身支持，抗结核药物应用皮牵引或石膏固定单纯滑膜型结核，抗结核药物应用或切除滑膜病灶。单纯型骨结核，应及时手术清除结核病灶，以免病灶穿入关节形成关节结核。在早期全关节结核，应争取早期手术治疗；晚期若有疼痛畸形，融合术。膝关节结核滑膜结核多见，易转变为全膝结核。骨结核发生于股骨下端或胫骨上端滑膜结核炎性浸润和渗出侵犯骨骼全关节结核寒性脓肿窦道关节畸形当发展成全关节TB时，由于疼痛和痉挛，可发生屈曲孪缩，骨质破坏韧带松弛，可发生半脱位及膝外翻畸形，或肢体短缩畸形。临床表现全身症状：不典型局部症状：疼痛，轻度活动受限体征：肿胀、疼痛、活动受限，浮膑征阳性股四头肌萎缩，膝关节呈梭型肿胀，半屈位，晚期强直。寒性脓肿X线滑膜结核：关节肿胀，骨质疏松，膑下脂肪垫消失中心型骨结核：骨质呈磨砂玻璃样，空洞和小死骨。边