社区医疗之模式

1、社區醫療之模式1健康層面觀念健康生物因素環境生活方式健康照顧系統遺傳因素器官系統複雜的運作成熟及老化物理環境社會環境心理環境飲食、成癮性嗜好運動、休閒安全防護預防性照顧治癒性照顧復健性照顧2三段五級預防初段：防範發病於未然促進健康特殊防護二段：早期診斷、早期治療健康篩檢三段：限制殘障與早亡醫療復健34何謂社區(community)社區是由一群共同生活的人所組成之社會單位，擁有共同之環境、資源、價值觀及行為規範，而非單單以地域來劃分的。5社區醫學之沿革20世紀前公共衛生20世紀初社區衛生20世紀中葉社區醫學與家庭醫學20世紀末葉社區導向的基層醫療家庭醫學6我國社區衛生醫學之歷史789社區醫學之步

2、驟社區評估(診斷)社區衛生計畫擬定社區衛生計畫執行社區衛生計畫之評估10社區醫學工作之步驟戰略階層：問題分析：界定問題，研判重要性與嚴重性決策分析：目標，可行性，負面影響戰術階層：對策分析：訂立計畫，分工，資源分配，管制戰鬥階層：執行與評估：效率、準確、效果11臨床診斷與社區診斷之比較1213社區動員社區檯面上及潛在領袖社區文化與運作模式組織團隊，含志工及與現有組織結盟鮮明的口號與誘因14社區資源之運用機構性資源：考慮其可近性經濟資源：考慮經濟力及分佈人力資源：考慮團隊之形成*運用重點在於建立網路，協調合作，開發與提昇15 社區醫學工作之評估結構人力評估：人力，設備，組織，管理過程評估：效率，

3、進度，準確度，互動，紀錄結果評估：效果，效益，滿意度161718社區醫療之模式全民參與式社區醫療：大陸：愛國衛生運動，台灣: 社區健康營造：全民抗SARS醫院為基礎的社區醫療（城堡式）美國：Mayo Clinic，台灣：壢新醫院，埔基醫院社區為導向的基層醫療（碉堡式）以色列：屯墾區社區衛生中心台灣：群體醫療執業中心, 社區醫療-公衛群19社區醫療之作業模式轟炸法：嘉年華會，媒體放送隨機法：守株待兔，由醫療而保健世代法：全民建檔，長期追蹤與診治延伸法：點線至面，個人、家庭、社區兼顧20南屯區社區健康營造活動照片21以醫院為基礎之社區醫療方式：設立門診站承包診所醫療院所支援診所醫療院所巡迴醫療（機

4、動式）主導社區健康營造（志工式）出院準備居家照護問題：醫院專科醫師服務負荷大醫院病床無法支應社區大、小需求長期的承諾與責任總額預算22以醫院為基礎之社區醫學模式(一)社區資源社區志工團體戶政系統社區志工團體疾病管理、 個案管理衛生統計家庭醫師聯盟疫情通報管理社區醫師聯盟23衛生統計提醒系統資訊管理出院準備疾病管理個案管理社區活動(營造)社區調查居家護理疫情/預防注射以醫院為基礎之社區醫學模式(二) 管理中心志工部社區家庭醫師聯盟社區志工團體資訊部護理部感控委員會/小兒部家醫暨社區醫學部社區家庭醫師聯盟社區志工團體戶政連線24中山醫學大學附設醫院家醫科資訊系統架構圖個人檔案：基本資料門診資料預防

5、保健提醒系統社區檔案： 居家照顧護理之家/安養院 出院準備/追蹤 急診 健檢：邀請/追蹤/衛教 本院資訊系統專家系統：線上EBM, Harrison檢索, 疫情報導, Hint Clinical Guidelines (針扎、癌症篩檢、梅毒治療、過敏疾病檢查) 線上e-mail；BBS專家對談 遠距視訊教學/會議 家庭檔案：家庭評估家人健康25以醫院為基礎之社區醫療照顧 糖尿病照護為例26背 景高盛行率：台灣45歲以上人口盛行率為11%高花費：佔健保醫療費用11.5 %低遵囑：只有25-50 %患者遵從醫囑，只有20 %患者血糖控制良好高管理回收效益：只要將控制最差的病人數減少1/3，就可節省

