阴道镜联合液基细胞学、HPV检测

1、子宫颈病变及其筛查方法2021/4/261宫颈各部示意图2021/4/262病原体 主要常见葡萄球菌链球菌大肠埃希菌厌氧菌淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒2021/4/263病理(1)宫颈糜烂 宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区糜烂面被单层柱状上皮覆盖间质透出呈红色柱状上皮异位（columnar ectopy）柱状上皮外翻（columnar eversion)2021/4/2642021/4/265 宫颈糜烂分3型 宫颈糜烂分3度 度 度 度单纯型颗粒型乳突型2021/4/266病理 (2)宫颈息肉(cervical polyp)中心:结缔组织伴充血水肿炎细胞浸润表面:覆盖单层高柱状上皮外观光镜

2、2021/4/267病理(3)宫颈粘膜炎(endocervicitis) 病变局限于颈管粘膜及粘膜下组织,宫颈阴道部光滑,外口流脓性分泌物,颈管粘膜增生外突,宫颈口充血发红,宫颈肥大。2021/4/268(4)宫颈腺囊肿 (Naboth cyst) 糜烂愈合时,新生鳞状上皮覆盖腺管口或深入腺管腺管口阻塞 腺管周围结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管腺管变窄甚至阻塞 分泌物引流受阻形成囊肿2021/4/269病理(5)宫颈肥大(cervical hypertrophy) 宫颈充血、水肿，腺体和间质增生，或腺体深部粘液潴留形成囊肿 宫颈肥大，硬度，但表面多光滑，有时见到宫颈腺囊肿突起。2021/4/26

3、109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:37:33 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/1

4、8/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18治疗 1、宫颈糜烂 物理治疗 原理：糜烂面单层柱状上皮坏死脱落，由新生的复层鳞状上皮覆盖。 创面愈合需34周，病变较深者需68周。 注意事项：治疗

5、前常规刮片、急性炎症时禁忌、时间、治疗后排液、出血、创面愈合前禁忌、治疗后颈管狭窄、不孕、感染2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:37:33 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213

6、、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18 宫颈锥形切除术环行电切术(LEE

7、P)手术治疗药物治疗:局部使用腐蚀剂、中药2021/4/26142、宫颈息肉的治疗治疗息肉摘除术2021/4/2615治疗3、宫颈管粘膜炎 依培养和药敏结果行全身治疗4、宫颈腺囊肿 囊肿大、合并感染微波、激光2021/4/2616cancer在妇科恶性肿瘤中，宫颈癌死亡率居第二位；发展中国家由于缺乏合适的筛查方法，宫颈癌发病率位于第一位2021/4/2617我国发病率居世界第二位宫颈细胞学检查可降低发病率和死亡率近年来性传播疾病使其增加2021/4/2618因此，宫颈癌前病变的早期筛查和合理干预成为防治宫颈癌的重要环节目前常见的宫颈癌前病变的筛查方法主要为宫颈刮片、宫颈液基细胞学检查、阴道镜检

8、查，HPV检测等2021/4/2619宫颈癌生物学病因研究的进程1974年，Zur Hausen提出HPV与宫颈癌发病可能有关的假设1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒1989年Keerti Shah证实宫颈癌与HPV感染有直接关系1995年国际癌症研究所（IARC）认为 HPV感染是宫颈癌的主要病因Harald zur Hausen2008年诺贝尔生理学/医学奖获得者之一2021/4/2620人乳头瘤病毒（HPV）HPV病毒电镜图双链DNA无包膜病毒环状DNA，约8Kb病毒颗粒直径为5055nm依靠宿主细胞进行复制、转录和翻译宿主和组织特异性 2021/4/2

