内科各项规章制度和岗位职责

1、 内科部门各项规章制度部门工作制度-3科室人员病房管理制度-4部分知情同意制度-5科室病人转运（医院）系统-6段交接系统-7科室救援工作制度-8医嘱系统-9支部事务会议有关规定-11科室病历管理系统-12医师培训体系-13护理文献记录与保管系-14科室健康管理系统-15科感染管理系统-16多重耐药菌院内感染管理系统-18重点地区医院感染预防制度-19科一次性医用耗材管理系统-21科室消毒隔离系统-23药品管理系统-25毒品和麻醉品管理制度-26仪器设备使用维护制度-27科学的设备管理体系-29医疗会诊系统-30科室三级医师查房制度-31部分死亡案例讨论系统-32科-医-患沟通系统-33医生值班

2、制度-34科护理工作制度-35疑难案例讨论系统-36科技、新项目准入制度-37输血监测系统-38科查房系统-40科学家岗位职责-41检查和治疗转移制度-46部门工作制度严格落实医务人员岗位责任制和医务人员医德条例及实施办法，健全科学医德约束机制。危重病人要随时跟进，不能责怪病人。对新入院患者，应根据各自管理情况和病情及时诊治，不得延误，并按规定书写病历及各项记录。值班医师要坚守岗位，做好交接工作，每天早晚查房；主治医师每天查房一次，住院医师上下午查房，重症患者随时查房，问题及时处理。严格执行规章制度和技术操作规程。加强理论学习，开展基本操作技能培训，不断提高理论技术水平。加强医疗安全教育，严防

3、差错事故发生。认真做好帮扶工作，不断提高青年医生技术水平。做好进修和实习教学工作。科室人员病房管理系统1、为保证科室整洁，防止院内感染，工作人员必须按规定洗手、更衣、戴工作帽。3、严格执行无菌技术操作原则和消毒隔离制度。4、严格执行洗手、手消毒的有关规定。各种检查、治疗、护理前后，应使用快速消毒液对双手进行消毒。接触患者体液时必须戴手套，在检查和护理时对患者和特殊传染病患者进行保护性隔离，手术后脱下手套后必须认真洗手。5. 保持部门安静。工作人员说话要轻，走路要轻，操作要轻，门窗开关要轻。不要在房间里大声喧哗或谈论与工作无关的事情。部分知情同意制度1、科室临床诊疗过程中，因患者病情危重、体质特

4、殊、需要监护、特殊检查、特殊治疗、费用过高和实验性临床医疗等原因，医务人员应尽到责任告知并详细填写知情同意书。2.知情同意书的内容包括：侵入性手术、特殊检查、特殊治疗项目、目的、风险和可能出现的并发症等，以及不进行本次手术、特殊检查、特殊治疗的后果。3、在紧急避险中，维护患者生命安全的原则是：(1) 有时因各种原因签字后无法进行危及患者生命的手术和操作。（二）因各种原因不能通知家属和签字人的，应征得上级医师和医院领导同意后执行。（3）为最大限度保障患者的生存权，对于C、B、A在心肺康复初期，包括电除颤等紧急风险规避，如无时间征求家属意见成员在紧急情况下，可以先挽救生命，然后通知他们。4、知情同

5、意书一经签署，必须妥善保管，不得丢失。科室病人转运（医院）系统1、患者因病或其他不可抗力因素需要转出（院）时，须说明患者病情及途中的风险，取得转（院）证后方可办理转（院）事宜。家属同意并签字。2、根据医嘱转科室，在转院前为患者做好各项护理准备工作，并通知接收科室护士。3.检查患者护理记录是否完整，记录是否完整。4、检查患者个人卫生：患者转出时面部、手、足、会阴、皮肤清洁，无压疮。5. 检查每根管道是否清洁。通常固定合理牢固，引流袋干净。注明插管、换管以及干燥和清洁伤口敷料的日期和时间。6. 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液畅通，所用药物标明。7、准备病历、各种检查片、相关药品及病人交接物品。8.

6、 向接收科护士介绍患者情况：诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。转出（院）继续治疗原发病时，医生应向家属说明。9、根据患者病情轻重，安排医生和护士（本科生原则上由主管医生和护士陪同）。11.在出院途中准备必要的抢救药品和用品。仔细观察患者病情变化，确保各种管道通畅。12、转出（院）时，科室主治医生和科室（院）主治医生在科室床边进行床边交接（接收医院护士需进行床边护理交接）中转时），到达原医院。科室结束后，科室护士与科室（院）分管护士认真交接床边班，交接班和交接班都要填写交接记录。分段换档系统1、各班医师应按时接班，听取值班医师对值班情况的介绍，接受值班医师交办的医疗工作。2、急诊、危重症、重症

