胺碘酮应用指南解读课件

1、胺碘酮应用指南解读1.指南修订必要性(1)美国胺碘酮应用指南分别在2000年 (Arh.Znter.Mde 2000:160:1741-48)和2003年制订(Am Fam physician 2003:68:2189-96)(2)中国胺碘酮应用指南在2004年制订 (中华心血管2004:32:1065-71)(3)尤其2006年公布了AF治疗和室律失常治疗二个指南， 明确了胺碘酮应用指征(4)另外STEMI和NSTEMI和HF指南中都有胺碘酮应用推荐级别 因此有必要对指南作一次修订(5)2007年美国更新了A Protical for clinicians who treat patient

2、s with amiodarone: 2007(Heart Rhythm 2007:4 1250-1259)我国胺碘酮指南更新的指导思想保留正确而有循证医学证据的内容反映当今有关的心律失常治疗的理念更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位增加实用性我国胺碘酮指南更新的修改思路“更新”而非重新制定整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料加入我国有代表性的文献资料参考国内外2004年后有关心律失常领域新的指南修改一些不正确之处胺碘酮指南大纲前言胺碘酮的药理作用胺碘酮在心房颤动、心房扑动（房扑）中的应用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用 胺

3、碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的应用胺碘酮在围手术期的应用胺碘酮使用方法与剂量的建议 随访 不良反应 结语 参考文献 2.胺碘酮应用历史(1)60年代作为抗心绞痛药物(2)70年代发现它有抗心律失常作用(3)我国在80年初已有胺碘酮的片剂和注射剂应用(4)85年美国FDA批准用于危及生命的心律失常，AF也是共识 的适应症(5)现在胺碘酮已占心律失常药处方率33-70%3.胺碘酮电生理作用(1)属类AAD，与其他类药物不同 阻滞INa、ICa-L 阻滞多种钾通道，包括Ikr、Iks、Ito、Ikur等 阻滞、受体(2)对正常心肌与肥大心肌电生理作用有区

4、别(3)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别4.正常与肥大(病态)心肌电生理作用差别A. 急性电生理作用(静脉) 正常心肌 肥大心肌 阻滞INa小 + 阻滞INa大 + 阻滞ICa-L大 + 阻滞ICa-L小+ 阻滞Ikr、Iks + 阻滞Ikr、Iks+ Ito(+) Ito(+)B慢性电生理作用(口服) 正常心肌 肥大心肌 阻滞INa、ICa-L + 阻滞INa、ICa-L+ 阻滞Ik(+) 阻滞Ik(+) 阻滞IksIkr 阻滞IksIkr6.胺碘酮不诱发TdP原因(1)拮抗交感活性，阻滞、受体(2)阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨壁复极离散缩小(3)阻滞INa、ICa-L，抑制EAD

5、、DAD，不产生触发活性7.胺碘酮诱发TdP的附加因素(1)低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大(2)与其他药物(Ikr阻滞剂)或其他延长QT药物联用(3)应用前已有QT间期延长(4)严重心动过缓(AF转复后)8.胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞的原因(1)QT延长，补偿2相钙内流(2)对病态心肌阻滞ICa-L作用小(3)口服主要起类作用 不影响室内传导，不显负性肌力9.药代动力学特点(1)口服生物利用度50左右(22-86%)(2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量(3)经肝P450系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)， 因此与多种药物相互作用(4)代谢产物

6、去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢(5)心肌浓度高出血浓度10-50倍(6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量(7)基本不经肾脏排除(口服 阻滞1受体 阻滞ICa-L和If(2)减慢AVN传导 静脉口服 阻滞1和ICa-L 急性AF，心脏术后AF特别有效(3)延长心房、心室肌ERP 抗AF、VF(抗颤药物)(4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用(5)对旁道(AP)可延长ERP，但也延长AVN传导时间 WPW+AF或AP前传AVRT，胺碘酮应用不是首选11.AF治疗中应用(1)转复AF 转复率优于安慰剂，但并不优于其他AAD AF治疗指南为a级推荐，A级证据 转复新发

7、AF，希望48h内转复者 静注5-7mg/kg/30-60min后静滴1mg/min/6h， 6-12h不转复者电复律，复律后0.5mg/min/18h 初发AF者不用胺碘酮维持 阵发AF，持续AF者应用胺碘酮口服负荷后维持 超过48h AF ACC/AHA/ESC推荐胺碘酮用于AF MI后不适合用sotalol、Dofetilide CHF和LVD不适合用Dofetilide LVH 耐AAD的AF用法和剂量 抗凝条件下 口服 600-800mg/d 7天 400-600mg/d 7 天 200mg/d维持 不转复者电复律 (2)胺碘酮用于室率控制指征 慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(b、

8、C) HF合并快速AF，推荐静注胺碘酮、B(与地高辛等效) AMI合并快速AF，静注胺碘酮、C(地高辛a、C) 心脏手术后AF快速心率，静注胺碘酮、B 胺碘酮静注150mg-300mg/10min减慢HR，以后阻 滞剂或地高辛控制HR(3)WPW+AF 急诊处理以复律为原则，电复律为首选(、B) 室率控制为无奈的选择 其他方法失败或禁忌，静注胺碘酮(a、C) AF经AP传导，血流动力学稳定，静注胺碘酮(b、B) 12.慢性AF室率控制 AF 活动少 活动多 洋地黄 无心脏病 高血压、HF、甲亢 COPD BBs BBS 异搏定 异搏定 洋地黄 洋地黄 (ESC 2008年会议)13.AFL中应