9、621HPV感染途径及临床过程 HPV感染途径 主要为性传播和皮肤接触传播 HPV感染部位 复层鳞状上皮：宫颈、外生殖器、肛周、喉、食道 HPV感染的临床过程 潜伏感染亚临床感染临床感染HPV相关肿瘤期2021/4/2622HPV感染与宫颈病变的自然进程正常女性HPV暴露主要是性传播感染几率：415HPV感染一过性，80平均8个月平均624个月CIN ICIN II/III无细胞学改变/HPV消除子宫颈浸润癌机体免疫机制510年辅助致癌因素潜伏感染期 亚临床感染期 临床症状期 HPV相关肿瘤期2021/4/2623HPV 感染是宫颈癌的必要条件HPV 阴性者几乎不会发生宫颈癌（IARC Con

10、sensus Statements April 2004）HPV 感染宫颈癌持续HPV+/HPV- 的相对危险比（OR）高达250归因危险百分比（ARP）超过95%阴性预测值（NPV）99%?HPV 与宫颈癌2021/4/26242021/4/26252021/4/2626传统的宫颈刮片检查是宫颈癌筛查的主要检测方法宫颈刮片检查对宫颈癌的防治起着非常重要的作用，但敏感性不高，存在一定的假阴性率最近液基细胞学技术、广泛应用于宫颈癌筛查中它获得了美国FDA认证，并被美国病理学会推荐代替传统的宫颈涂片2021/4/2627宫颈细胞学检查宫颈刮片宫颈液基细胞学检查2021/4/2628相关知识：巴氏涂

11、片传统的宫颈癌筛查方法:巴氏涂片1943年提出并用于筛查宫颈病变,被世界各国沿用近50年,使宫颈癌的发病率和死亡率明显下降,为宫颈疾病作出了重要贡献巴氏分级 级：正常 级：炎症 级：可疑癌 级：高度可疑癌 级：癌。2021/4/2629巴氏涂片局限性：细胞易丢失；涂片质量不够好；假阳性报告率高。即使巴氏细胞学阴性的病例仍有宫颈癌的隐患该技术现已在许多发达国家停止使用 2021/4/2630相关知识：液基细胞学检查（TCT）TCT是用颈管刷收集宫颈外口及宫颈管的脱落细胞，洗入装有保存液的小瓶中，制成均匀的薄层涂片计算机断层扫描作为细胞学的质控工具2021/4/26312021/4/2632相关知

12、识：TBS阅片系统TBS诊断报告主要包括： （1）评价涂片质量，包括细胞量与鳞、柱两种上皮细胞的分布 （2）描述有关发现，做出诊断 （3）描述对诊断能提供依据的细胞成分和形态特征。 2021/4/2633满意涂片 有明确的标记有相关的临床资料有足够量的保存好的、可以明确辨认的鳞状上皮细胞 常规涂片要求至少有8000 -12 000个 液基涂片至少有5 000个保存好2021/4/2634 细胞学诊断-TBS(2001)报告系统诊断术语标准化，不再采用巴氏分级系统。引用术语：非典型鳞状细胞（ASC）、鳞状上皮内病变（SIL）和非典型腺细胞（AGC）。微生物判断提出适当的建议，以利对病变进一步评价

13、。2021/4/2635目的是进一步促进宫颈阴道细胞病理学诊断报告系统的统一，达到细胞病理与临床有效的交流2021/4/26362.上皮细胞异常鳞状上皮细胞异常 非典型鳞状上皮细胞（ASC）： ASC-US、ASC-H 鳞状上皮内病变（SIL）： lSIL、HSIL 鳞状细胞癌2021/4/2637ASC定义：上皮细胞异常提示鳞状上皮内病变，但在数量或质量上不足以确定诊断。ASC-US：核增大，核浆比例轻度增加，染色质轻微增多、分布不规则或核的形状不规则，有致密桔红色胞浆的角化不良细胞常见。ASCH：细胞大小与不成熟化生细胞相似，核浆比例接近HSIL；但核不正常，如染色质增多、不规则和核形状局