7、患者，必须做到睡前交接。值班医生应向值班医生清楚说明急症、危重症患者的情况及一切需要处理的事项，双方应签署责任交接书并注明日期和时间。3、设置交接班记录簿，将重症患者和新入院患者与值班人员书面交接至床边。其他需要观察和关注病情变化的患者也需要书面交接，明确责任。值班人员离岗前，还必须将班次交由相关医师处理。4. 每日晨会时，护士可根据特护记录，详细准确地讲解每位患者的24小时生命体征，包括24小时出入量、生命体征、每根引流管的情况，以及痰液变化。值班医生应向病房医务人员报告重点患者情况，并将危重患者情况及待解决问题告知主治医生。5、急诊危重病人入院，病房危重病人转入时，应由医护人员护送至病房，

8、交至床边。科救援工作制度1、科室必须配备功能齐全、性能优良的救援设备，做到规定品种、规定数量、定位摆放、规定人员、定期检查维护、及时消毒、及时维护、保持待命状态。2、救援车辆物品定量定位放置，每天统计登记。质量控制人员每周检查和计算，以确保账目一致。3、科室人员精通救援过程、救援设备的性能和使用。4、抢救工作由科室主任、主治医生、护士长负责制定抢救方案，组织人力物力，及时组织抢救，并按有关要求上报。医院。5、参与救援人员必须分工明确，密切配合，服从命令，严格执行有关规章制度和操作规程。6、护士要密切观察病情，认真执行医嘱，严格执行检查制度。口腔医生的医嘱必须经过反复验证才能执行。所有药品包装和

9、安瓿瓶必须在抢救完成并由两人检查后丢弃。7、做好详细的救援记录，准确记录病情变化和救援过程。8、抢救药品、物品、器械、敷料等应及时清洗、消毒、补充，以备使用后重复使用。9、如需紧急抢救，患者资金暂时困难，应先行抢救，并通知我院医务科和行政值班人员协调，不得拒绝抢救由于财务问题。医嘱系统1.具有专业资格的医师有权下达医嘱。2.准确输入或写下医嘱的时间、病人、床号。写医嘱时，字迹要清楚，要签全名。意思要清楚，不能随意改动，医嘱修改要签名。3. 医嘱要求使用中文通用名和公认的药品英文代码，没有准确的中文翻译。4、如误开或取消医嘱，请用红笔在该医嘱中标出“取消”二字并签字。对于已经由护士执行的医嘱，禁

10、止使用“取消”，只能下达停止医嘱。5、医生下达医嘱后，应及时通知患者的主管护士，以免遗漏和延误执行。6.医生不得下达口腔医嘱（抢救除外）。抢救过程中医生下达的口腔医嘱必须经过护士反复确认后方可执行，抢救完成半小时后可补充口腔医嘱。7、电子入境医嘱系统应能有效识别入境人员的身份和权限。8.设置不同级别医生的医生权限。在危重病或急救过程中实行口腔医嘱制度在临床工作中，口腔医嘱一般不予执行，特殊情况必须执行时，应遵循以下制度。一、口腔医嘱标准：（1）医生做无菌手术，不能写医嘱，病人需要紧急救治。（2）危重病人抢救过程中来不及写医嘱时。2、口腔医嘱：现场口腔医嘱。三、相关措施：（一）严格执行口腔医嘱的

11、管理和标准，原则上把口腔医嘱的应用做到最少，做到能执行的最好。（2）医生是口头医嘱的关键：必须遵循医嘱的书写原则。医生在开具口腔医嘱时，必须写明药品（包括品牌名称）、年龄、床号、剂量等。小心避免使用诸如片剂、瓶子等体积来指示所用药物的剂量。特别要注明用量，如g、，重复两次。（3）医生离开现场前，医生应及时在医嘱单或医嘱簿上填写口腔医嘱，并在离开前签署并执行护士确认。完成已完成的口腔医嘱补充和复制医嘱工作。4、护士应该是医嘱的直接执行者：要做好最后一道防线。（一）严格执行“三查七对”制度。(2) 清楚地重复医嘱，并确保得到医生的确认。（3）现场的两个人应该听到同一个口腔医生的命令。(4) 最好能

12、直接记录现场作为口腔医嘱的证据。（5）及时检查批准的口腔医嘱。(6)执行护士书写口腔医嘱时，字迹要清晰，药名和剂量要准确。(7) 执行口腔医嘱注射液时不要丢弃药液瓶和安瓿，因为它是检查口腔医嘱时使用的。（八）认真落实口腔医嘱制度，确保所有口腔医嘱及时签订。（九）建立双方体检制度，确保口腔医嘱正确执行和患者安全。分会有关规定一、为加强学科建设，促进科室医疗质量和服务质量及时有效持续提高，现就我科科务会议制定如下规定。2、科务会议内容：沟通科室和职能科室各项指导工作，安排科室行政、医疗、教学、科研相关工作，安排质量和服务相关的持续改进措施等。3、科学事务会议时间：定于每周三下午或根据实际工作安排召