9、用(1)AFL药物甚难复律，甚难控制室率(2)AFL急诊治疗电复律(50j)，远期治疗消融(3)减慢心率以阻滞AVN为主，常选BBs或non-DHP-CCB(4)胺碘酮或胺碘酮BBs也是有效的治疗14.快速室律失常治疗中应用(1)急性中止室速发作 原因不明宽QRS波心速，按VT治疗，可选胺碘酮 血流动力学稳定单形性VT 血流动力学不稳定单形性VT，耐电击，或复发 静注胺碘酮 (a、C) 不伴QT延长的复发性多形性VT，静注胺碘酮(、C) 连发早搏型单形性VT(特发性或冠心病)也推荐胺碘酮 (a、C) 不间断室速继发于AMI，应用胺碘酮( 、C)；继发 于VT消融后，应用胺碘酮(a、C)电风暴(

10、多次VT发作需电复律) 由AMI引起、或多形性VT风暴，静注阻滞剂，不控制 者加用胺碘酮 不间断型VT风暴，静注胺碘酮，不控制者加用阻滞剂心脏停搏，无脉性VT中应用，配合电复律 (2)中止VT/VF胺碘酮用法用量 无脉性VT/VF，电击2-3次不转复，加用胺碘酮300mg (5mg/kg)5%葡萄糖稀释后快速静注，不间断心脏按压， 再次电击，相隔10-15min 可追加150mg，复苏后 1mg/min 6h，再0.5mg/min 18h，必要时其间追加， 总量2.0克左右/24h。 中止持续性VT 胺碘酮150mg+5%葡萄糖稀释10min静注，相隔10-15min 追加150mg，34剂不

11、中止者，电复律，复律后1mg/min 6h，0.5mg/min 18h15. VT/VF、SCD远期防治中应用(1)SCD一级预防(在最佳药物治疗基础上) MI+LVD LVEF30-40% NYHA -级，不能 或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C DCM(非缺血性) LVEF30-35% NYHA -级， 不能或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚30mm， 家族猝死史等)，胺碘酮应用 b、C CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF90%(2)视神经病变/神经炎 1%-2%(3)皮肤兰-灰着色 4-9%(4)日光过敏 25-75(5)甲减 6

12、(6)甲亢 0.9-2(7)肺毒性 1-17(8)外周神经病变 0.3(9)肝酶上升 15-30(10)肝炎、肝硬化 20mg/d ，增加肌病发生率万艾可 增加Sildenafil血浓度环胞素 增加环胞素血浓度AAD 叠加作用，增加奎尼丁、丙吡胺、心律平 多非利特血浓度抗抑郁药 增加促心律失常危险Quinolones 叠加作用，增加促心律失常危险 (ESC 2008 会议)20. 胺碘酮总结(1)胺碘酮定位于心脏结构异常、心衰者，房性、室性心律 失常，尚无替代药物(2)胺碘酮心外副作用多，应用中定期随访，还要注意与 其他药物相互作用 (ESC 2008 会议)Dronedarone应用ATHE

13、NA试验(2008 ESC会议公布)1.试验出发点 Dronedarone治疗能延长首次CV住院时间，降低中高危AF患者死亡率2.前瞻性多中心随机dronedarone与安慰剂比较，随访1年3.试验设计 (1)入选对象为阵发性、持续性AF患者 (2)年龄75岁伴或不伴其他危险因素 (3)年龄70岁至少伴一个危险因素 (高血压、糖尿病、有过卒中或TIA LA 50mm，LVEF0.40) (4)随机分二组 治疗组 dronedrone400mg Bid 安慰剂组 (5)至少随访12个月4.随机 安慰剂2327例 完成研究2325例 入选4628例 dronedarone2301例 完成2301例

14、5.临床特征 安慰剂 Drodarone 全体年龄(岁 XSD) 729.0 728.9 729.0 女性 1038(45%) 1131(49%) 2169(47%)AF/AFL 586(25%) 569(25%) 1155(25%)器质性心脏病 1402(61%) 1130(58%) 2732(60%)高血压 1996(86%) 1999(87%) 3995(86%)冠心病 737(32%) 668(29%) 1405(30%)瓣膜病 380(16%) 379(17%) 759(16%)非缺血性心脏病 131(6%) 123(5%) 254(6%)CHF(/级) 515(22%) 464(2

15、0%) 979(21%)LVEF 0.45 285/2281(13%) 255/2263(11%) 540/4544(12%) 0.35 87/2281(4%) 92/2263(4%) 179/4544(4%)LoneAF 139(6%) 140(6%) 279(6%) 9.死亡病例结果 安慰剂 Dronedarone 危险比值 P值总死亡率 139例 116 0.84(0.66-1.08) 0.18 非心脏病死亡 49 53 1.10(0.74-1.62) 0.65 心血管死亡 90 63 0.71(0.51-0.98) 0.03 非心律失常死亡 18 17 0.95(0.49-1.85) 0.89 心律失常死亡 48 26 0.55(0.34-0.85) 0.01 非心脏血管死亡 24 20 0.84(0.47-1.52) 0.57 非死亡病例结果 安慰剂 Drondarone 危险比值 P值一级结果 917 734 0.34(0.69-0.84) 0.001因CV原因首次住院 859 675 0.75(0.67-0.82) 0.001AF 510 335 0.63(0.55-0.72) 0.001CHF 132 112 0.86(0.