14、部不规则不如HSIL明显。2021/4/2638ASC-US2021/4/2639ASC-H2021/4/2640鳞状上皮内低度病变（LSIL）判读依据细胞单个散在或成片排列，胞界清核不正常一般限于中表层鳞状细胞核增大至少是正常中层细胞核的3倍，大小和形状明显不同，可有双核或多核核浆比例升高染色质增多核膜或清晰可见，有轻微不规则或因染色质结构模糊而不明显对挖空细胞，核必须符合上述改变，有核周空腔而无核改变者不符合诊断2021/4/2641LSIL2021/4/2642鳞状上皮内高度病变（HSIL）判读依据细胞单个散在或成片或合体状核排列，也可以在有角化胞浆的细胞。核增大程度与LSIL相同或较小

15、，胞浆面积下降，核浆比例升高。染色质明显增多，染色质颗粒或粗或细，均匀分布。核膜不规则，一般无核仁。包括中、重度非典型增生和原位癌或CIN 2和CIN 32021/4/2643HSIL2021/4/26442021/4/2645重复细胞学涂片存在一定问题细胞异常与许多因素有关，上皮对炎症和修复的反应与不典型上皮内病变细胞的改变，可能会有相似的细胞学特征涂片中异常细胞稀少，取材未能取到最严重的病变部位细胞学诊断ASCUS，存在一定比例的假阴性等待过程中，患者精神和心理压力及随访条件也是需考虑的重要因素。2021/4/2646美国阴道镜与宫颈病理协会建议(ASCCP)：高危型HPV阳性的ASC患者

16、应立即行阴道镜检查2021/4/2647阴道镜检查及阴道镜指导下的活检在各种诊断宫颈上皮内病变的方法中准确性和安全性最高，称为“金标准”细胞学出现ASCUS是阴道镜检查指征的最小出发点2021/4/2648电子阴道镜的应用使宫颈癌前病变的检出率升高，大大降低了宫颈癌的发生率2021/4/2649阴道镜检查的适应症宫颈筛查结果异常者均须经阴道镜检查，以确诊有无宫颈癌及癌前期病变。2021/4/26502021/4/2651阴道镜检查的局限性阴道镜检查结果的准确性与检查者的经验有关，也与阴道镜仪器设备的精良有关。阴道镜检查的局限性是评估者的主观性和不能准确评估宫颈管内的病变。2021/4/2652

17、液基细胞学检查、HPV检测、阴道镜在宫颈癌筛查的临床运用中各有所长，三者联合应用，相互互补，可以将漏诊率几乎降到零。2021/4/2653HPV检测与细胞学的关系优势互补HPV检测阴性：可以排除现阶段患癌的可能阳性：只能说明患癌的可能，但不能确定是否已经发生病变或者病变发展到何种阶段细胞学检查细胞形态正常：能说明目前无宫颈细胞病变，但是不能确定是否有危险因子（HPV）的存在细胞形态异常：可以提示细胞形态改变的程度，但是不能确定导致其改变的病因。病理医生水平影响结果的特异性2021/4/26542021/4/2655 对ASCUS的分流（1）ASCUS 分流处理方法：HPV检测：最优方法阴道镜检

18、查：重复细胞学检查：6个月，12个月2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORG2021/4/2656 绝经后妇女LSIL的分流（2）2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORG“reflex” HPV 检测 6和12个月时细胞学 阴道镜 HPV 阴性或阴

19、道镜未发现CIN 12个月时细胞学是推荐的 HPV 阳性或细胞学ASC-US 阴道镜是推荐的连续2次细胞学“阴性” 常规细胞学筛查是推荐的 分流方法：处理：2021/4/2657宫颈细胞学检查是最简单的宫颈疾病辅助检查方法。阴道镜检查 可了解病变区情况，有目的进行活检。宫颈活组织检查 是 确诊的方法。宫颈HPV检测可进一步浓缩 高风险性人群，使宫颈癌早期 筛查更具针对性2021/4/26589、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/18/2022 10:37:33 PM11、人总是珍惜为得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022*18-7月-2215、一个人炫耀什么