13、开。4、主持科务会议：科务会议由科主任主持。5、科务会议纪要：综合部科长应事先制定科务会议，并记入科务会议纪要专案簿。6、遇有紧急重要事项，各组长及其他人员需及时与缺席科室例会人员沟通，同时利用网络信息平台发布重要信息。会议内容及时。科室病历管理系统1.严格执行医院病历书写规则。2. 病历的质量由科长控制。3、通常由具体病案科室的质量负责人负责管理。4.科室病历由质量控制负责人建立。5、每月学习一次病历书写规则（包括上个月病历书写的错误和不足）。6. 手术病历由科室主任和品管人员随时核对。7、存档病历必须在出院后2日内完成，并交质检员检查。医师培训体系1.完善医师培训管理制度，落实科主任和教师

14、责任制。2、科室医师培养目标明确，培养计划和实施细则详细，实施率80%以上。3.认真落实卫生部门和医院对各级医师的继续教育工作，按规定完成继续教育积分。4、住院医师按计划完成规范化培训。5、年度培训计划必须包括理论培训和技能培训。6、必须参加医院组织的法律、法规和职业道德教育。7.鼓励科室医师参与在职硕士、博士教育。护理部文件记录与保管系统1.按照病例（病例）病历管理规范和医疗质量评价标准及相关医疗证明文件管理医疗文件。2、护士长负责病房内的医疗和护理文件的管理，办公室护士负责具体安排和保管，各班医务人员必须遵守管理要求。3.住院患者病历和护理记录中的各种表格应按规定顺序排列整齐，记录应及时、

15、真实、完整，不得随意涂改、伪造、遗失，退回使用后的原始位置。4. 患者不得擅自阅读或带出病历。仅在外出就诊或转诊时才允许携带病历摘要。需要复印病历的，应当按照医疗事故处理条例的有关规定执行。5、护士长和品管人员每周检查各项文件的安排和管理情况，及时解决问题，并按相关标准对护理文件进行归档前的审核。6、科室主任和质检人员每周对医疗文件质量进行检查，对有黄牌警告的医疗文件按相关标准进行备案前审核。7、患者出院或死亡后，核对护理及病历，确认其完整性，并及时移交病历室统一保存。健康管理系统系1、每班工作人员每天下班前认真清洁桌面一次，下班前整理好物品。2.上班时穿工作服和工作卡，保持所有工作物品整洁，

16、不要随地丢弃。3、工作人员应将各种清洁物品和脏物品分开存放。4. 所有冰箱内不得存放食物等个人物品。5. 每周五打扫一般工作区。6、定期接受全院健康检查。感染管理系统科1、病房布局合理，每个区域均配备速干手消毒设施。2.科室人员应接受医院感染管理专业培训。工作时，应穿戴专用工作服、工作帽、口罩，勤洗手或消毒双手。外出时，您应该更换鞋子和衣服。3、严格把握入科患者的分工标准。对于特殊感染或高度耐药菌感染的患者，必须采取严格的消毒隔离措施。4、科室工作人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确执行隔离技术，认真洗手或消毒双手，每次操作前后都要洗手；在进行侵入性医疗操作之前，接触伤口、血液、体液、分泌物

17、和护理特殊传染病患者时必须佩戴手套，避免尖锐物刺伤。如遇意外刺伤，应采取紧急处理措施，并报告感染管理情况，并进行跟踪、观察和记录。5、加强对患者的感染管理和检测，特别是对各种管道、口腔、皮肤、肠道、抗生素使用情况、细菌耐药性、用药后不良反应的检测。加强对重症患者的局部护理和清洁消毒，预防和早期发现菌群失调引起的院内感染。6、动静脉注射、置尿管等操作应严格按照感染控制措施进行相关操作和护理。7、加强各类监护设备、卫生材料、病人用品的消毒灭菌管理和检测。 8.加强医院感染检测，发现医院感染病例或医院感染病例异常增加的，应及时向感染管理部门报告，并尽快查处。每月进行环境卫生检测，各项检测指标均符合部

18、门感染控制标准。9、高传染性传染病患者原则上不予收治。对确诊或疑似高传染性患者，应按隔离要求进行隔离和护理，并及时向医务科和医院感染科报告。10、患者离开房间后，应对床单进行消毒，必要时对病房及物品进行终末消毒。卫生检测按要求进行，检测合格后方可入院。多重耐药菌医院感染管理系统1.加强多重耐药菌院内感染管理，防控多重耐药菌传播。2.建立和完善多重耐药菌的靶向检测：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、ESBLS（通常是超广谱-酰胺酶细菌）、PDRAB（泛耐药鲍曼不动杆菌） )、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。3.明确耐多药细菌医院感染的诊断标准和报告程序，及时