6、總支出之20 %27照顧層面醫療照顧：醫師、護士、衛教師自我照顧：病患、家人、管理師、志工共同照護：照護網、社區衛生所、診所及病友會28行 銷內部：來院病人、體檢客戶外部：社區篩檢、社區活動、網站/電子信箱、轉介等29搜 尋內部：從診斷檔、檢驗檔、處方檔中搜尋外部：從健保資料(IC卡)、照顧網建檔中搜尋30方 法個人衛教/行為改變家人參與、社區共濟醫療建檔追蹤與管理31管 理內容：預約失約情形、血糖控制、住(急)院情形方法：電話追蹤、訪視、檢查報表、就醫紀錄、資訊管理32COPC之歷史1950年代由Kark SL所創，並在以色列實行。1970年代基層醫療與家庭醫學在美國蓬勃發展。1982在美國

7、醫學研究所(IOM)舉行COPC研討會，深受各界重視。1984年統計，美國共有147個基層醫療單位有COPC計畫。33COPC之內涵一個基層醫療單位：如診所、衛生所等。以主觀或客觀的方法發掘社區健康問題。結合及協調社區之意見來擬定解決方案。動用社區之醫療及社會資源。追蹤及評估健康計畫之成效。34COPC之步驟定向：瞭解社區一般狀況。執業：由門診醫療發掘及解決部份問題。延伸：經由社區訪視及調查，瞭解全盤狀況。計畫：計畫、執行、及評估解決方案。35COPC範例定義社區及民眾：彰化縣大城鄉及鄉民一個主要的基層醫療單位：大城鄉衛生所/群體醫療執業中心以流行病學評估社區健康醫學狀態及問題： 生命統計資料

8、：主要死因為CVA, Malignancy(Men: Hepatoma, Women: Cervical Cancer), and Accidents 社區調查：40歲以上成人高血壓盛行率為22%，規則服藥者為僅佔1/5，另20歲以上人口B肝盛行率20%， C肝盛行率8%，而30歲以上婦女之年度抹片率僅6%。3637分析問題，提出解決優先序位及方案： A. 問題：腦血管意外高血壓控制 肝癌肝炎防治計畫 子宮頸癌子宮頸抹片檢查 B. 方案：經由群體醫療中心、地段供為護士 及動員社區組織擴大高血壓之疾病 和個案管理方案，全面推廣30歲以 上婦女抹片及肝炎患者之建檔和肝 癌篩檢(含腹部超音波購置)，

9、以及 轉檢轉診工作。38資訊化作業與管理：與陽明資訊共同開發PC版管理軟體，如提醒系統、失聯或異常自動列印及統計報表等。用於疾病管理和個案管理及評估。考核評估：每三個月考核與評估進度及績效，並對地段護士、志工、鄰里長設有Rewarding辦法。39COPC之困難社區意識要高常需行政介入需健康保險體系支持要有管考、追蹤的能力需全面電腦化管理40策略(1)社區共同照護網路的建構(2)社區醫療資訊平台的建立(3)醫師培育與人力規劃的配合(4)醫院分級與重訂評鑑標準(5)健保給附配套措施以大型醫院為重點的醫療體系以社區為基礎的醫療體系41建立以社區為基礎之醫療體系醫療功能醫療體系架構衛生行政管理急重症

10、醫療 醫學研究與教學 特殊與罕見疾病醫學中心教學經費、評鑑醫師訓練、研究中央衛生署健保局疾管局地方縣市衛生局健保分局疾管分局區域醫療區域醫療(含一般和特殊醫療體系)推廣社區醫療體系執業醫師之繼續教育落實雙向轉診照會全國區域區域醫院(社區醫院甲類)雙向轉診雙向轉診社區醫院(客區醫院乙類)與衛生所家庭醫師教學經費、評鑑個案管理(家戶)資訊平台社區醫療群暨社區公衛群社區共同照護社區預防保健急慢性疾病醫療長期照顧社區健康營造42社區共同照護體系之建構社區醫院基層醫師社區民眾(1)成立社區醫療群，社區醫 開放共同照護門診(2)推動本土化家庭醫師制度(3)建立社區醫療資訊系統(4)試辦在地化轉診制度(5)社區健康營造組織社區醫療群建立社區醫療資訊系統推動家庭醫師制度43社區共同照護組織社區醫院衛生局、所基層(家庭)醫師團隊社區醫學群/社區公衛群全人照護醫療服務教學研究疾病防治/健康提昇社區健康營造社區健康資訊建檔防疫、特殊醫療業務各類照護網運作/管理44台灣本土化家庭醫師制度以組成社區醫療公衛群提供基層醫療全方位服務為必要條件。提昇基層醫師能力 - 透過繼續教育認證成