19、诊断、报告和处理。4.严格落实手卫生消毒制度，防控多重耐药菌传播。五、按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文）要求合理选用抗生素2009 韦办一法）。6、严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。七、加强对医务人员、职工和家属的培训教育，促进医院感染防控工作。8.加强医疗废物管理，防止传染扩散。重点地区医院感染预防体系1、血管导管引起的血流感染：(1)严格执行留置血管导管的适应证，必要时才使用，并尽快拔除。（2）留置血管导管（特别是中心静脉导管和外周动脉导管）有操作指南、护理规程和相关感染控制方法，相关人员经过培训授权熟悉并严格执行。(3)管道

20、保持清洁，发现污物、残血时，可及时更换。（四）定期开展重点场所病原检查。当符合“血管导管引起的血流感染”诊断标准时，应在1小时内获得抗生素治疗，72小时内重复病原学检查。（五）有完整的操作和观察处置记录。（6）导管相关血流感染（发病率、病原体及其耐药性）的检测、分析和反馈。2.留置导尿管引起的尿路感染：（一）严格执行留置导尿管的适应证，必要时才使用，尽快拔除。（2）有留置导尿管操作规程、护理规程及相关感染控制方法，并对相关人员进行培训，使其熟悉并严格遵守。(3)插管时注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，使用连续密闭引流系统。（4）导尿管与集尿袋的界面应不易脱开，保持尿液引流通畅。

21、（5）膀胱连续冲洗不要使用抗生素，以防感染，尿液收集袋低于膀胱水平，不接触地面。(6)保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道。（七）定期对重点部位进行病原学检查。收集尿样进行培养时，应在导管远端接口处用无菌空针抽取尿液。标准时间，1小时内给予抗生素治疗，无效72小时后复查病原学检查。（八）有完整的操作、观察和处置记录。（9）留置导尿管引起的尿路感染（发病率、病原体及其耐药性）的检测、分析和反馈。一次性医用耗材的管理与使用1、科室使用的一次性医疗用品由医院采购中心统一采购，不得私自采购。2、一次性医疗用品的存放环境应保持清洁干燥，严防污染。物品应存放在阴凉、干燥、通风良好的地方，距地面20cm，距墙壁5

22、cm，并取出外包装盒。3. 一次性注射器、针头、头皮针、交流发电机、输血器、无菌手套由卫材供应中心配送。包装破损、失效、霉变的物品，不得送交使用部门，并记录配送次数。 ,4.科室收到一次性医疗用品后，应合理放置于专用柜台，妥善存放，使用前仔细检查。超过保质期包装破损或产品质量有疑问的，应停止使用，并及时与采购部联系。 ，联系医院办公室，检测仪消毒杀菌效果不得擅自退换。5、一次性医疗用品使用过程中，如出现热源反应、感染等异常情况，必须妥善保管，送有关部门检查，并做好记录。在检测结果出来之前，暂停使用这批产品，以确保安全。6、一次性医疗用品用完后，由医院统一回收、消毒、销毁，由卫生行政部门指定的机

23、构回收进行无害化处理。严禁私自处理，避免重复使用，回流市场。7、一次性医疗用品使用后的收集和暂存过程中，应防止污染周围环境，并及时清理工作场所。物品不宜露天存放，回收人员应做好自身防护。8、严格执行登记制度，发行数量、使用数量、回收数量基本一致，并签名。医院感染科定期进行抽查。9、一次性医疗用品必须有三证，采购部门要严格审核，做好质量检测。10、感染管理部对一次性医疗用品的采购、储存、配送、使用、回收、销毁等进行监督管理，确保产品质量、安全使用和处置规范。分区消毒隔离系统工作人员注意个人卫生，经常洗澡、理发、剪指甲。进入工作区，必须穿戴工作服、戴帽子和口罩，着装整齐。不得在餐厅、会议场所等公共

24、场所穿着工作服。与患者接触前后、无菌操作前、戴口罩、穿隔离衣前后、接触污染物品后、进出科室时，应认真清洁双手。可能直接接触血液和其他传染性体液的操作应戴手套，不宜用手直接拔出被污染的针头。在操作过程中预计会溅出血液和体液的地方，操作者应佩戴防护眼镜。科室采用空气层净化，需定期监测效果，根据监测效果及时更换各级滤材，确保空气质量达标。治疗室每天用多功能消毒器照射消毒一次，每次消毒1小时。细菌培养每月一次。紫外线照射强度每季度测试和记录一次。设置了感染检查员，以监测每天使用的消毒剂的浓度。各类消毒剂均应配备计量装置。各种消毒浸泡方法准确。定期监测消毒剂浓度计的消毒效果。每天用湿法清洁地板。当有液体

25、、粪便、体液污染时，应先用消毒剂处理后再擦拭。收治高危患者和感染患者时，每天用消毒剂擦拭各种物体的地板和表面。细菌物品和无菌物品应分开放置，标记清楚，灭菌物品有灭菌日期，无过期物品。治疗托盘和推车每天用消毒剂擦拭一次，运送病人的推车每周清洁和消毒一次。治疗台和家具每班用消毒剂擦拭一次，地板用消毒剂擦拭一次。每天更换氧气加湿瓶送水送氧装置、吸盘、吸氧装置。碘、乙醇瓶、无菌容器和夹持钳每周更换和消毒两次。血压计袖带和听诊器每周消毒两次，无污渍，对床单隔离患者固定使用，患者离开房间后进行终末消毒。有专用卫生工具，房间位置固定，污物桶和垃圾桶要及时倾倒，每天消毒。15、与患者接触的物品应按消毒清洗消毒

26、或灭菌的程序处理。被污染的衣服要放在指定的地方，按时清洗，不计入病房。患者进入房间后，根据病情进行卫生控制，更换患者衣物。特殊感染患者应在床边明确标示，并按规定隔离。倾倒前应对患者的呕吐物、分泌物、粪便和体液进行消毒。有传染病时应备好隔离衣和洗手液，并有隔离标志。对感染病人的排泄物和用品进行消毒，转入科室死亡后进行终末消毒。隔离患者的衣物被放入双层黄色口袋中，并标有“隔离”字样。病人转出死亡后，做最后的准备，整理床单。药品管理系统1、根据工作需要，与中央药房协商确定本部门需存放的药品种类和数量，并指定专人负责药品的存放。2、科室所有药品只能由患者按照医嘱使用，任何人不得擅自使用。3、科室储存的

27、药品应按口服、注射、外用等不同种类和剂型分类放置，并按有效期依次放置。4、不同药品应根据其性质和贮存条件分别存放。需要冷藏的药品，如生物制品，应存放在冰箱内。5、定期检查药品的保质期，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损，不得使用。6、麻醉药品和精神药品应固定种类和数量，放在专用柜台并双锁存放，轮班计数和调换，钥匙由值班护理组长随身携带。使用后，登记患者床号、药品名称、用药时间。 ，剂量，并由执行医生签字，保留安瓿并及时补充。七、特殊贵重药品应明码登记、上锁、存放，并逐班交接。八、自备药品应注明床号、编号、数量，分开存放。9、购买的药品必须经有关部门批准后方可使用。药品管理系统领取时

28、应有特殊药品注册证和特殊处方。禁止使用批次接收。按时盘点和检查药品质量。如有沉淀、变色、过期等现象，不得使用。所有安瓿瓶必须存放在原包装盒中。有毒、麻醉药品除交接簿外，还必须有使用登记簿。使用后，对安瓿进行登记并保存以备将来参考。如果有任何剩余液体，必须由第二个人核实后丢弃。配药毒、麻醉药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，严禁估计配药。使用有毒、麻醉药品时，应单独开处方，并使用药品全名，不得缩写。要负责任。如果没有瓶子或瓶标不明确，则需要对此类药物进行分析鉴定，无误后才能使用。负责保管毒药、麻醉药品的人员必须办理交接手续，方可转出。仪器设备使用维护系统1、监控设备使用维护系统(1) 使用显示

29、器时，应注意引线应平放，不可弯曲或折断，以免折断。(2) 引线与显示器连接准确，轻插轻拔。(3)换能器在使用过程中应每天校准一次，患者换位后应及时校准。换能器的位置与右心房（右腋中线第四肋间）水平相当，不能太高或太低。(4)测试时，根据不同年龄、疾病类型设置测试项目的上下周长，并调整合适的心音和报警音量。（5）在使用过程中，如遇停电，立即关机，发现问题及时报告值班主管，并通知设备部门。(6)保持显示器外壳清洁，每周擦拭灰尘，不要在仪器上堆放物品，避免受潮，避免随意移动显示器。(7) 便携式显示器应及时充电并保持良好状态。二、注射泵和输液泵的使用和维护系统(1)微型泵的安装要固定牢固，轻拿轻放，

30、注意散热。各连接管连接良好，检查无气泡、无泄漏，将注射器固定好后方可使用。(2) 有交流电源时，请勿使用电池供电。如果用于压力测量，应以2ml/h（1岁以下儿童为1ml/h）的速度注入液体，以免堵塞管道。（3）发生报警时，应及时检查处理。如不能排除故障，应及时报告后勤班护士，并通知设备部维修。(4) 使用过程中保持泵体清洁。如被液体污染，应及时用75%乙醇擦拭。(5) 使用后，将电线清理干净并盘绕，与仪器一起放回原处。科学的设备管理系统1、部门需要采购或补充更新设备，并编写专项申请报告，一般计划每年上交设备部。2、单价在1000元以上、保质期在1年以上的仪器设备，按照固定资产管理办法管理。3、

31、部门必须设置兼职或专职设备管理人员，负责设备的申请和采购、设备的存放、日常维护、使用指导、安全检查、设备台账卡的定期核对、信息反馈和报废.4、监督部门仪器设备的操作规程和维护制度，认真登记使用情况，确保性能良好，发现问题及时修复。大型贵重设备应指定专人负责。5、精制、稀缺、有缺陷的仪器必须由人员操作使用，并定期检查。未经技术培训的人员不得使用仪器。6、仪器使用前应组织学习，全面掌握新仪器的性能和使用方法。每台仪器应建立一张使用说明书并挂在仪器上。7、设备安装后立即投入使用，3个月后必须执行定额。 1万元以上的设备使用率要求大于30小时/周。8、清理监护仪导联线和血压计袖带，确保救援设备100%

32、完好。9、设备原则上不外借。特殊情况须经设备科批准，并经医院领导批准。部门会诊系统1、遇到疑难案件，一定要及时申请咨询。2、紧急会诊：被邀请人必须时刻在场。3、科室会诊：当值班医生无法解决疑难病例时，需咨询住院主任医师。4、跨科室会诊：如无法处理相关科室专科情况，值班医生征得上级医生同意后，有权通知相关科室负责医生或相关医生进行会诊该部门的。被叫到的医生必须及时赶到，不能推卸责任。如果主治医生或相关医生不能解决问题，则通知二线医生或所长咨询解决。5、医院会诊：科室遇到疑难病例，科室认为有必要就诊时，科主任会在会诊前24小时申请患者病情档案或通过当地发送给特邀专家区域网络确定会诊时间和日程。目的

33、是在征得医疗部门同意的情况下，通知受邀专家按时参加会诊。不能按时参加会诊的，应及时向医疗部门报告，并派专人参加。6、院外会诊：对于本院专家会诊无法解决的疑难病例，由科主任提出，经医疗科室同意并与其他医院专家联系确定会诊时间.7.会诊时，科室负责医生必须详细介绍病情，做好会诊前准备并做好会诊记录。报告情况时，应当明确咨询目的，记录专家咨询意见和组织实施情况。8、科室会诊时抢救患者所需药品应有绿色通道，确保随时可取。三级医师查房制度1、所有查房人员必须做好准备，衣帽整洁，佩戴胸牌，态度认真。2、查房时，查房人员按行政、技术岗位进入病房，按顺序排列在床边。3、查房期间，查房人员遵守防护性医疗制度，不

34、在床边讨论患者的诊断、治疗和预后。相关讨论应在医生办公室进行。4.坚持三级医师查房制度。科长每周进行一次普通病房查房，由主治医师、住院医师、护士长及相关人员陪同。主任医师每周查房1-2次，副主任医师每周查房2-3次，主治医师每天查房1次，住院医师每天早、中、晚查房和假期。每周至少进行一次困难案件的轮次。5、住院医师上报病历及诊疗过程，提出需要解决的问题。6. 护士长每周组织护理人员进行一次责任护理查房，主要检查护理质量，学习解决疑难问题，并结合实际教学。死亡案例讨论系统1.所有在医院死亡的患者必须讨论死亡病例。2.死亡病例的讨论应在患者死亡后1周进行。3、死亡病例讨论由科主任或副主任以上具有专

35、业技术资格的医师主持，参加人员包括全科医生。4. 讨论发言要详细记录，并设置专页。5、死亡病例讨论包括讨论时间、地点、参与者、职称、主持人、病历记者、病历摘要、各类发言者及详细演讲内容，以及主持人的总结意见，包括最终诊断、死因和经历课程，记录员签名。6、死亡讨论记录由住院医师撰写，由主治医师、科室主任审核、修改并签字。7.死亡讨论记录应纳入病历。科室医患沟通系统1.所有来院就诊的患者均享有就医权、自主权、知情同意权、权利、隐私权等基本权利。因此，医务人员有义务向患者或其家属提供必要的信息，征得患者的自愿同意，保守秘密，保护隐私。 .2、所有外伤诊断、治疗、麻醉、手术、输血等，均应事先向患者或直

36、系亲属说明并签字。3、如果手术治疗过程与术前讨论有出入，需要调整手术治疗方案，当原谈话内容不涉及时，必须及时通知患者或家属，以获得他们同意并重新签署，并记录在医学杂志上。记录在。4.重症和危重症患者应将病情、治疗救治和可能的预后情况告知家属，并在危重症告知书上签字。5、重要的检查、治疗及病情的变化应告知患者或患者家属的知情同意书。6、将医院规章制度和病房管理制度告知住院患者并签字。7、严格按照医疗文件要求的谈话记录，不得随意修改。八、严禁对未取得执业医师资格、进修资格、实习资格的从业人员面谈和面谈记录签字。9.医保患者还必须严格执行医保谈话签名制度。医生值班制度1.医生分为白班和夜班。2、白班

37、：时间：08:0018:00职责：管理自己负责的患者，负责编写转出、入院和新入院患者的资料；及时写好病程记录，并与家属交谈，说明病情，了解患者或其家属的思想动态。3、夜班：时间：18:0008:00职责：负责夜间患者的管理，转院和新入院患者的处理。在完成轮班、检查房间和治疗病人后的第二天离开。4、值勤期间，必须坚守岗位，不离开病房。5、严格观察病情，根据病情变化及时治疗。6、做好交接工作。7、患者入病房后，应认真听护送医生交班，了解患者的主要问题、病例特点及治疗情况。8. 医生间轮班，值班医生应将病房情况详细记录清空，交下一班。9、随时记录病情变化。护理工作系统系1.科室护士应符合ICU护理人

38、员的资格要求。2、每班有1名监护组长，负责监护期间的护理管理和值班人员的临时调配。下班前检查医嘱执行情况和护理计划执行情况，必要时及时向护士长汇报。3、值班护士要集中精神，坚守岗位，认真履行职责，严格执行各项规章制度。对入院患者进行24小时连续监护，密切观察病情变化，认真填写监护记录，按时完成监护治疗工作，确保护理安全。4、值班护士负责病房环境和探视人员的管理，保持环境整洁。5、值班护士应严格遵守护士长的作息时间，严格遵守工作时间，不得擅自换班或代班。6、值班人员应与病房保持有效联系，服从监护组长和护士长的工作安排。疑难案件讨论系统1.遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知相关

39、人员参与，认真讨论分析，争取早诊断，提出治疗计划。2、对进入科室治疗后未确诊或治疗有困难的患者，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。3、对诊断有争议或治疗困难的患者，可提交全院医疗科室会诊或病例讨论确定诊疗措施。4、主治医师在讨论疑难病例时，将其记录在科室疑难病案讨论记录簿中。5. 住院医师应设立疑难病例讨论记录专页，插入病历。科技、新项目准入制度一、为有效合理利用现代医疗技术，使新技术、新项目符合我院和科室实际，避免医疗资源浪费，保障医疗安全，特制定本制度。2、本制度所称新技术、新项目，是指已在国外开发但我院尚未实施的预防、诊断和治疗技术或项目。三、新技术、新项目准入制度是指各医疗卫

40、生技术部门开展新技术或引进新项目必须通过研究、论证和批准的制度。4.在开展新技术、新项目前，各部门应按照本制度规定向卫生部申报拟开展的新技术、新项目，获得准入后方可实施。5、新技术、新项目申报的主要内容有：（一）新技术、新项目的基本情况；（二）新技术、新项目临床应用的意义、范围、适应症和禁忌症；（三）申报开发或应用的新技术、新项目的分析（合法性、理论性、安全性、有效性、适用性、可行性）和效益预测；（四）新技术的技术操作规程和新项目的操作规程；（五）新技术、新项目的预见风险，以及预见风险的处置方案。6、医学部收到新技术、新项目开发申请表后，对申请表进行审核，并组织专家论证。对医疗风险较小的无创技

41、术或项目，经有关专家签字同意后，由卫生部批准。对于有创技术和高医疗风险的，必须提交医学伦理委员会评估，由主管主任批准和授权。输血监测系统输血监测（一）严格核对：两名医务人员将“输血申请表”、交叉配血报告和血袋标签上的袋内物品一一仔细核对；检查血袋是否有任何异常，例如凝块和变色。（2）受血者确认：输血前，医务人员应与受血者面对面，核对受血者信息、病床号、医院号等，询问并让受血者或家属回答相关问题确认血液接受者。并记录下来。(3)使用符合国家标准的一次性输血器。（四）严格执行输血无菌程序。2、输血过程中的监测：（一）除生理盐水外，输血前和输血期间不得向血液中添加药物。（2）严格控制一般输血速度：输

42、血前15分钟要延迟（每分钟2ml，约30滴）； 15分钟后，若受者无不良反应，可酌情调整输液速度。(3)在输血的整个过程中，应随时观察受血者的情况，尤其是在开始输血后的15分钟内。 、意识清醒、全身麻醉、使用大量镇静剂等不能表达自己感受的受血者，尤其要注意是否有输血不良反应。（四）发现可疑的输血不良反应，医务人员必须立即向主管医生和输血科（血库）报告，及时采取措施停止输血并进行治疗。3、输血后监测：（一）输血部门必须将受血者血型、交叉配血等原始记录保存10年备查。（2）如出现输血不良反应，应向输血科提交输血反应卡和有残血的血袋，由输血科进行调查。疑似输血不良反应与采血机构有关的，必须书面报告采

43、血机构，严重的输血不良反应应当向上级卫生行政部门报告。四、护士长应重视临床监护的培训和考核，认真记录临床输血过程中不良反应的表现和进展，分析原因，检查不良反应的观察和处理是否及时。5、医院输血管理委员会（组）对每例输血不良反应应及时调查，并责成有关部门迅速作出结论。发生输血责任事故，应当及时处理，并向有关领导报告。查房系统1. ICU医生坚持每日早查制度，早查应至少有以下人员参加：夜班医生、夜班护士、当日接班医生、主管主任。重症监护室。2.对于转入ICU的患者，无论病情轻重，专科医生每天早上至少要抽出时间来ICU查房；一是全面了解患者在ICU的情况，二是与ICU医生会面。与ICU医生就治疗进行

44、沟通并达成共识。查房后如果有什么建议，可以向ICU值班医生提出。 ICU医生应尊重并尽量采纳专家的意见。3、专科医生查房后，应及时将专科医生的特殊情况记录在病程记录中，并将情况告知ICU值班医生。4、早期查房后是否需要转回病房，由ICU医生与专科医生协商决定。未经ICU医生同意，不得将患者单方面转回病房。5、ICU值班医生应为入住ICU的患者每天至少记录一次病程记录，并在病情发生变化时随时记录。病程记录中还应记录特殊治疗、检查和重大治疗。6、护士长组织护理人员每周进行一次责任护理查房，主要是检查护理质量，学习解决疑难问题，结合实际教学。医生的职责科长职责1、在院长的领导下，负责本科的医疗、教学

45、、科研、预防和行政管理工作。2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、带领本科生为患者开展医疗护理工作，完成医疗任务和上级的指导工作。4、定期查房（每周1-2次），共同研究解决危重、疑难病例的诊治问题。5.组织全科医生学习和应用国外先进医疗经验，开发新技术、新疗法，进行科学研究，及时总结经验。6.督促本科生认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格预防和及时处理差错和事故。7. 确定医生轮换、值班、会诊和门诊就诊。协调本科院系与各院系的关系。组织领导本科生对业务相关科室的技术指导，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。8、参与院外会诊和门诊就诊，决定科室患者的转诊、转院，组织临

46、床病例讨论。9、领导本科生业务培训和技术考核，提出晋升、调动、奖惩建议。妥善安排进修生和实习生培养，组织和服务临床教学。副主任岗位职责1、在科主任的领导下，负责处理和参与日常医疗工作，协助科主任做好行政管理工作。2、负责部门工作计划的落实、检查、督促和总结报告。安排日常工作和轮班，合理分配医生的使用。确定科室病人的入院和转院。3、参与疑难案件的讨论和咨询。进修生和实习生轮岗培训的具体安排。安排和组织各种学术活动。4、督促部门人员遵守规章制度，严防差错和事故发生。5、部门主任不在时，由代理主任负责部门的全面工作。主任医师、副主任医师职责1.在科室主任的领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训和

47、理论提升。2、定期查房（每周2-3次），亲自参与指导急症、重症、疑难病例抢救救治和特殊疑难、死亡病例的讨论和会诊。3.了解本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基础培训。4、负责教学、进修和实习生的培训工作。5.完成医院和院外会诊和门诊就诊。6.运用国外先进经验指导临床实践，不断开发新技术，提高医疗质量。七、督促基层医师认真执行各项规章制度和医疗操作规程。8.指导全科结合临床开展科研工作。9、参与部门二线值班。主任医师职责1、在科主任的领导下，在主任、副主任医师的指导下，负责本科的医学、教学、科研和预防工作。2.每天2次查房，上午查房，制定当天的救治方案，决定请专家会诊，将患者转

48、出科室。下午与值班医生和下级医生进行查房，了解检查、救治和抢救情况，及时补充意见，同时检查记录。3.掌握患者病情的变化。当病人出现危重、死亡、医疗事故或其他重大问题时，应及时处理并报告科主任。4、参加会诊、走访，夜班、节假日工作。紧急呼叫，无论是晚上还是休息日，都必须赶到病房或立即联系病房。5、主持本组临床病例的讨论和会诊；检查和修改下级医师撰写的医疗文件；决定病人出院，审查和注销（转移）医院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作规程；经常检查群内医疗质量，防止失误和事故发生；协助护士长改进病房管理。7、组织本组医师学习应用国外先进医学科技，开展新技术、新疗法，开展科学研究，做好数据积累，及时总结经验。8